新生兒出血癥
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新生兒出血癥(hemorrhagic disease of newborn，HDN) 為維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少而引起的出血，發(fā)生于1周內(nèi)的新生兒叫新生兒出血癥。
目錄 |
新生兒出血癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因?yàn)?a href="/w/%E7%BB%B4%E7%94%9F%E7%B4%A0K%E7%BC%BA%E4%B9%8F" title="維生素K缺乏">維生素K缺乏。維生素K缺乏的原因有：
1.維生素K儲(chǔ)存量低 由于維生維生素K經(jīng)過胎盤的通透性差，孕母維生素K很少進(jìn)入胎兒體內(nèi)，孕母維生素K只有10%可通過胎盤達(dá)到胎兒，胎兒維生素K貯量少，故嬰兒出生時(shí)血中維生素K水平普遍較低，肝內(nèi)維生素K儲(chǔ)存量亦低。早產(chǎn)兒、小于胎齡兒等低出生體重兒血中維生素K水平更低。
2.攝入不足 母乳中維生素K的含量(15μg/L)僅為牛奶(60μg/L)的1/4，同時(shí)母乳喂養(yǎng)兒腸道菌叢產(chǎn)生維生素K也較少，初生母乳量又不足等等，因此，母乳喂養(yǎng)者發(fā)病率較牛奶喂養(yǎng)者高15～20倍。母親飲食中缺乏維生素K，如綠色蔬菜、豆類、肝及蛋等，更至維生素K的缺乏。
3.合成不足 維生素K主要由正常腸道菌群合成，初生新生兒腸道菌群尚未建立，影響維生素K的合成。腸道炎癥或口服抗生素等可抑制腸道正常菌群，致使維生素K合成不足。
4.其他 患兒有肝膽疾患，先天性膽道閉鎖等，因膽汁分泌減少，可影響維生素K的吸收，加重維生素K缺乏。某些因素可促使維生素K不足的新生兒發(fā)生出血，比如母親產(chǎn)前應(yīng)用某些藥物，如抗驚藥、抗凝藥(雙香豆素)、利福平、異煙肼等，妊娠或分娩過程發(fā)生合并癥等，可加重維生素K缺乏。
(二)發(fā)病機(jī)制
維生素K缺乏之所以導(dǎo)致出血，是由于某些凝血因子的凝血生物活性直接依賴于維生素K的存在。凝血因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸殘基需要經(jīng)過羧化過程，它們的谷氨酸殘基需羧化為γ-羧基谷氨酸，具有更多的Ca2 結(jié)合位點(diǎn)，增加鈣結(jié)合位點(diǎn)，才具有凝血的生物活性。這一羧化過程需要一種依賴于維生素K的羧化酶參與，故這4種凝血因子又名維生素K依賴因子。如發(fā)生維生素K缺乏，這4種凝血因子就沒有活性，上述4種凝血因子只是無功能的蛋白質(zhì)，不能參與凝血過程，發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致出血。
新生兒出血癥的癥狀
主要特點(diǎn)是患兒突然發(fā)生出血，而其他情況都很正常，也沒有嚴(yán)重的潛在疾病，血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原均正常，血液中沒有纖維蛋白降解產(chǎn)物。注射維生素K1后，可在幾小時(shí)內(nèi)出血可很快停止。根據(jù)發(fā)病日齡及合并癥的不同，可分為3種類型。
1.早發(fā)性出血 少數(shù)患嬰于娩出過程或出生后24h內(nèi)發(fā)生出血，多與孕母用藥有關(guān)，如抗凝藥(雙香豆素)、抗癲癇藥(苯妥英鈉、苯巴比妥)及抗結(jié)核藥(利福平、異煙肼)等，這些藥物可干擾胎兒維生素K的功能。出血程度輕重不一，出血部位不同，從輕微的皮膚出血、臍殘端滲血至大量胃腸道出血及致命性顱內(nèi)、胸腔或腹腔出血等。
2.典型的新生兒出血癥 生后2～7天發(fā)病，多數(shù)于第2天或第3天發(fā)病，早產(chǎn)兒可遲至2周。多見于母乳喂養(yǎng)兒，出血程度輕重不等，—般為少量或中量出血，但有些輕度出血可為嚴(yán)重致命出血(如顱內(nèi)出血)的前驅(qū)癥狀，少數(shù)病例可發(fā)生消化道或臍端大出血導(dǎo)致休克。出血部位以胃腸道(便血和嘔血)最常見，其他有臍帶殘端、皮膚出血以受壓處最多見，受壓處呈大片瘀斑，甚至發(fā)展成血腫 、穿刺部位長時(shí)間滲血、鼻出血、肺出血、帽狀腱膜下、顱內(nèi)出血、注射部位或手術(shù)傷口的滲血，尿血、陰道出血等偶可見到。
健康新生兒生后2～5天發(fā)生自然出血現(xiàn)象，血小板和出血時(shí)間正常，可考慮本病，若凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長、凝血時(shí)間正?；蜉p度延長，但出血時(shí)間正常，則可確診。注射維生素K1或新鮮血漿等治療有效，可為輔助診斷。
