病史
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病史(medical history)，醫(yī)生將與病人或知情人交談中采集到的病情或有關(guān)資料整理編排后所作的記錄。是病歷的主要組成部分。病歷除病史外，還包括體格檢查、輔助檢查、病程、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等醫(yī)生在門診或病房收集到的一切資料。病史記錄包括迫使病人就診的現(xiàn)病病情、既往患病情況、個人經(jīng)歷和生活、工作情況、家族成員健康狀態(tài)，在成年女性還包括月經(jīng)和生育情況等。病史是病人根據(jù)自我感受述說的一切資料，是對病情的直接描述，因此是診斷疾病最基本最重要的依據(jù)。
目錄 |
病史采集
醫(yī)生通過與病人或知情人交談采集病史，這一方式在診法上稱問診。問診的主要目的是了解病情，據(jù)以進行癥狀診斷，并為相繼的檢查提出線索，指出方向。在問診中根據(jù)病人的語調(diào)、語氣、表情和對問題的反應(yīng)等，還可了解到病人的性格、神經(jīng)型、心理和對待現(xiàn)病的態(tài)度，這不只有助于醫(yī)生因人制宜地運用問診技巧以獲得確實可靠的病史，也便于根據(jù)病人個性的不同采用不同方式建立醫(yī)患關(guān)系。問診還可起到解除疑慮，穩(wěn)定精神狀態(tài)等心理治療作用。對只有癥狀，沒有體征的疾病如早期糖尿病，問診對診斷的重要性更為突出。
病史采集多在病人陳述和醫(yī)生提問互相穿插中完成。問診開始時醫(yī)生先提出一般性問題，如“你覺得哪兒不舒服？”等，然后耐心聽病人陳述，應(yīng)運用癥狀學知識和臨床經(jīng)驗，引導(dǎo)病人把病情講透講全。記取病史的同時應(yīng)不斷對根據(jù)癥狀聯(lián)想到的疾病進行取舍，以期做到問診完了時腦中已有一個要在哪些疾病中進行鑒別診斷的輪廓。
由于病人往往不能一次就把病情敘述得完全、確切、加之在病程中病情還會出現(xiàn)新的變化，所以應(yīng)在與病人繼續(xù)接觸的過程中隨時詢問，不斷對病史進行補充或更正。
采集意識不清、失語和精神異常者及小兒的病史時，需向熟知其病情的知情者，如患兒父母，事故在場者或伴同人進行了解，同時還要與另一些知情者提供的情況核對，以判斷代述病史的可靠性。
病史組成
病史包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)史、生育史和家族史。此外，臨床各?？迫?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%A7%91" title="神經(jīng)科">神經(jīng)科、兒科等還常根據(jù)需要，增加項目。
一般資料
包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、就診或入院日期，病史的敘述者（病人本人或知情人）和可靠程度。性別的詢問一般只限于小兒病人。一般資料用以了解就診者的自然情況。
主訴
是迫使病人就診的主要癥狀及其持續(xù)時間，通常只用一兩句話來表達。有的病人的癥狀繁多雜亂，需要通過耐心詢問和客觀分析，方能找出主要癥狀作為主訴。一個簡明扼要的主訴可以提示疾病在哪個系統(tǒng)或部位、性質(zhì)如何，主訴是在采集現(xiàn)病史時應(yīng)該深入詢問的主題。
現(xiàn)病史
由發(fā)病到就診這段時間內(nèi)全部癥狀的詳細描述。詢問的內(nèi)容有：①發(fā)病時間。急性病患者常將前驅(qū)癥狀忽略，而慢性病患者則常把轉(zhuǎn)重時間當作起病時間，以致影響病期的計算。詢問發(fā)病時間可了解病人患的是急性病或慢性病。病期均由首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間算起，門診病人算到來診，住院病人算到入院。記錄時所用的時間單位根據(jù)病期長短而定，如不足一日者用時，不足一周者用日，依此類推。②起病急緩。急性發(fā)病多見于急性感染、外傷、急性中毒、空腔臟器穿孔或梗阻、血管堵塞或破裂等；緩慢發(fā)病見于慢性炎癥、臟器瘀血、代謝障礙、腫瘤等。③病因或誘因。有時會把偶合情況當作病因，如若脊髓灰質(zhì)炎患兒肢體麻痹出現(xiàn)于注射青霉素之后時，家屬常誤認刺傷神經(jīng)是病因，故問診中應(yīng)注意分析。④癥狀部位。問清痛苦的所在部位，對估計患病器官或病變范圍很有幫助。如主訴腹痛，應(yīng)繼續(xù)問是全腹還是腹部某區(qū)，若系某區(qū)疼痛，還要問是否局限于某一點，如急性闌尾炎，病人?？芍赋鎏弁淳窒抻谟蚁赂沟?a href="/w/%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%B9" title="闌尾點" class="mw-redirect">闌尾點區(qū)。