眼科重癥肌無(wú)力
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重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種累及神經(jīng)-肌肉接頭處的突觸后膜的乙酰膽堿受體，導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉間興奮傳遞障礙，具有反復(fù)復(fù)發(fā)與緩解傾向的慢性自身免疫性疾病。
目錄 |
眼科重癥肌無(wú)力的病因
(一)發(fā)病原因
重癥肌無(wú)力的病因至今尚不完全明確，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以往認(rèn)為與乙酰膽堿的合成或膽堿酯酶代謝過(guò)程紊亂及某些抗生素的毒性作用有關(guān)，近年來(lái)由于免疫學(xué)方面的研究進(jìn)展，認(rèn)為本病屬于自身免疫性疾病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.代謝紊亂學(xué)說(shuō) 引起本病的病變位于橫紋肌的神經(jīng)-肌肉結(jié)合部，癥狀類似箭毒素作用，阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。神經(jīng)與肌肉之間的傳導(dǎo)是由神經(jīng)產(chǎn)生沖動(dòng)后，釋放出乙酰膽堿，引起終板膜產(chǎn)生電位差，而后傳導(dǎo)至肌肉使其纖維收縮。在重癥肌無(wú)力患者，神經(jīng)沖動(dòng)傳來(lái)時(shí)，釋放出的乙酰膽堿不足，或膽堿酯酶活性過(guò)盛，以致乙酰膽酰破壞過(guò)速，導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉興奮傳遞障礙而發(fā)病。
2.藥物的毒性作用 某些抗生素對(duì)重癥肌無(wú)力病人的神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)具有阻滯作用。Hokkane報(bào)道6例重癥肌無(wú)力病人，在用藥物治療病情平穩(wěn)后，加用鏈霉素族抗生素(15min～2h)后，使本病加重。此類藥物有：鏈霉素、雙氫鏈霉素、新霉素、多黏菌素、卡那霉素、巴龍霉素、紫霉素等。Lillmann等指出，假定d-tubocurarine(一種箭毒素)對(duì)神經(jīng)-肌肉的阻滯作用為1000，則多黏菌素B為5，新霉素為2.5，鏈霉素為0.7，雙氫鏈霉素為0.6，卡那霉素為0.5。而在臨床上應(yīng)用抗生素的劑量卻比箭毒素高100倍以上。因此，重癥肌無(wú)力病人的神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)已受阻滯，或依靠藥物來(lái)維持平衡，在此情況下，一旦應(yīng)用上述抗生素，必然使這種阻滯作用加重，病情進(jìn)一步惡化。關(guān)于某些抗生素對(duì)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)的阻滯作用，目前尚不清楚，有人認(rèn)為鏈霉素和箭毒素一樣，可以減低終板對(duì)乙酰膽堿的敏感度，也有人認(rèn)為它可以減少遞質(zhì)(transmitter)的釋放。
3.自身免疫學(xué)說(shuō) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為重癥肌無(wú)力屬自身免疫性肌病，Simpson和Nastk在患者血清中發(fā)現(xiàn)抗乙酰膽堿受體(AChR)抗體，故提出自身免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)。認(rèn)為AChR在某種情況下可以成為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體(AChR抗體)，主要是IgG，抗原抗體結(jié)合激活補(bǔ)體，沉積于運(yùn)動(dòng)終板，引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀。