低血糖性低溫癥
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糖尿病致低溫癥的危險(xiǎn)性比非糖尿病高6倍，這可能與自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)和血管等病變有關(guān)。低血糖患者50%可出現(xiàn)低溫癥。低溫癥是指人體深部溫度(直腸、食管、鼓室)低于35℃(95°F)的狀態(tài)。出現(xiàn)低溫原因有產(chǎn)熱障礙引起，如甲狀腺功能減退。也有散熱過快所致，如過久暴露于低溫環(huán)境等。老年人可因營養(yǎng)熱量不足、體溫調(diào)節(jié)功能差、保溫不夠、疾病等均可出現(xiàn)體溫不升。
目錄 |
低血糖性低溫癥的原因
(一)發(fā)病原因
1.外源因素 意外性低溫癥的病因有外因、內(nèi)因之分，最主要是外源性因素，即暴露于寒冷環(huán)境或淹溺于冷水之中。此外，熱量供給不足，以及刮風(fēng)和氣候潮濕也可分別通過對流和蒸發(fā)增加體熱丟失。
2.內(nèi)在因素 內(nèi)因?qū)?a href="/w/%E8%80%81%E5%B9%B4%E4%BD%8E%E6%B8%A9%E7%97%87" title="老年低溫癥">老年低溫癥患者極為重要，可分為生理性和病理性原因，即體溫調(diào)節(jié)的生理功能障礙和伴隨的各種基礎(chǔ)疾病及降低熱能產(chǎn)生的藥物是老年人意外性低溫癥的重要病因。
(1)生理性原因：人體溫度能夠保持恒定，是通過生理調(diào)節(jié)使體內(nèi)熱量的產(chǎn)生和發(fā)散保持平衡。人體處于寒冷環(huán)境時(shí)，機(jī)體一方面通過丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞使交感神經(jīng)興奮，心率加快，皮膚血管收縮，以保存體熱;另一方面促使肌肉寒戰(zhàn)(即發(fā)反應(yīng))，促進(jìn)甲狀腺和腎上腺的分泌功能(遲發(fā)反應(yīng))，以增加熱量產(chǎn)生。在老年人，上述自主性體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，表現(xiàn)為皮膚對寒冷的血管收縮反應(yīng)減退，甚至無反應(yīng)，并出現(xiàn)異常的外周血流型(靜息時(shí)外周血流量減少，可<5ml/100ml手部組織/min，而正常人則不減少)。皮膚溫度鑒別能力亦減退，例如，年輕人手指能辨別的溫差<1℃，而老年人手指只能辨別>2℃的溫差，有的甚至溫差在5℃以上尚不能覺察。這種體溫調(diào)節(jié)的生理性障礙是導(dǎo)致老年人容易發(fā)生意外性低溫癥的原因。
(2)病理性原因：老年人雖可因處于寒冷環(huán)境和體溫調(diào)節(jié)的生理性障礙引起原發(fā)性意外性低溫癥，但更多見的則是病理性原因即繼發(fā)性低溫癥，許多重要的基礎(chǔ)疾病可以繼發(fā)低溫癥。
①重癥感染：敗血癥可表現(xiàn)為低溫癥而無發(fā)熱，而且是預(yù)后不良的征兆，故敗血癥不要等到發(fā)熱才做血培養(yǎng);支氣管肺炎伴低溫癥時(shí)，常是先由其他原因引起低溫癥，后誘發(fā)支氣管肺炎。
②內(nèi)分泌疾病：黏液性水腫和垂體功能低下因熱量產(chǎn)生不足而出現(xiàn)低溫癥時(shí)，其病死率明顯增高。脂肪瀉所致的低溫癥也可能與垂體功能低下有關(guān)。糖尿病致低溫癥的危險(xiǎn)性比非糖尿病高6倍，這可能與自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)和血管等病變有關(guān)。低血糖患者50%可出現(xiàn)低溫癥，可以此作為重要診斷線索。以便迅速給予葡萄糖治療。尿崩癥和艾迪生病亦可引起體溫過低。
③中樞神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病：腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下血腫、腦瘤、顱外傷和脊髓損傷等疾患均能擾亂下丘腦體溫調(diào)節(jié)而致低溫癥，其中Wernicke氏出血性腦病(急性出血性腦灰質(zhì)炎)尤其值得注意，這是一種由于酒精中毒引起的維生素B缺乏癥，特征是在第三腦室、延腦及乳頭狀體上有出血性病變，如果患者出現(xiàn)低溫而未及時(shí)想到本病，就會失去應(yīng)用硫胺素治療的機(jī)會，使本來容易治療的疾病惡化。許多神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患可因活動(dòng)受限制、熱量產(chǎn)生不足而致低溫癥。帕金森病則是由于自主功能紊亂引起低溫癥。跌倒也是引起本病的原因之一，老年人夜間上廁所跌倒時(shí)，可能因無力爬起而長時(shí)間躺在地板上，導(dǎo)致體熱大量喪失引起體溫過低。