一般說，癥狀所在處就是病變部位，但也不盡然，如神經(jīng)根損傷引起的放射痛則出現(xiàn)在該神經(jīng)支配的部位；牽涉痛都出現(xiàn)在遠離病變的部位，如心肌梗死病人的疼痛可牽涉到左肩左臂。⑤癥狀的性質(zhì)、程度、久暫以及緩解或加重的條件。同一癥狀如果性質(zhì)不同，反映的病變亦異。以疼痛為例，灼痛常見于神經(jīng)根或神經(jīng)干刺激性病變，絞痛多反映管道平滑肌痙攣等。癥狀的程度對診斷也有參考價值，如輕微頭痛多見于失眠、緊張等，急起的劇烈頭痛應(yīng)考慮腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。癥狀的久暫（持續(xù)性、間歇性、周期性或陣發(fā)性）也必須詢問。如持續(xù)性疼痛多為炎性或占位病變所致；周期痛以發(fā)作期與緩解期交替為特點，常見于潰瘍病等。問清緩解與加重的條件，有助于了解病變的性質(zhì)。如揉按可緩解的腹痛，多為痙攣性疼痛，按壓時加重的腹痛，多屬炎性。⑥伴隨癥狀。指伴同主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷很有意義。如主訴黃染的病人，伴有陶土樣大便時，多為梗阻性黃疸，而伴有醬油色尿者，多為溶血性黃疸。病人未提到的與現(xiàn)病有關(guān)的癥狀也要詢問，這既可彌補病人的漏述，又可把本該出現(xiàn)但未出現(xiàn)的癥狀肯定下來。作為診斷的參考。⑦現(xiàn)病的演變和診治經(jīng)過。對估計預(yù)后、擬定診療措施有重要參考價值。應(yīng)問明病情是漸重、漸輕還是時輕時重，在哪里診治過，檢查結(jié)果如何，曾診為何病，用過何種治療，療效如何等。⑧現(xiàn)病中的一般情況。對任何病人都要詢問，包括體力、體重、食量、尿便、睡眠、精神、性格等，這些內(nèi)容對估量病人的一般狀態(tài)、擬定輔助治療措施很有幫助。
既往史
包括過去的健康狀態(tài)和曾有過的疾病、外傷、手術(shù)、過敏和預(yù)防接種等。特別要注意與現(xiàn)病的發(fā)生有關(guān)但不屬現(xiàn)病的疾病，如現(xiàn)病是腦血管意外時應(yīng)詢問既往有無高血壓。既往史的采集除靠病人的主動敘述外，醫(yī)生還要按身體各個系統(tǒng)的主要癥狀逐一進行詢問，此即系統(tǒng)回顧，其順序是一般狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、乳房、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖泌尿系統(tǒng)、血液和、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)等。進行系統(tǒng)回顧既可對各個系統(tǒng)作一全面的了解和估價，也可避免病人遺漏與現(xiàn)病有關(guān)的或有意義的資料。通過既往史可估計病人的體質(zhì)和健康狀態(tài)，也可了解過去的疾病對現(xiàn)病有無影響，還可發(fā)現(xiàn)潛在的疾病或慢性病。
個人史
是反映病人生活經(jīng)歷的資料。內(nèi)容包括出生地、居住地和居留時間、教育程度、家庭條件、經(jīng)濟狀況和業(yè)余愛好等，職業(yè)、工種、工作環(huán)境也要詢問，還要了解病人的衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、煙酒嗜好、異嗜癖、藥癮和婚外性生活等。個人史是診斷地方病和職業(yè)病的重要資料。還可借此發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)病發(fā)生有關(guān)的因素，如貧血與偏食，肺癌與吸煙等。
月經(jīng)史
青春期后的婦女就診時，都要詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量和性狀、行經(jīng)癥狀和末次月經(jīng)終止日期等。接近絕經(jīng)年齡者，要詢問是否已絕經(jīng)以及絕經(jīng)年齡和絕經(jīng)期癥狀等。通用的記錄格式是以行經(jīng)天數(shù)為分子，月經(jīng)周期日數(shù)為分母，分式前寫初潮年齡，分式后寫末次月經(jīng)終止日期或絕經(jīng)年齡。月經(jīng)史對診斷女性生殖器官的器質(zhì)性或功能性疾病有重要參考價值。
性生活史或婚姻史
對成年患者，應(yīng)詢問是否已結(jié)婚，對已婚者應(yīng)記錄結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系、性生活和避孕措施等。離婚者要記錄離婚年齡和原因。
生育史