Patrick和Lindstron用實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C實(shí)了運(yùn)動(dòng)終板有IgG和C3，免疫復(fù)合物沉著及運(yùn)動(dòng)終板微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)接合部AChR減少，并證明其減少的原因是：①AChR抗體對(duì)AChR活性位點(diǎn)起免疫藥理學(xué)的阻斷作用;②AChR的翻轉(zhuǎn)變化，促進(jìn)AChR的降解作用;③補(bǔ)體依賴性AChR破壞。AChR的減少使其與乙酰膽堿結(jié)合量減少，使神經(jīng)肌肉的興奮性降低甚或傳導(dǎo)障礙。臨床設(shè)法提高局部乙酰膽堿(AChR)的濃度將是有效的治療方法。AChR抗體的產(chǎn)生主要是淋巴細(xì)胞，臨床上患者也多有胸腺異常，同時(shí)可合并其他自身免疫性疾病。這是因?yàn)樾叵偈?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB" title="免疫">免疫中樞器官。如果免疫中樞器官的功能減弱或消失，淋巴細(xì)胞將隨之減少，抗原刺激時(shí)產(chǎn)生很少甚至不產(chǎn)生AChR抗體，AChR不受破壞，即能維持正常的神經(jīng)-肌肉興奮性。因此，臨床上摘除胸腺對(duì)本病有時(shí)起到較好的治療效果。
文獻(xiàn)報(bào)道重癥肌無(wú)力患者的胸腺異常者高達(dá)50%～70%，其中10%～20%伴有胸腺瘤，約50%的病例有胸腺增大。40%血沉增快，30%～50%血清球蛋白增高，組織內(nèi)(骨骼肌、心肌、甲狀腺、腎上腺)的免疫球蛋白升高。同時(shí)血清中出現(xiàn)抗肌抗體、抗核抗體、抗甲狀腺抗體，有時(shí)還有抗胃抗體等。血清補(bǔ)體效價(jià)低，且特異性地隨癥狀緩解而增高，隨癥狀加重而降低。有阻礙神經(jīng)-肌肉結(jié)合部興奮傳遞的因子(體液、淋巴細(xì)胞等)。病人的胸腺髓質(zhì)內(nèi)淋巴樣改變與自身免疫性甲狀腺炎的甲狀腺改變相似。因此本病常并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、支氣管哮喘等自身免疫性疾病。應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑治療獲得較好的療效，以上事實(shí)證明本病與自身免疫有關(guān)。
眼科重癥肌無(wú)力的癥狀
重癥肌無(wú)力的首發(fā)癥狀多起于眼部，主要表現(xiàn)為上瞼下垂，上瞼退縮，眼外肌麻痹，瞳孔異常及輻輳和調(diào)節(jié)異常。另有一類單純眼型重癥肌無(wú)力癥(ocular myasthenia gravis)，長(zhǎng)期有上述眼部癥狀、甚至兩眼的眼外肌大部分麻痹，眼球完全不能轉(zhuǎn)動(dòng)，但不出現(xiàn)全身肌肉癥狀。
1.上瞼下垂 為常見的初發(fā)癥狀，約占86%。晨起較好，至下午或晚上癥狀變重。一般先一眼起病，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，另眼也可發(fā)病，重者雙眼發(fā)生上瞼下垂，但可有程度不同。重癥肌無(wú)力上瞼下垂(ptosis myasthenia grayis ocularis，PMGO)常表現(xiàn)如下特征：
(1)瞼肌無(wú)力：令患者多次眨眼，則出現(xiàn)肌肉活動(dòng)力逐漸減弱，上瞼下垂，瞼裂變小。
(2)Cogan眼瞼顫動(dòng)征((Cogan twitch sign)：對(duì)上瞼下垂患者，先令其向下方注視，然后讓其迅速向正前方注視，此時(shí)出現(xiàn)上瞼一過(guò)性向上方收縮，然后又恢復(fù)至原來(lái)的上瞼下垂位置。
(3)Osber瞇眼征(Osber“peek”sign)：令患者輕閉眼睛，經(jīng)1～2s，瞼縫即稍開大，變寬，露出下方鞏膜，呈瞇眼狀態(tài)，此因眼輪匝肌疲勞之故。
(4)持續(xù)性注視疲勞：令患者雙眼向右向左轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，開始雙眼較為協(xié)調(diào)，如持續(xù)向側(cè)方注視，則一眼轉(zhuǎn)動(dòng)慢慢落后，趨向退回至第一眼位。此表示肌肉-神經(jīng)接點(diǎn)部有病變。
