睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
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睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。值得注意的是，一般人單純的打鼾，并不能診斷為此病，否則增添沒(méi)有必要的心理壓力。懷疑自己患有此病的患者，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤治療。夫妻間對(duì)此了解可能會(huì)更加清晰，若一方有類似情況，另一方應(yīng)體諒，且不能認(rèn)為煩躁，殊不知這是一種疾病的體現(xiàn)。
目錄 |
定義和分類
定義
睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4％或微醒覺(jué)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。
分類
根據(jù)睡眠過(guò)程中呼吸暫停時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)的情況，臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為中樞型（CSAS）, 阻塞型（OSAS）, 混合型（MSAS）。中樞型指呼吸暫停過(guò)程中呼吸動(dòng)力消失；阻塞型指呼吸暫停過(guò)程中呼吸動(dòng)力仍然存在；混合型指一次呼吸暫停過(guò)程中前半部分為中樞型特點(diǎn)，后半部分為阻塞型特點(diǎn)。如圖2-13-1，三種類型中以阻塞型最常見(jiàn)，目前把阻塞型和混合型兩種類型統(tǒng)稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。
流行病學(xué)
以OSAHS為例，在40歲以上人群中，美國(guó)患病率為2％-4 %，男性多于女性，老年人患病率更高，西班牙1.2％-3.9%，澳大利亞高達(dá)6.5%，日本約1.3 %-4.2%，中國(guó)香港地區(qū)4.1%，上海市3.62%，長(zhǎng)春市為4.81％。
病因和發(fā)病機(jī)制
中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（ CSAS ）
單純CSAS較少見(jiàn)，一般不超過(guò)呼吸暫?；颊叩?0%，也有報(bào)道只有4%。 通常可進(jìn)一步區(qū)分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥二大類。可與阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征同時(shí)存在，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。神經(jīng)系統(tǒng)病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質(zhì)炎、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸形、家族性自主神經(jīng)異常等；或肌肉疾患，膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、肌病。部分充血性心力衰竭經(jīng)常出現(xiàn)稱為Cheyne-Stokes呼吸的中樞性呼吸暫停。其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)控的不穩(wěn)定性；③呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。
阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）
OSAHS占SAHS的大多數(shù)，有家庭聚集性和遺傳因素。多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥等常合并OSAHS。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有關(guān)，此外，還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。
臨床表現(xiàn)
白天臨床表現(xiàn)
- 嗜睡： 是最常見(jiàn)的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、瞌睡，嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話時(shí)即可入睡，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果，如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。
- 頭暈乏力 ： 由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺(jué)次數(shù)增多，睡眠質(zhì)量下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。
- 精神行為異常 ： 注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。
- 頭痛 ： 常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見(jiàn)，不劇烈，可持續(xù)1-2小時(shí)，有時(shí)需服止痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。
- 個(gè)性變化： 煩躁、易激動(dòng)、焦慮等，家庭和社會(huì)生活均受一定影響，由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn)，可以出現(xiàn)抑郁癥。
- 性功能減退: 約有10％的患者可出現(xiàn)性欲減退，甚至陽(yáng)痿。
夜間臨床表現(xiàn)
- 打鼾 : 是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。
- 呼吸暫停 : 75％的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停，常常擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。
- 憋醒 : 呼吸暫停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐，或突然坐起，感覺(jué)心慌、胸悶或心前區(qū)不適。
- 多動(dòng)不安: 因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。
- 多汗 : 出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。
- 夜尿 : 部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，個(gè)別出現(xiàn)遺尿。
