蠶食性角膜潰瘍
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蠶食性角膜潰瘍(ulcus corneal rodens)是一種慢性、疼痛性角膜潰瘍，初發(fā)于角膜周邊部，沿角膜周邊部延伸，再向中央匍行發(fā)展，最后累及全角膜，可侵及單眼或雙眼，屬于一種特發(fā)性角膜潰瘍，與感染或全身膠原-血管性疾病無關(guān)。
目錄 |
蠶食性角膜潰瘍的病因
(一)發(fā)病原因
該病確切的病因尚不十分清楚。Koeppe(1918)和Rodigina(1934)認(rèn)為Mooren潰瘍與細(xì)菌感染有關(guān)。到20世紀(jì)40年代，很多學(xué)者又認(rèn)為該病與某些病毒感染有關(guān)。Kuriakose(1963)發(fā)現(xiàn)6例Mooren潰瘍均合并鉤蟲病，故認(rèn)為本病與腸寄生蟲感染有關(guān)。Brown(1969)發(fā)現(xiàn)Mooren潰瘍的潰瘍緣結(jié)膜組織內(nèi)膠原酶活性顯著增高，故認(rèn)為本病與結(jié)膜組織內(nèi)膠原酶的活性有密切關(guān)系。
(二)發(fā)病機(jī)制
盡管蠶食性角膜潰瘍的病因尚不清楚，但愈來愈多的證據(jù)表明本病是一種自身免疫性疾病。蠶食性角膜潰瘍鄰近的球結(jié)膜組織中有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤。結(jié)膜組織中膠原酶活性增高。蠶食性角膜潰瘍患者存在許多免疫異?，F(xiàn)象：患者血清中存在抗人角膜上皮和結(jié)膜上皮的循環(huán)抗體;潰瘍鄰近的球結(jié)膜組織中有免疫球蛋白IgG、IgM以及C3沉積;患者血清中循環(huán)免疫復(fù)合物明顯高于對照組。
已證實(shí)細(xì)胞免疫和體液免疫參與了本病的發(fā)病。蠶食性角膜潰瘍患者對角膜抗原存在陽性的巨噬細(xì)胞移動抑制反應(yīng)，患者血清中T抑制細(xì)胞減少，T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞大于1∶1;病變局部大量的角膜上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、球結(jié)膜上皮細(xì)胞異常表達(dá)HLA-DR或HLA-DQ抗原，患者血清抗角膜基質(zhì)特異蛋白的抗體滴度升高。
研究表明，角膜的外傷、感染或全身性疾病改變了正常角膜的抗原，導(dǎo)致補(bǔ)體活化，中性粒細(xì)胞浸潤和釋放膠原酶等免疫反應(yīng)。角膜壞死釋放出更多的抗原，這一惡性循環(huán)連續(xù)進(jìn)行，直到角膜基質(zhì)被破壞。
蠶食性角膜潰瘍的癥狀
蠶食性角膜潰瘍通常以周邊角膜的灰白色浸潤起病。然后發(fā)生角膜上皮脫落和基質(zhì)溶解，最終發(fā)展為一種慢性、疼痛性、進(jìn)行性、周邊性的角膜潰瘍。潰瘍向周邊角膜和中央角膜進(jìn)展并可累及角膜緣，潰瘍向中央角膜的進(jìn)行緣呈穿鑿樣。潰瘍鄰近的球結(jié)膜和鞏膜常有炎性浸潤和水腫。
隨著蠶食性角膜潰瘍進(jìn)展，潰瘍可以向3個向發(fā)展：向周邊角膜、中央角膜以及很少的情況下向鞏膜發(fā)展。在潰瘍進(jìn)行緣的后方，潰瘍可愈合，表現(xiàn)為角膜再上皮化和新生血管長入。通常伴有角膜瘢痕形成和變薄。愈合的角膜仍然混濁。有時，潰瘍區(qū)殘留的角膜僅由后彈力膜和少部分角膜后基質(zhì)組成，上方由角膜上皮覆蓋。周邊角膜瘢痕形成所致的不規(guī)則散光引起視力下降。如果中央角膜受累及，視力將永久受到損害。
近20年來，已經(jīng)有了蠶食性角膜潰瘍大宗病例的報(bào)道。國外報(bào)道，臨床上有2種類型的蠶食性角膜潰瘍，第1種類型為良性型，潰瘍比較局限，通常為單眼，多見于老年患者，一般沒有劇烈眼痛，藥物和手術(shù)治療效果好。第2種類型為惡性型，可發(fā)生于任何年齡，但主要見于青年患者，常為雙眼發(fā)病，藥物和手術(shù)治療的效果差，發(fā)生潰瘍穿孔的可能性大。不論在患者的年齡，雙眼患者的角膜潰瘍穿孔率和復(fù)發(fā)率明顯高于單眼患者，雙眼發(fā)病者可能是蠶食性角膜潰瘍的嚴(yán)重型或惡性型。
蠶食性角膜潰瘍是特發(fā)性的。不伴有可引起周邊性角膜潰瘍的任何全身性疾病。應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，尋找隱匿的全身性疾病，進(jìn)行詳盡的病史采集和體格檢查，以及綜合性的實(shí)驗(yàn)室檢查以做出診斷。
