病理學(xué)/慢性阻塞性肺病
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慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。
（一）慢性支氣管炎
慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是40歲以上男性人群中最常見的疾病之一，臨床上以反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年持續(xù)約3個月，連續(xù)兩年以上。病情進(jìn)展，常常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟病。是一種嚴(yán)重影響健康的慢性病。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
慢性支氣管炎往往是因多種因素長期綜合作用所致。起病與感冒有密切關(guān)系，多在氣候變化比較劇烈的季節(jié)發(fā)病。呼吸道反復(fù)病毒感染和繼發(fā)性細(xì)菌感染是導(dǎo)致慢性支氣管炎病變發(fā)展和疾病加重的重要原因。吸煙與慢性支氣管炎的關(guān)系也是肯定的，吸煙者比不吸煙者的患病率高2～8倍，吸煙時間愈久，日吸煙量愈大，患病率愈高，戒煙可使病情減輕。此外，長期接觸工業(yè)粉塵、大氣污染和過敏因素也常是引起慢性支氣管炎的原因，而機(jī)體抵抗力降低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損則是發(fā)病的內(nèi)在因素。
【病理變化】
各級支氣管均可受累，受累的細(xì)支氣管愈多，病變愈重，后果也愈嚴(yán)重。主要的病變有：①粘膜上皮纖毛倒伏，甚至脫失。上皮細(xì)胞變性、壞死脫落。上皮再生時，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生（圖9-10）；②粘液腺肥大、增生，分泌亢進(jìn)，漿液腺發(fā)生粘液化（圖9-11）；③管壁充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；④管壁平滑肌束斷裂、萎縮，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔變窄；⑤軟骨可發(fā)生變性、萎縮，鈣化或骨化。支氣管炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，病變不僅逐漸加重，而且逐級向縱深發(fā)展蔓延，受累的細(xì)支氣管數(shù)量也不斷增多。細(xì)支氣管因管壁薄，炎癥易向管壁周圍組織及肺泡擴(kuò)展，導(dǎo)致細(xì)支氣管周圍炎，而且還可發(fā)生纖維閉塞性細(xì)支氣管炎，是引起慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎(chǔ)。
圖9-10 慢性支氣管炎
支氣管粘膜纖毛上皮出現(xiàn)較多杯狀細(xì)胞，部分呈磷狀上皮化生
圖9-11 慢性支氣管炎
支氣管粘膜上皮出現(xiàn)較多杯狀細(xì)胞，固有層及粘膜下層內(nèi)有慢性炎性細(xì)胞浸潤，腺體呈粘液化
【臨床病理聯(lián)系】
患者因支氣管粘膜的炎癥和分泌物增多，而出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。痰一般呈白色粘液泡沫狀。在急性發(fā)作期，咳嗽加重，并出現(xiàn)粘液膿性或膿性痰。由于支氣管痙攣或支氣管狹窄及粘液、滲出物阻塞而引起喘息。檢查時，兩肺可聞及哮鳴音、干濕啰音。有的患者因粘膜和腺體萎縮（慢性萎縮性支氣管炎），分泌物減少，痰量減少甚或無痰。病變導(dǎo)致小氣道狹窄或阻塞時，出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，表現(xiàn)為第1秒用力呼吸量和最大通氣量明顯降低，合併肺氣腫時，肺殘氣量明顯增多，肺總量也增大。
（二）肺氣腫
肺氣腫（pulmonary emphysema）是指呼吸細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱，容積增大的一種病理狀態(tài)。在成人尸檢例中，約50％可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺氣腫，其中約6.5％的患得因此病死亡。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
肺氣腫是支氣管和肺疾病常見的併發(fā)癥。與吸煙、空氣污染、小氣道感染、塵肺等關(guān)系密切，尤其是慢性阻塞性細(xì)支氣管炎是引起肺氣腫的重要原因。發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：