- 睡眠行為異常: 表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽(tīng)等。
全身器官損害的表現(xiàn)
OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
- 高血壓病： OSAHS患者高血壓的發(fā)生率為45%,且降壓藥物的治療效果不佳。
- 冠心病 ： 表現(xiàn)為各種類型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死。這是由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，以及紅細(xì)胞增多血粘度增加所致。
- 各種類型的心律失常
- 肺心病和呼吸衰竭
- 缺血性腦血管病或出血性腦血管病
- 精神異常： 如躁狂性精神病或抑郁癥。
- 糖尿病
OSAS 和OSAHS 的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
由于CSAS 和OSAHS 的原發(fā)病、發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也各具特點(diǎn)
體征
CSAS可有原發(fā)病的相應(yīng)體征，OSAHS患者可能有下列體征
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
（一）血液檢查
病情時(shí)間長(zhǎng)，低氧血癥嚴(yán)重者，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可有不同程的度增加。
病情嚴(yán)重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。
（三）胸部X線檢查
并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí)，可有心影增大，肺動(dòng)脈段突出等相應(yīng)表現(xiàn)。
（四）肺功能檢查
病情嚴(yán)重有肺心病、呼吸衰竭時(shí)，有不同程度的通氣功能障礙。
（五）心電圖
有高血壓、冠心病時(shí)，出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。
診斷
根據(jù)典型臨床癥狀和體征，診斷SAHS 并不困難，確診并了解病情的嚴(yán)重程度和類型，則需進(jìn)行相應(yīng)的檢查。
（一）臨床診斷
根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床癥狀可作出臨床初步診斷。
（二）多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography, PSG）
PSG監(jiān)測(cè)是確診SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其類型及病情輕重。其病情輕重的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表
（三）病因診斷
對(duì)確診的SAHS常規(guī)進(jìn)行耳鼻喉及口腔檢查，了解有無(wú)局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X線照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫截面積，可作狹窄的定位判斷。對(duì)部分患者可進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)（如甲狀腺功能）的測(cè)定。
鑒別診斷
（一）單純性鼾癥
有明顯的鼾聲，PSG檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷，無(wú)呼吸暫停和低通氣，無(wú)低氧血癥。
（二）上氣道阻力綜合征
氣道阻力增加，PSG檢查反復(fù)出現(xiàn)a醒覺(jué)波，夜間微醒覺(jué)＞10次/小時(shí)，睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無(wú)明顯鼾聲，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥。
（三）發(fā)作性睡病
白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性猝倒，PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，人睡后20分鐘內(nèi)有快速眼動(dòng)時(shí)相（rapid eye movement, REM）出現(xiàn)，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥，多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)（MLST）檢測(cè)，平均睡眠潛伏期＜8分鐘,有家族史。
治療
中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的治療
CSAS臨床上較少見(jiàn)，治療的研究不多，包括幾個(gè)方面
1．原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭的治療等。
2．呼吸興奮藥物 主要是增加呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力，改善呼吸暫停和低氧血癥。常用的藥物有：阿米三嗪（50mg, 2-3次/日）、乙酰唑胺（125-250mg,3-4 次/日或250mg睡前服用）和茶堿（100-2O0mg, 2-3次/日）。
3．氧療 可以糾正低氧血癥，對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暫停和低通氣的次數(shù),對(duì)神經(jīng)肌肉疾病有可能加重高碳酸血癥，但若合并OSAHS則可能加重阻塞性呼吸暫停。
4．輔助通氣治療 對(duì)嚴(yán)重患者，應(yīng)用機(jī)械通氣可增強(qiáng)自主呼吸，可選用無(wú)創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。
阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療
1．一般治療
（1） 減肥：包括飲食控制、藥物或手術(shù)。
（2） 睡眠體位改變：側(cè)位睡眠，抬高床頭。
（3） 戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜劑。
2．藥物治療 療效不肯定，可試用乙酰唑胺、甲羥孕酮（安宮黃體酮20mg, 3次/日）、普羅替林（10mg, 3次/日）等治療。莫達(dá)非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，應(yīng)用于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者，有一定的療效。如有變應(yīng)性鼻炎、鼻阻塞等，可用縮血管藥或非特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床癥狀。