1.慢性、進(jìn)行性的病史。
2.難以控制的眼痛，沿角膜緣進(jìn)展并向角膜中央進(jìn)展，具有穿鑿樣潛行緣的潰瘍等臨床表現(xiàn)。
3.組織病理學(xué)改變。
4.排除其他疾病。
蠶食性角膜潰瘍的診斷
蠶食性角膜潰瘍的檢查化驗(yàn)
1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)、血沉、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)等。目的是排除了其他疾病以后，才能做出蠶食性角膜潰瘍的診斷。
2.病理學(xué)檢查 蠶食性角膜潰瘍的球結(jié)膜和角膜標(biāo)本的光鏡觀察顯示球結(jié)膜的上皮層和基底膜有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤;深層基質(zhì)層完整，但有大量巨噬細(xì)胞浸潤;Descents膜和內(nèi)皮層完整;中層基質(zhì)層成纖維細(xì)胞活性增高，膠原板層排列紊亂;淺層基質(zhì)層血管長入，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤;上皮層和Bowmans層可缺失。潰瘍的進(jìn)行緣大量中性粒細(xì)胞浸潤，淺層基質(zhì)溶解，浸潤的中性粒細(xì)胞脫顆粒。潰瘍進(jìn)展時，潰瘍邊緣下的深層角膜被累及，淺層基質(zhì)有大量的成纖維細(xì)胞聚集。病變處無明顯血管炎。潰瘍愈合過程中，潰瘍鄰近的球結(jié)膜有大量嗜酸性細(xì)胞。有些病例炎癥可累及角膜緣部的鞏膜。
胸片X線檢查。
蠶食性角膜潰瘍的鑒別診斷
蠶食性角膜潰瘍的診斷是排除性的。盡管角膜潰瘍有典型的形態(tài)，但必須排除其他幾種周邊性角膜潰瘍。因?yàn)橹苓呅?a href="/w/%E8%A7%92%E8%86%9C" title="角膜">角膜溶解和環(huán)形浸潤也見于膠原血管性疾病，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegeners肉芽腫等疾病。在上述全身性疾病中，角膜潰瘍也表現(xiàn)為周邊角膜的浸潤，沿角膜緣進(jìn)展或向角膜中央發(fā)展。然而，膠原血管性疾病的病史和陽性的血清學(xué)檢測結(jié)果(包括類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等)均有助于與蠶食性角膜潰瘍相鑒別。
合并有瞼緣炎的葡萄球菌性周邊性角膜炎與蠶食性角膜潰瘍的鑒別在于前者無明顯眼痛，在角膜浸潤和角膜緣之間有一透明區(qū)，局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療后潰瘍迅速好轉(zhuǎn)。
Terriens周邊角膜變性是一種周邊角膜變薄的疾患，通常位于上方周邊角膜，雙眼發(fā)病，一般不伴有眼痛和炎癥。角膜上皮完整，變薄區(qū)緩慢向角膜中央進(jìn)展，但很少累及中央角膜，沒有穿鑿樣邊緣，脂質(zhì)沉著通常見于角膜變薄區(qū)的前緣，常伴有角膜新生血管。
蠶食性角膜潰瘍的并發(fā)癥
蠶食性角膜潰瘍可伴有輕度的虹膜炎或并發(fā)性白內(nèi)障，前房積膿或角膜穿孔較為少見。
蠶食性角膜潰瘍的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：目前暫沒該項(xiàng)資料。
蠶食性角膜潰瘍的西醫(yī)治療
1.免疫抑制治療
(1)糖皮質(zhì)激素：對Mooren潰瘍患者幾乎均采用糖皮質(zhì)激素藥物，常用潑尼松1～2mg/kg，口服，每晨1次?；?a href="/w/%E6%B0%A2%E5%8C%96%E5%8F%AF%E7%9A%84%E6%9D%BE" title="氫化可的松">氫化可的松100mg，加入10%葡萄糖液中，靜脈滴注，1次/d。療程3～5天。局部可用糖皮質(zhì)激素和抗生素眼水滴眼，每2小時1次。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素類藥物能抑制免疫性炎癥浸潤，但另一方面它可能激活膠原酶，使組織自溶的速度加快，故在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼的同時，應(yīng)加用膠原酶抑制劑。
(2)膠原酶抑制劑：常用3%半胱氨酸眼水滴眼，每2小時1次。也可用2.5%依地酸鈉溶液滴眼，每2小時1次。臨床上常用的是自家血清滴眼，每2小時1次。因?yàn)檠逯泻笑?球蛋白，具有抑制膠原酶活性的作用，并且可刺激角膜上皮再生和促進(jìn)組織修復(fù)。