1．阻塞性 通氣障礙慢性細(xì)支氣管炎時，由于小氣道的狹窄、阻塞或塌陷，導(dǎo)致了阻塞性通氣障礙，使肺泡內(nèi)殘氣量增多，而且，細(xì)支氣管周圍的炎癥，使肺泡壁破壞、彈性減弱，更影響到肺的排氣能力，末梢肺組織則因殘氣量不斷增多而發(fā)生擴(kuò)張，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔也斷裂，擴(kuò)張的肺泡互相融合形成氣腫囊腔。
此外，細(xì)支氣閉塞時，吸入的空氣可經(jīng)存在于細(xì)支氣管和肺泡之間的Lambert孔進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi)（即肺泡側(cè)流通氣），而呼氣時，Lambert孔閉合，空氣不能排出，也是導(dǎo)致肺泡內(nèi)儲氣量增多、肺泡內(nèi)壓增高的因素。
2．彈性蛋白酶增多、活性增高與肺氣腫發(fā)生有關(guān)的內(nèi)源性蛋白酶主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶。此酶能降解肺組織中的彈性硬蛋白、結(jié)締組織基質(zhì)中的膠原和蛋白多糖，破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)。慢性支氣管炎伴有肺感染、尤其是吸煙者，肺組織內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞較多，可釋放多量彈性蛋白酶。同時，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞還可生成大量氧自由基，能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃彈性蛋白酶的抑制物，失活后則增強(qiáng)了彈性蛋白酶的損傷作用。
α1-抗胰蛋白酶由肝細(xì)胞產(chǎn)生，是一種分子量為45000～56000的糖蛋白，它能抑制蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶等多種水解酶的活性。遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原發(fā)性肺氣腫的原因，α1-抗胰蛋白酶缺乏的家族，肺氣腫的發(fā)病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺氣腫。但是，在我國因遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的原發(fā)性肺氣腫非常罕見，并不重要。而最重要的也是最常見的是慢性阻塞性肺氣腫（繼發(fā)性肺氣腫）。
【類型及其病變特點(diǎn)】
肺氣腫病變發(fā)生在肺腺泡（acinus），即Ⅰ級呼吸細(xì)支氣管所分布的肺組織范圍內(nèi)。屬肺泡性肺氣腫（alveolar emphysema）。根據(jù)病變的確切解剖部位及分布范圍的不同可分為：
1．彌漫性肺氣腫
（1）腺泡中央型肺氣腫：腺泡中央型肺氣腫（centriacinar emphysema）病變累及肺腺泡的中央部分，呼吸細(xì)支氣管病變最明顯，呈囊狀擴(kuò)張（圖9-12）。而肺泡管、肺泡囊變化則不明顯。
（2）全腺泡型肺氣腫：全腺泡型肺氣腫（panacinar emphysema）病變累及肺腺泡的各個部位，從終末呼吸細(xì)支氣管直至肺泡囊和肺泡均呈彌漫性擴(kuò)張，遍布于肺小葉內(nèi)（圖9-13）。如果肺泡間隔破壞較嚴(yán)重，氣腫囊腔可融合成直徑超過1cm的大囊泡，形成大泡性肺氣腫（圖9-14）。
圖9-12 腺泡中央型肺氣腫
呼吸細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，伴行肺動脈（徑80μm）管壁增厚，其分支內(nèi)膜增厚，管腔極度狹窄
圖9-13 全腺泡型肺氣腫
末梢呼吸道彌漫性擴(kuò)張，呈小囊狀遍布于肺小葉內(nèi)（徑＞200μm）
圖9-14 左肺下葉大泡性肺氣腫
在全腺泡型肺氣腫基礎(chǔ)上，胖有直徑超過1cm的大囊泡
（3）腺泡周圍型肺氣腫：腺泡周圍型肺氣腫（periacinar emphysema）也稱隔旁肺氣腫（paraseptal emphysema），病變主要累及肺腺泡遠(yuǎn)端部位的肺泡囊，而近端部位的呼吸細(xì)支氣管和肺泡管基本正常。常合并有腺泡中央型和全腺泡型肺氣腫。
2．局限性肺氣腫