2.上瞼退縮(retraction ocularis) 重癥肌無(wú)力的上瞼退縮并不常見，多為暫時(shí)性，通常在長(zhǎng)時(shí)間地向上注視后發(fā)生，而且僅持續(xù)數(shù)秒鐘。由于存在上瞼退縮，容易引起誤診。Puklin報(bào)道3例重癥肌無(wú)力病人表現(xiàn)上瞼退縮癥狀。并將此種上瞼退縮根據(jù)退縮時(shí)間分為3種類型：
(1)暫時(shí)性眼瞼退縮：此種眼瞼退縮大多在長(zhǎng)時(shí)間注視后或凝視正前方后出現(xiàn)。這些活動(dòng)引起提上瞼肌的長(zhǎng)時(shí)間收縮，與所引起的機(jī)械性強(qiáng)直相似。一般持續(xù)數(shù)秒鐘。
(2)一過(guò)性眼瞼退縮：其特點(diǎn)是當(dāng)把眼睛從向下注視位轉(zhuǎn)向第一眼位時(shí)，上瞼上抬超過(guò)正常位置，因?yàn)樵谙蛳伦⒁晻r(shí)，提上瞼肌處于休息狀態(tài)，它的瞬間反應(yīng)比在其他情況下更為有力。這種一瞬即過(guò)的眼瞼退縮，Cogan曾描述為“眼瞼顫搐”。一般持續(xù)不到1s。
(3)長(zhǎng)時(shí)間的上瞼退縮：是重癥肌無(wú)力中最常報(bào)道的一類，并且聯(lián)合對(duì)側(cè)提上瞼肌減弱。Walsh報(bào)道63例重癥肌無(wú)力單眼或雙眼上瞼下垂，有2例單側(cè)上瞼退縮，1例為過(guò)去上瞼下垂以后變?yōu)樯喜€退縮，另1例上瞼下垂聯(lián)合另眼上瞼退縮，退縮的上瞼都不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下降。Gay報(bào)道4例在幾種不同病理情況下的兩側(cè)眼瞼位置不對(duì)稱的臨床現(xiàn)象。其中2例為重癥肌無(wú)力，但在遮蓋上瞼下垂眼時(shí)，另眼上瞼退縮癥狀都減輕或恢復(fù)正常。注射滕喜龍(tensilon)后上瞼下垂和退縮癥狀同時(shí)消失。因此認(rèn)為雙側(cè)提上瞼肌為配偶肌，同樣遵循Hering相等神經(jīng)支配定律。一側(cè)上瞼下垂的肌無(wú)力應(yīng)該導(dǎo)致雙側(cè)提上瞼肌神經(jīng)支配的加強(qiáng)，結(jié)果形成另眼(上瞼不下垂眼)的眼瞼退縮。
3.眼球運(yùn)動(dòng)障礙 與上瞼下垂出現(xiàn)的同時(shí)，常出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，約占67%。其中以上轉(zhuǎn)障礙為多，其次為內(nèi)直肌麻痹。一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，程度可以從單一眼肌麻痹至全眼肌麻痹不等。
4.瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙 用紅外線電子瞳孔計(jì)測(cè)定瞳孔對(duì)光反應(yīng)，瞳孔收縮過(guò)程的速度低下，靜脈注射滕喜龍后呈一過(guò)性恢復(fù)。
5.輻輳和調(diào)節(jié)異常 除有眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙外，也可出現(xiàn)輻輳和調(diào)節(jié)障礙。重癥肌無(wú)力患者眼外肌受侵犯已眾所周知，但眼內(nèi)肌受侵犯尚未得到公認(rèn)。Manson對(duì)9例重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行了調(diào)節(jié)近點(diǎn)測(cè)量，其中8人在靜脈注射抗膽堿酯酶藥物后，近點(diǎn)距離縮短8～15cm。由于重癥肌無(wú)力病人有較嚴(yán)重的視力障礙，一般不感覺(jué)近視力異常。因此指出調(diào)節(jié)障礙在重癥肌無(wú)力病人較為常見。睫狀體內(nèi)的有收縮性的平滑肌受自主神經(jīng)系統(tǒng)豐富而精制的支配，在重癥肌無(wú)力病人這種神經(jīng)也受到侵犯，不僅限于橫紋肌的障礙。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷，藥物試驗(yàn)及肌電圖檢查及免疫學(xué)測(cè)定有助于確診。