新生兒出血癥的診斷
新生兒出血癥的檢查化驗(yàn)
新生兒出血癥患兒凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長(凝血酶原時(shí)間為對(duì)照的2倍以上便有診斷意義)，但出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)正常。有條件的單位可直接測(cè)定血中維生素K水平。
為鑒別嘔吐物中的血是吞入母血抑或胃腸道出血，可作Apt試驗(yàn)：取吐出物1份加水5份，攪勻后靜置或離心(2000轉(zhuǎn)/min)10min，取上清液5份加1%氫氧化鈉(0.25N)1份，混勻后靜置2min，上清液仍為粉紅色，說明血中含較多胎兒血紅蛋白(HbF)，出血來自新生兒;如上清液轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S色，則是吞入的母血。因?yàn)樾律鷥?a href="/w/Hb" title="Hb" class="mw-redirect">Hb的80%～90%為HbF，成人的Hb97%為成人血紅蛋白(HbA)，HbF具有抗堿作用。
必要時(shí)應(yīng)作B超、CT及MRI檢查。如疑有顱內(nèi)出血者，進(jìn)行B超、CT或MRI檢查有助于診斷，不僅可以了解出血情況、確定出血部位、范圍，還可隨訪療效，進(jìn)行預(yù)后判斷。
新生兒出血癥的鑒別診斷
應(yīng)與新生兒生后1周內(nèi)其他原因所致的出血相鑒別。
1.胃腸道出血 應(yīng)與咽下綜合征、應(yīng)激性潰瘍、消化道畸形和感染引起的消化道出血鑒別，這些患兒無凝血障礙。咽下綜合征是新生兒出生時(shí)咽下母親產(chǎn)道的血液或帶血的羊水等，于生后不久即發(fā)生嘔吐，嘔吐物呈棕色，也可有血便，但血量均微，洗胃后可止吐。另外，堿變性試驗(yàn)(Apt試驗(yàn))有助于鑒別母血及兒血。
2.產(chǎn)傷性出血 多發(fā)生于分娩的先露部位，生后即出現(xiàn)。但需注意產(chǎn)傷偶可與本病同時(shí)并存，使出血加重。
3.其他 如臍部出血應(yīng)與臍帶接扎不緊、臍部感染或肉芽腫等所致出血鑒別。陰道出血應(yīng)與“假月經(jīng)”鑒別。遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可在新生兒早期發(fā)生消化道出血。
新生兒出血癥的并發(fā)癥
顱內(nèi)出血、肺出血、出血性貧血或后遺腦積水。嚴(yán)重顱內(nèi)出血常遺留各種后遺癥。
新生兒出血癥的預(yù)防和治療方法
出生后常規(guī)給維生素K1 1mg肌注1次，可有效防止本病的發(fā)生。母乳喂養(yǎng)者，哺乳母親應(yīng)多進(jìn)食含維生素K豐富的食物，在生后2～3周再給新生兒注射維生素K1 5mg，以預(yù)防晚發(fā)性出血。孕母接受抗驚厥藥物治療者，應(yīng)在妊娠末期3個(gè)月天口服維生素K1 5mg，可防止嬰兒生后發(fā)生本病。前幾年曾認(rèn)為注射維生素K會(huì)增加致癌幾率，但經(jīng)過臨床對(duì)照研究這種觀點(diǎn)已被否定。
新生兒出血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.維生素K1 一旦懷疑本病，應(yīng)立即給維生素K1治療，治療量為每次～5mg緩慢靜脈注射(1mg/min)，注射速度過快可引起面色潮紅、支氣管痙攣、心動(dòng)過速及血壓下降等不良反應(yīng)，靜脈注射奏效最快，一般在注射后4h內(nèi)凝血酶原時(shí)間即可趨于正常。應(yīng)避免采用肌內(nèi)注射，因易引起注射部位大量出血。也可采用皮下注射，藥物能被較快吸收，注射后可采用壓迫止血。
2.輸新鮮血 出血量較多的患兒，會(huì)導(dǎo)致急性失血性貧血和失血性休克，應(yīng)立即給生理鹽水糾正休克，同時(shí)根據(jù)患兒血紅蛋白水平，給予輸血，每次輸新鮮血10～20ml/kg。輕者可輸庫存血漿以補(bǔ)充凝血因子。早產(chǎn)兒肝功能不成熟，肝臟不能合成凝血因子，雖用維生素K1治療，常不能迅速奏效，最好同時(shí)輸新鮮血治療。
3.禁食 對(duì)消化道出血者，要暫時(shí)禁食，從腸道外補(bǔ)充營養(yǎng)。
(二)預(yù)后
與出血部位、程度及治療是否及時(shí)有關(guān)。一般預(yù)后良好，多于生后10天內(nèi)止血，不再復(fù)發(fā)。出血過多，治療延誤者可導(dǎo)致死亡，顱內(nèi)出血者預(yù)后差，重者死亡，幸存者常留后遺癥。
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