（1）不規(guī)則型肺氣腫：不規(guī)則型肺氣腫（irregular emphysema）也稱瘢痕旁肺氣腫（paracicatricial emphysema），病變主要發(fā)生在瘢痕附近的肺組織，肺腺泡不規(guī)則受累，確切部位不定，一般是發(fā)生在呼吸細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)端，肺泡囊有時也受累。
（2）肺大泡：肺大泡（bullae of lung）病變特點(diǎn)是局灶性肺泡破壞，小葉間隔也遭破壞，往往形成直徑超過2cm的大囊泡，常為單個孤立位于臟層胸膜下。而其余肺結(jié)構(gòu)可正常。
間質(zhì)性肺氣腫（interstitial emphysema）是由于肺泡壁或細(xì)支氣壁破裂，氣體逸入肺間質(zhì)內(nèi)，在小葉間隔與肺膜連接處形成串珠狀小氣泡，呈網(wǎng)狀分布于肺膜下。
【病理變化】
肉眼觀：氣腫肺顯著膨大，邊緣鈍圓，色澤灰白，表面?？梢?a href="/w/%E8%82%8B%E9%AA%A8" title="肋骨">肋骨壓痕，肺組織柔軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退，觸之捻發(fā)音增強(qiáng)。
鏡下：肺泡擴(kuò)張，間隔變窄，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔斷裂，擴(kuò)張的肺泡融合成較大的囊腔。肺毛細(xì)血管床明顯減少，肺小動脈內(nèi)膜呈纖維性增厚。小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥。腺泡中央型肺氣腫的氣腫囊泡為擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管，在近端囊壁上?？梢姾粑掀ぃㄖ鶢罨虻椭鶢钌掀ぃ┘捌交∈臍堐E。全腺泡型肺氣腫的氣腫囊泡主要是擴(kuò)張變圓的肺泡管和肺泡囊，有時還可見到囊泡壁上殘留的平滑肌束片斷，在較大的氣腫囊腔內(nèi)有時還可見含有小血管的懸樑。
【臨床病理聯(lián)系】
肺氣腫患者的主要癥狀是氣短，輕者僅在體力勞動時發(fā)生，隨著氣腫程度加重，氣短逐漸明顯，甚至休息時也出現(xiàn)呼吸困難，并常感胸悶。每當(dāng)合并呼吸道感染時，癥狀加重，并可出現(xiàn)缺氧、酸中毒等一系列癥狀。肺功能檢查診斷肺氣腫的標(biāo)準(zhǔn)是殘氣量超過肺總量的35％，最大通氣量低于預(yù)計值的80％，肺總量超過預(yù)計值的100％，1秒用力呼吸量低于肺活量的60％。典型肺氣中患者的胸廓前后徑增大，呈桶狀胸。胸廓呼吸運(yùn)動減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。語音震顫減弱。聽診時呼吸音減弱，呼氣延長，用力呼吸時兩肺底部可聞及濕啰音和散在的干啰音。劍突下心音增強(qiáng)，肺動脈瓣第二音亢進(jìn)。
肺氣腫的嚴(yán)重后果有①肺源性心臟病及衰竭。②肺大泡破裂后引起自發(fā)性氣胸，并可導(dǎo)致大面積肺萎陷。③呼吸衰竭及肺性腦病。由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動脈血PaO2＜8kPa（60mmHg），伴有或不伴有PaCO2＜6.67kPa（50mmHg）的病理過程，稱為呼吸衰竭（respiratory failure）。呼吸衰竭時發(fā)生的低氧血癥和高碳酸血癥會引起各系統(tǒng)的代謝功能嚴(yán)重紊亂。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感，愈是高級部位敏感性愈高。隨著缺氧程度的加重，可出現(xiàn)一系列中樞神系統(tǒng)功能障礙，由開始的大腦皮層興奮性增高而后轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)。病人表現(xiàn)由煩燥不安、視力和智力的輕度減退，逐漸發(fā)展為定向和記憶障礙，精神錯亂，嗜睡，驚厥以至意識喪失。迅速發(fā)生的CO2潴留也能引起中樞神經(jīng)功能障礙，病人常出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩燥不安、言語不清、撲翼樣震顫、精神錯亂以及嗜睡、昏迷、呼吸抑制等“二氧化碳麻醉”癥狀。由呼吸衰竭造成的以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，稱為肺性腦?。╬ulmonary encephalopathy），可能是由于低氧血癥、高碳酸血癥，以及酸堿平衡紊亂導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和腦血液循環(huán)障礙引起腦血管擴(kuò)張、腦水腫、灶性出血、顱內(nèi)壓升高甚至腦疝形成等因素綜合作用所致。
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