眼科重癥肌無(wú)力的診斷
眼科重癥肌無(wú)力的檢查化驗(yàn)
1.血中AChR抗體測(cè)定 可用125I-α-BuTx(125碘-α-銀環(huán)蛇毒素)標(biāo)記AChR進(jìn)行放射免疫測(cè)定。亦可用人AChR作為抗原，測(cè)定AChR抗體，陽(yáng)性者有助于診斷。
3.周圍血液常規(guī)正常 血清免疫球蛋白測(cè)定可有2/3病人IgG增高，少數(shù)可有抗核抗體陽(yáng)性，多數(shù)病人血清中抗AchR抗體陽(yáng)性，C3補(bǔ)體增高。周圍血淋巴細(xì)胞對(duì)PHA刺激反應(yīng)正常，Ach受體蛋白反應(yīng)增高。少數(shù)人報(bào)告腦脊液中T-淋巴細(xì)胞數(shù)增高。
4.病理解剖 本病可見的肌肉變化有：急性壞死伴有炎性細(xì)胞滲出;進(jìn)行性萎縮，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及集結(jié)，稱“淋巴漏”;個(gè)別肌肉纖維單純性萎縮。
5.藥物試驗(yàn) 臨床上常用的有新斯的明試驗(yàn)(neostigminum test)和滕喜龍?jiān)囼?yàn)(tensilon test)來(lái)判斷肌力是否可以恢復(fù)。于肌疲勞時(shí)，皮下或肌內(nèi)注射新斯的明0.5～1mg(或tensilons, 10mg靜注)，然后每10min觀察眼外肌力1次，連續(xù)觀察半小時(shí)。如在半小時(shí)內(nèi)癥狀(如上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙)逐漸恢復(fù)或幾乎達(dá)到正常，可確定診斷。如有嘔吐或腹痛反應(yīng)者，皮下注射阿托品0.25～0.5mg即可消除。
6.疲勞試驗(yàn) 使受累肌群作持續(xù)的自動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，病人的肌無(wú)力癥狀加重，例如觀察上瞼下垂的疲勞癥狀，或連續(xù)作腱反射檢查，反射則常由正常變?yōu)闇p弱。
7.感應(yīng)電持續(xù)刺激試驗(yàn) 用感應(yīng)電流反復(fù)刺激受累肌肉時(shí)，開始出現(xiàn)肌肉明顯收縮，以后肌肉收縮逐漸減弱，最后停止，呈所謂肌無(wú)力性反應(yīng)。
8.冷試驗(yàn) 根據(jù)Borenstein等認(rèn)為環(huán)境溫度下降可以改善重癥肌無(wú)力的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，寒冷增加乙酰膽堿的釋放，同時(shí)也使乙酰膽堿酯酶活性下降，故可以應(yīng)用冷試驗(yàn)診斷眼型重癥肌無(wú)力。方法是用一冰棒置于下垂的眼瞼上約5min后觀察上瞼下垂減輕的程度。
9.肌電圖(EMG)檢查 典型的肌電圖呈振幅低下，注射滕喜龍后振幅衰減現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。特征性改變?yōu)?a href="/index.php?title=%E8%BF%90%E5%8A%A8%E7%A5%9E%E7%BB%8F&action=edit&redlink=1" class="new" title="運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（尚未撰寫）" rel="nofollow">運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)的肌肉動(dòng)作電位，幅度很快降低。單纖維肌電圖上可見興奮傳遞延緩或阻斷。
眼科重癥肌無(wú)力的鑒別診斷
重癥肌無(wú)力、肌無(wú)力危象應(yīng)與Eaton-Lambert綜合征、甲狀腺功能異常引起的肌病、假性眼肌麻痹、進(jìn)行性眼外肌麻痹、膽堿能性危象相鑒別。