包括妊娠次數(shù)，分娩次數(shù)，是否哺乳、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎和畸胎，妊娠期有無反應(yīng)和妊娠高血壓綜合征，產(chǎn)后有無產(chǎn)褥熱等。
家族史
詢問內(nèi)容應(yīng)包括直系家屬或近親的健康狀態(tài)、患過何病和死因等，有無與遺傳有關(guān)的疾病和對后代有影響的傳染病、內(nèi)分泌病、代謝病、血液病和精神病等，特別要詢問家族中有無患同樣疾病者。若發(fā)現(xiàn)病情有明顯的家族性，則應(yīng)繪出家系圖。
問診要領(lǐng)
采集病史既是一種技術(shù)，也是一種藝術(shù)，問診時態(tài)度要和靄、誠懇、問話要簡短、明確、用語要以病人易于領(lǐng)會為原則，問題要簡單易答。問診中忌作暗示性提問，不可誘使病人提供醫(yī)生主觀上希望得到的資料，以免病史失真。當病人使用病名時，須問明病情及經(jīng)過，記錄時不得簡單地以病名代替病情。病史中的各項內(nèi)容都要按時序排列記錄。對重危病人應(yīng)一面搶救，一面重點檢查、詢問，待病情穩(wěn)定后再作全面的問診和檢查。詢問病史時，如果發(fā)現(xiàn)癥狀的發(fā)生、發(fā)展不符合疾病形成的規(guī)律，或癥狀間的聯(lián)系不符合邏輯或有矛盾，可有意識地提出幾個誘導(dǎo)性問題，如提問病人是否出現(xiàn)過按其所述病情根本不會出現(xiàn)的癥狀，或應(yīng)該出現(xiàn)但病人尚未提到的癥狀，以發(fā)現(xiàn)是故意偽造病史還是不經(jīng)意地遺漏或渲染病情。若屬后者，則回答基本合理，而且經(jīng)醫(yī)生耐心引導(dǎo)后，最終能提供全面、可靠的病史；若屬前者，則回答會破綻百出，假相畢露，這就是偽病，判定偽病要慎重，特別是不要把精神病的表現(xiàn)和幻覺誤為偽病。
癥狀和癥狀診斷
癥狀指病人主觀感到的身心異常。詢問病史的主要目的就是獲取癥狀，將病人提供的癥狀與病史中的其他有關(guān)資料綜合起來，找出其間的聯(lián)系，再運用癥狀學知識分析推論，得出的初步印象即癥狀診斷。癥狀診斷一般只能為臨床診斷提示要鑒別的疾病和檢查方向；一些有特異癥狀的疾病，如心絞痛、癲癇大發(fā)作、支氣管炎等，也可直接根據(jù)癥狀確定診斷。
臨床上習慣于把最常出現(xiàn)于某系統(tǒng)疾病的癥狀稱為該系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難和胸痛等屬呼吸系統(tǒng)癥狀；但有的癥狀跨幾個系統(tǒng)，要判別它究屬哪個系統(tǒng)，還需詢問伴隨的癥狀。如心悸伴有紫紺和浮腫時，則屬循環(huán)系統(tǒng)癥狀；伴皮膚粘膜蒼白時，屬血液系統(tǒng)癥狀；伴多食善饑時，屬內(nèi)分泌、代謝癥狀。
各系統(tǒng)的眾多癥狀可按性質(zhì)大致歸為下列幾種類型：
① 刺激癥狀，多由于炎性、物理性或化學性刺激引起。如炎癥刺激腦膜產(chǎn)生的頭痛。疼痛并不是唯一的刺激癥狀，異物或炎癥刺激呼吸道引起的咳嗽和毒素刺激腸道引起的腹瀉，也屬刺激癥狀。
② 破壞癥狀，多由創(chuàng)傷、炎癥或腫瘤破壞組織所致。如骨折引起的局部疼痛和變形。脊髓橫斷引起的截癱和消化性潰瘍蝕破血管引起的嘔血、便血等也屬破壞癥狀。
③ 缺血癥狀，多因供給組織或器官的動脈受壓阻塞或痙攣所致。如冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血時出現(xiàn)的心前區(qū)疼痛。
④ 出血癥狀，多為血管破壞、血液外滲或凝血因子缺乏所致。如大量內(nèi)出血時的蒼白、頭暈和心悸，凝血障礙所致的皮膚粘膜出血點、瘀血和血腫，以及腦出血所致的頭痛等。
⑤ 滲出癥狀，多因靜脈或淋巴管內(nèi)壓增加，或血管通透性增加引起。如心力衰竭時體循環(huán)瘀血所致的水腫。
⑥ 壓迫癥狀，多因腫物、漿膜腔積液和組織增生壓迫鄰近組織所致，其癥狀因受壓的組織不同而異。壓迫動脈可引起上述缺血癥狀。壓迫靜脈或壓迫心臟致靜脈回流受阻，可引起靜脈怒張、水腫和發(fā)紺等。壓迫神經(jīng)可引起疼痛、麻木或癱瘓。
⑦ 阻塞癥狀，多因異物、結(jié)石、寄生蟲、腫瘤等阻塞各系統(tǒng)管道內(nèi)腔和管道受外壓狹窄或扭轉(zhuǎn)所致。主要表現(xiàn)為管道內(nèi)容物郁滯和通過困難。呼吸阻塞可因通氣不暢出現(xiàn)呼吸困難。
⑧ 形態(tài)異常，多因先天畸形、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌紊亂和骨代謝障礙所致。如多指畸形、外傷或手術(shù)后的肢體或器官殘缺等。
⑨ 異常排泌，多為感染、腫瘤、中毒、溶血和代謝紊亂所致，表現(xiàn)為排泌物的性狀和量的改變。如肺部感染時喀膿痰，痢疾時排膿血便等。
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