(3)環(huán)磷酰胺：是細(xì)胞毒性藥物，能同時抑制細(xì)胞和體液免疫?？梢詥为?dú)應(yīng)用，也可以和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。常用量為200mg，加入生理鹽水20ml中，靜脈緩慢注射，1次/d，總量不超過2g。在應(yīng)用前和應(yīng)用中應(yīng)常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)。白細(xì)胞總數(shù)在4000個/mm3以下應(yīng)停藥。
(4)全身免疫抑制藥應(yīng)用有許多嚴(yán)重毒性作用?？诜?a href="/w/%E7%8E%AF%E5%AD%A2%E7%B4%A0A" title="環(huán)孢素A">環(huán)孢素A治療Mooren潰瘍已有成功的報(bào)道。另外環(huán)孢素和FK506的滴眼劑治療Mooren潰瘍，也能起到明顯減輕炎癥和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的效果。
2.其他藥物治療 可應(yīng)用非甾體類抗炎劑，如吲哚美辛、雙氯酚酸鈉等。如有繼發(fā)感染，應(yīng)加用抗生素眼水滴眼;合并有葡萄膜炎時，應(yīng)散瞳。
3.手術(shù)治療
(1)結(jié)膜切除術(shù)：結(jié)膜切除的寬度為5～10mm，以避免術(shù)后因病變組織殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因單純結(jié)膜切除術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)中常在切除球結(jié)膜的同時，灼烙 該區(qū)的球筋膜囊，以清除復(fù)發(fā)的病理因素。對病變區(qū)的角鞏膜組織，可以聯(lián)合切除，灼烙、冷凍治療，可能會收到比單純球結(jié)膜切除更好的效果。
(2)部分板層角膜移植術(shù)：臨床常取用半月形或環(huán)狀移植，根據(jù)潰瘍灶切除的范圍與形狀，確定植片的形狀。植片與植床的邊緣對合要整齊和緊密貼合，剪切供體植片時應(yīng)略大于植床1mm。潰瘍灶切除的范圍，在角膜側(cè)應(yīng)大于病變區(qū)1mm，在鞏膜側(cè)應(yīng)大于2mm，深度接近后彈力層。角膜緣的病變區(qū)球結(jié)膜應(yīng)同時切除5mm，該區(qū)域的球筋膜囊應(yīng)同時灼烙切割。保留的球結(jié)膜不需要縫合在鞏膜上，術(shù)后裸露的角鞏膜面可有新生上皮修復(fù)。
(3)全板層角膜移植術(shù)：對角膜病變范圍較廣，或病變區(qū)已侵犯瞳孔區(qū)者，應(yīng)作角膜全板層移植術(shù)。同時，應(yīng)作球結(jié)膜環(huán)切聯(lián)合筋膜囊灼割，范圍應(yīng)在5mm以上，還可同時行羊膜覆蓋術(shù)。如果病變又累及鞏膜組織，應(yīng)同時行帶有供體鞏膜板層的全角膜板層移植術(shù)。
(4)穿透性角膜移植術(shù)：病變活動期一般不應(yīng)行穿透性移植，但在病變結(jié)瘢穩(wěn)定以后考慮增視效果時再作穿透性移植術(shù)。
有研究表明角膜移植治療Mooren潰瘍時，新鮮供體比干燥保存的供體術(shù)后復(fù)發(fā)率低。再者，應(yīng)用干燥保存供體聯(lián)合羊膜移植治療Mooren潰瘍也取得良好效果。值得注意的是，手術(shù)是治療Mooren潰瘍的一個方面，術(shù)后局部和全身合理的免疫抑制藥的應(yīng)用是保證手術(shù)成功的另一重要措施。
蠶食性角膜潰瘍的護(hù)理
注意事項(xiàng)：
(1)眼睛畏光、流淚、異物感明顯時，用眼墊遮蓋患眼，避免強(qiáng)光刺激，加重患眼疼痛。
(2)眼睛前房積液、積膿時，疼痛異常劇烈，可以用止痛劑，禁止熱敷，避免感染擴(kuò)散。
(3)注意眼部衛(wèi)生與休息，按時滴眼藥水。
(4)注意手的清潔;不揉擦患眼;不與其他人共用洗臉毛巾和臉盆，避免交叉感染。
蠶食性角膜潰瘍吃什么好？
多食營養(yǎng)豐富、易消化、含維生素A豐富的食物，如動物的肝臟、胡蘿卜、蛋類等，多吃蔬菜、水果以改善角膜營養(yǎng)，提高組織修復(fù)力，促進(jìn)炎癥吸收，從而促使角膜愈合。
少吃煎炸性食物。忌煙酒和其它刺激性食物，如辣椒、大蔥等。
參看
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