1.Eaton-Lambert綜合征 又稱類重癥肌無(wú)力或伴支氣管肺癌的肌無(wú)力綜合征。是另一種神經(jīng)-肌肉接頭功能障礙的慢性疾病，臨床表現(xiàn)為易于疲勞，對(duì)箭毒異常敏感，對(duì)膽堿酯酶抑制劑無(wú)效，肌電圖表現(xiàn)與重癥肌無(wú)力不同。本病通常在50歲以后起病，常伴有燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌，肌無(wú)力癥狀可較肺癌先出現(xiàn)，亦可見于其他腫瘤或無(wú)特殊伴發(fā)病。肌無(wú)力主要表現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端和軀干肌無(wú)力，眼外肌和延髓支配肌較少受累。新斯的明對(duì)本病無(wú)明顯影響。
2.甲狀腺功能異常性眼外肌病 有甲狀腺功能異常癥狀，同時(shí)伴有復(fù)視、眼球突出，瞼裂開大，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)受限，且時(shí)有上瞼下垂等癥狀。甲狀腺功能檢查可鑒別。
3.假性眼肌麻痹 又稱Roth-Bielschowsky綜合征，系因大腦大面積損傷而阻滯自大腦向下傳導(dǎo)的一切興奮及抑制信號(hào)，造成的雙側(cè)全眼肌麻痹。表現(xiàn)為不以命令或自己意志作隨意的眼球運(yùn)動(dòng)。有時(shí)合并失讀癥。一般仍保留視線平行，無(wú)復(fù)視。
4.進(jìn)行性眼外肌麻痹(progllessive extemal myopathy) 本病以往認(rèn)為是由于動(dòng)眼神經(jīng)核的退行性病變所引起，最近通過(guò)肌電圖和病理檢查證明神經(jīng)支配電波完全正常，而眼肌本身則有明顯的變性現(xiàn)象，致使肌肉收縮力減弱或消失，以及肌肉營(yíng)養(yǎng)的改變，而使肌肉萎縮或肥大。本病有遺傳性，多發(fā)生在30歲前，開始為雙眼上瞼下垂，繼之兩眼球運(yùn)動(dòng)受限，最后發(fā)展為完全不能轉(zhuǎn)動(dòng)。正前方多保持在正位或輕度外斜，眼內(nèi)肌不受累。也可侵犯面肌以及眼輪匝肌。新斯的明試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。肌電圖檢查有與眼球運(yùn)動(dòng)障礙成比例的強(qiáng)放電現(xiàn)象。
5.膽堿能性危象 見于應(yīng)用過(guò)多的膽堿酯酶抑制劑時(shí)。靜脈注射2～10mg 滕喜龍對(duì)肌無(wú)力危象有明顯改善，而對(duì)膽堿能性危象無(wú)影響或反而加重。
眼科重癥肌無(wú)力的并發(fā)癥
重癥肌無(wú)力可合并甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本病、糖尿病等。還可有各種自身免疫性疾病，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、硬皮病、皮肌炎、Sj?gren綜合征等。眼部并發(fā)癥如非典型視網(wǎng)膜變性等，比較少見。
眼科重癥肌無(wú)力的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療
(1)抗膽堿酯酶藥物：是治療本病最主要的藥物。此類藥物能抑制乙酰膽堿酯酶，減少乙酰膽堿的破壞，增加乙酰膽堿與AChR的結(jié)合，從而提高神經(jīng)肌肉的興奮性，達(dá)到改善癥狀的目的。目前常用的藥物有3種：新斯的明(neostigmine)、溴吡斯的明(pyridostigmine)及安貝氯胺(mytelase)。新斯的明片一般用量是15～45mg，3～4次/d，作用時(shí)間較短，過(guò)量易出現(xiàn)腹痛、腹瀉等毒蕈堿樣副作用，同時(shí)服用適量的阿托品可減輕上述副作用。此藥主要適用于初期輕癥病例及急性加重病例，可與其他抗膽堿酯酶藥物合用。溴吡斯的明每次服用量為60mg，3次/d，此藥作用時(shí)間較長(zhǎng)，副作用也較輕，對(duì)上瞼下垂延髓肌麻痹效果好，安全范圍大。安貝氯胺作用時(shí)間長(zhǎng)，安全范圍小，易引起蓄積中毒，宜小劑量開始，常用于全身型重癥肌無(wú)力，每次服用量5～10mg，3次/d。應(yīng)用上述藥物至病情穩(wěn)定緩解后，可酌情減量或完全停用。