3．器械治療
（1）經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP）: 是治療中重度OSAHS患者的首選方法，采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力，特別是通過(guò)機(jī)械壓力使上氣道暢通，同時(shí)通過(guò)刺激氣道感受器增加上呼吸道肌張力，從而防止睡眠時(shí)上氣道塌陷?？梢杂行У叵归g打鼾、改善睡眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。
適應(yīng)證：①AHI≥15次/小時(shí)的患者；②AHI<15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者；③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者；④不能耐受其他方法治療者。
不良反應(yīng)：口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫、結(jié)膜炎和皮膚過(guò)敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適癥狀。
禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。
（2）雙水平氣道內(nèi)正壓（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治療：使用鼻（面）罩呼吸機(jī)時(shí)，在吸氣和呼氣相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時(shí)，送氣壓力較高，而自然呼氣時(shí)，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開(kāi)放，又更符合呼吸生理過(guò)程，增加了治療依從性，適用于CPAP壓力需求較高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD）。
（3）自動(dòng)調(diào)壓智能（Auto-CPAP）呼吸機(jī)治療： 根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度的不同，呼吸機(jī)送氣壓力隨時(shí)變化。療效和耐受性可能優(yōu)于CPAP治療，但價(jià)格貴，難以普及。
呼吸機(jī)壓力調(diào)定：受患者睡眠體位、睡眠階段和呼吸時(shí)相等因素影響，夜間氣道阻塞的程度和所需的最低有效治療壓力也隨時(shí)變化。因此在進(jìn)行CPAP治療前，應(yīng)在醫(yī)院先行壓力檢測(cè)（pressure titration）試驗(yàn)，選出并設(shè)定最佳治療壓力后在家中長(zhǎng)期治療，并定期復(fù)診，再根據(jù)病情變化調(diào)整送氣壓力。一般來(lái)說(shuō)，使用CPAP治療，壓力設(shè)置在6-11cmH2O范圍，可滿足大多數(shù)OSAHS患者的治療需要。
（4）口腔矯治器（oral appliance,OA）治療： 下領(lǐng)前移器是目前臨床應(yīng)用較多的一種，通過(guò)前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、溫和、費(fèi)用低。適應(yīng)證：①單純性鼾癥；②輕、中度OSAHS患者；③不能耐受其他治療方法者。有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采用。
4．手術(shù)治療
（1）鼻手術(shù)：對(duì)鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相應(yīng)地采用鼻中膈矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、鼻甲切除術(shù)等。
（2）腭垂軟腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）：是目前最常用的手術(shù)方法。適用于口咽部狹窄的患者，如軟腭過(guò)低、松弛，腭垂粗長(zhǎng)及扁桃體肥大者。并發(fā)癥有術(shù)后出血、鼻腔反流、感染等，短期療效尚好，手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見(jiàn)（50%-70%）。值得注意的是，術(shù)后鼾聲消失并不意味著呼吸暫停和低氧血癥的改善，無(wú)鼾聲的呼吸暫停更危險(xiǎn)，會(huì)延誤進(jìn)一步的治療。因此術(shù)后仍應(yīng)隨訪和監(jiān)測(cè)患者。手術(shù)時(shí)必須行有效的呼吸支持，避免發(fā)生窒息。
（3）激光輔助咽成形術(shù)：利用激光進(jìn)行咽部成形術(shù)，局部麻醉，可以門診進(jìn)行，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，療效和適應(yīng)證同UPPP。
（4）低溫射頻消融術(shù)：是一種軟組織射頻微創(chuàng)手術(shù)，利用射頻能量使目標(biāo)組織容積縮小和順應(yīng)性降低。具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小，能重復(fù)治療、患者易接受、可在門診進(jìn)行等特點(diǎn)，適應(yīng)于單純性鼾癥或輕中度OSAHS患者，對(duì)消除打鼾及減輕氣道阻塞有短期療效。
（5）正頜手術(shù)：包括下頜前移術(shù)、頦前移術(shù)、頦前移和舌骨肌肉切斷懸吊術(shù)、雙頜前移術(shù)等。適用于各種原因的下頜后縮、小頜畸形與下頜弓狹窄等患者?？蓡为?dú)進(jìn)行，也可作為UPPP治療失敗的后繼部分。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真確定阻塞的部位，嚴(yán)格限定于舌根水平狹窄的患者。
患者注意事項(xiàng)
- 睡眠過(guò)程中打鼾有幾種情況，一種是生理情況打鼾，對(duì)身體影響不大，一種則是本病，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，夫妻雙發(fā)互相關(guān)心、體諒，當(dāng)出現(xiàn)類似情況時(shí)應(yīng)該上醫(yī)院診療，看看是否需要治療。
- 本病長(zhǎng)久拖延治療時(shí)機(jī)容易有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以要重視。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 老年與非老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的特點(diǎn)比較.《廣東醫(yī)學(xué)》 ISTIC PKU -2009年10期
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