此外，可用0.5%及1%溴化雙斯的明作為點(diǎn)眼用，為治療本病上瞼下垂的首選藥物。為了增加抗膽堿酯酶藥物的效果或減少抗膽堿酯酶藥物的用量，可聯(lián)合應(yīng)用麻黃堿、胍乙啶(guanidine)、螺內(nèi)酯(spironolaction)等藥物，這些藥物有增加神經(jīng)末梢游離乙酰膽堿的作用，但與抗膽堿酯酶藥物相比，作用較弱。鈣劑能保持細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，在聯(lián)合用藥中效果最好。另有一大類藥物，包括突觸受體競(jìng)爭(zhēng)劑、肌膜抑制劑與呼吸抑制劑，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、抗心律失常藥和一些抗生素類(尤其是鏈霉素族)藥，有類似箭毒樣作用或鎂的作用，能抑制乙酰膽堿，在應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物時(shí)，應(yīng)禁用。
(2)皮質(zhì)類固醇藥物：目前廣泛應(yīng)用于全身型和眼肌型重癥肌無(wú)力的治療。國(guó)內(nèi)有人應(yīng)用潑尼松大劑量療法治療眼肌型重癥肌無(wú)力8例，治愈6例，2例顯效。眼瞼下垂于治療后6～18天開始好轉(zhuǎn)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙18～26天消失。上瞼下垂一般治療后5～14天改善，眼球運(yùn)動(dòng)障礙2～5周改善或消失。崔國(guó)義報(bào)道43例，治愈和基本治愈35例，占81.4%，復(fù)發(fā)8例占22.9%。皮質(zhì)類固醇治療重癥肌無(wú)力的機(jī)制為：①糾正胸腺免疫功能的異常;②抑制胸腺生發(fā)中心的形成;③改善受胸腺調(diào)節(jié)的淋巴細(xì)胞的免疫功能;④抑制血清中運(yùn)動(dòng)終板抗體的產(chǎn)生;⑤促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，從而改善神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能。實(shí)驗(yàn)證實(shí)了糖皮質(zhì)激素可使胸腺細(xì)胞核固縮、深染、核裂。通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體(CGP)的作用，影響胸腺細(xì)胞周期相關(guān)蛋白的合成，進(jìn)而誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡，胸腺萎縮，造成免疫功能抑制。
皮質(zhì)類固醇的用法有兩種：
漸增法：適用于門診病人。方法是每天口服潑尼松10～20mg，每周增加1次劑量，約1個(gè)月劑量可增至70～100mg，再改為隔天頓服。
遞減法：開始量為潑尼松100～200mg，或地塞米松10～15mg，每天或隔天晨頓服1次。見效后逐漸減量。一般主張持續(xù)大劑量2～3個(gè)月后逐漸減量，避免停藥后而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或危象的發(fā)生。15歲以下的患兒隔天服2～3mg/kg，經(jīng)用15～20次，癥狀改善后逐漸減量至停藥。亦可用促腎上腺皮質(zhì)激素，每天肌內(nèi)注射或靜脈滴注50～200U，連用10～15天后，改為每周1次，以鞏固療效。
大劑量皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用，特別是初期病例，病情可能加重，需作好氣管切開和人工呼吸的準(zhǔn)備，并注意限鈉和補(bǔ)鉀，加服氫氧化鋁凝膠，給予高蛋白飲食等措施，防止誘發(fā)肌無(wú)力危象和胃出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。
(3)其他免疫抑制劑： 如環(huán)磷酰胺每天200mg靜脈注射或口服;硫唑嘌呤50～150mg/d，口服;6-硫基嘌呤用量是100～200mg/d，2～3次/d。應(yīng)用此類藥物應(yīng)注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板數(shù)和出凝血時(shí)間等變化。
(4)聯(lián)合用藥：溴吡斯的明、潑尼松、環(huán)磷酰胺均用上述口服劑量的半量，并用遞減法減量至半年停藥。聯(lián)合用藥有如下優(yōu)點(diǎn)：①減少用藥劑量;②避免了因長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇引起的肥胖、多毛、抵抗力下降及抗腫瘤藥物引起的白細(xì)胞減少、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，避免了肌無(wú)力危象的發(fā)生;③有明顯的抗復(fù)發(fā)作用。
(5)治療甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物： 因?yàn)槌Ｔ诳刂撇l(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥后，重癥肌無(wú)力可有所好轉(zhuǎn)。故常用抗甲狀腺藥物、硫脲類和咪唑類，如甲硫氧嘧啶、加巰咪唑等。
2.去血漿療法 因血液循環(huán)中的AChR抗體在重癥肌無(wú)力中起重要作用，用去血漿療法可將抗體除去，以達(dá)治療目的。臨床上發(fā)現(xiàn)此法也是暫時(shí)的，去血漿治療后抗體效價(jià)又立即上升，故現(xiàn)已少用。
3.放射治療 全身應(yīng)用小劑量X線照射破壞周圍淋巴細(xì)胞而達(dá)到治療目的，主要適用于不宜作胸腺切除的病例，每天2Gy，隔天1次，總劑量為3～5Gy。
4.手術(shù)治療
(1)胸腺切除：病人年齡在40歲以下，病程少于5年，對(duì)抗膽堿酯酶藥物治療效果不顯著者，可做胸腺切除術(shù)。此外，胸腺切除是胸腺瘤的絕對(duì)適應(yīng)證，越早越好，無(wú)胸腺瘤的本病患者多數(shù)也有胸腺增生，故凡對(duì)藥物治療效果較差者，可考慮胸腺切除。有人主張把胸腺切除術(shù)作為眼肌型以外患者的常規(guī)治療，因藥物難以根治，副作用亦多，故不如在病情未發(fā)展到嚴(yán)重時(shí)施行手術(shù)。術(shù)后近期病情可能加重，甚至誘發(fā)肌無(wú)力危象，應(yīng)注意急救。
(2)上瞼下垂與斜視的矯正：對(duì)于眼肌型重癥肌無(wú)力的手術(shù)治療應(yīng)具備如下條件：①對(duì)抗膽堿酯酶藥及皮質(zhì)類固醇藥物治療無(wú)反應(yīng);②對(duì)滕喜龍無(wú)反應(yīng);③上瞼下垂及麻痹性斜視癥狀穩(wěn)定半年以上;④有發(fā)生弱視的危險(xiǎn)性或復(fù)視明顯者。至于手術(shù)方法，上瞼下垂可行提上瞼肌前徙術(shù)或額肌懸吊術(shù)，慎用縮短術(shù);斜視可行麻痹肌前徙術(shù)，拮抗肌后徙術(shù)。
5.弱視的治療 5歲以下的重癥肌無(wú)力患兒易發(fā)生弱視，弱視原因與上瞼下垂(尤其單眼)和斜視有關(guān)，在用藥物治療重癥肌無(wú)力的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行弱視治療。
(二)預(yù)后
治療效果有限。早期注意預(yù)防形覺(jué)剝奪性弱視。近年來(lái)尚無(wú)重癥肌無(wú)力的自然病史記載。1987年Grob等對(duì)該病病例的回顧研究發(fā)現(xiàn)50%的病人首發(fā)為眼部癥狀，球部功能異常占11%，下肢肌肉無(wú)力占10%，全身肌無(wú)力占9%。1個(gè)月內(nèi)，40%病人僅有眼部癥狀，40%的病人有全身肌無(wú)力癥狀。僅14%的病人長(zhǎng)期有眼部癥狀。進(jìn)展至全身型重癥肌無(wú)力的發(fā)生率不同，1年內(nèi)87%的病人病情在繼續(xù)發(fā)展，能自動(dòng)緩解的病人僅占10%。在無(wú)重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械性通氣治療時(shí)，病死率在30%～60%。1934年發(fā)現(xiàn)并使用膽堿酯酶抑制劑，病死率下降;1939年后增加了胸腺切除治療，重癥肌無(wú)力病死率進(jìn)一步降低。
眼科重癥肌無(wú)力的護(hù)理
對(duì)診斷明確的患者，凡能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物應(yīng)避免應(yīng)用，如：氨基糖甙類抗生素——鏈霉素、卡那霉素及慶大霉素等，多肽類多黏菌素、四環(huán)素類——金霉素、土霉素，以及降低肌膜興奮性類藥物——奎寧、奎尼丁、普羅卡因等。此外禁用心得安、苯妥英鈉及青霉胺等。
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