④藥物和酒：藥物的使用是造成大量體溫過低的一個(gè)原因。許多藥物如鎮(zhèn)靜、苯甲二氮
、抗抑郁藥以及酒精等均可抑制中樞和外周的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起低溫癥。用藥的人可以感到寒冷，又無法使自己暖和起來，寒戰(zhàn)也可能被抑制了。最可能引起體溫過低的藥物，包括吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、苯甲二氮
類和巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉劑等，如氯丙嗪能抑制發(fā)抖，是最熟知的降溫藥。大量飲酒不僅抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，而且通過擴(kuò)張周圍血管導(dǎo)致體溫過低。
⑤精神因素：精神錯(cuò)亂和癡呆可能缺乏對寒冷的警覺，常伴有體溫調(diào)節(jié)功能障礙，加之應(yīng)用精神病治療藥物以致誘發(fā)低溫癥。抑郁，特別是喪失親人后的抑郁是促使體溫過低的一個(gè)常見原因，他們的生活勇氣受到挫折，可能拒絕吃、喝、取暖。此外，抗抑郁藥常抑制顫抖并可能進(jìn)一步加重體溫過低。
⑥其他疾?。?a href="/w/%E8%90%A5%E5%85%BB%E4%B8%8D%E8%89%AF" title="營養(yǎng)不良">營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)也是老年人繼發(fā)性低溫癥的重要原因。燒傷、剝脫性皮炎和Paget氏病等可因皮膚損傷、體表血管分布增多，使體熱大量丟失而導(dǎo)致低溫癥。急性心肌梗死和肺栓塞等均能引起體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的急性紊亂。尿失禁也易促使體溫過低，一則散熱;二則當(dāng)尿與身體接觸時(shí)，使身體變涼。
總之，導(dǎo)致老年低溫癥的原因是多方面的，大致可歸納為3大類：
A.社會因素：
a.孤獨(dú)生活。
b.大量飲酒。
c.環(huán)境溫度低
B.身體因素：
a.內(nèi)分泌疾病。
c.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。
d.心血管疾病。
e.呼吸系統(tǒng)疾病。
f.胃腸道疾病。
g.慢性消耗性疾病。
h.醫(yī)源性疾病。
i.跌倒。
j.重癥感染。
k.老化。
C.精神因素：
a.抑郁癥。
b.精神錯(cuò)亂。
c.癡呆。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年低溫癥發(fā)病機(jī)制尚未闡明。一般認(rèn)為，體溫調(diào)節(jié)生理功能障礙和伴隨的各種基礎(chǔ)疾病及降低熱能產(chǎn)生的藥物是老年人低溫癥的重要原因。
低血糖性低溫癥的診斷
無論是原發(fā)性或繼發(fā)性低溫癥，身體所有系統(tǒng)和器官均可遭受不同程度的損害，但臨床表現(xiàn)常是非特異性的。
1.外貌 由于面部出現(xiàn)蒼白和發(fā)紺的混合表現(xiàn)，患者面色灰白，有時(shí)呈特異粉紅色而疑為一氧化碳中毒。皮膚發(fā)涼。面部虛腫、講話遲鈍和聲音嘶啞可誤診為黏液性水腫。當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常時(shí)，上述癥狀消失。
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 輕度低溫癥時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、癡呆，發(fā)音障礙或緩慢，幻覺改變等，常被誤認(rèn)為是“衰老”所致。體溫<32℃時(shí)，寒戰(zhàn)消失，反射遲鈍，代以肌張力增強(qiáng)，并出現(xiàn)譫妄和昏睡。體溫<25℃時(shí)，病人呈昏迷，反射消失，兩側(cè)瞳孔大小不等，對光反應(yīng)微弱。
3.呼吸系統(tǒng) 開始因呼吸中樞抑制不明顯，癥狀很少。隨著體溫下降，呼吸變緩變淺，通氣呈現(xiàn)不足。肺底出現(xiàn)的啰音不完全是由于感染，有可能是有肺水腫。由于精神錯(cuò)亂、咳嗽反射減弱，以及寒冷對支氣管肺臟的刺激，致使分泌增加，痰液排除困難，可導(dǎo)致吸入性肺炎、肺水腫、繼發(fā)性感染和肺不張，后者可聞及捻發(fā)音。低溫癥時(shí)血紅蛋白氧離曲線左移，使組織水平的氧釋放減少，出現(xiàn)無氧代謝增加和呼吸換氣減少，從而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸性酸中毒，終致呼吸衰竭。
4.心血管系統(tǒng) 常見心排血量減少、低血壓、心動(dòng)過緩和心房顫動(dòng)。如果出現(xiàn)心動(dòng)過速應(yīng)想到低血糖性低溫癥。心電圖常呈不同程度的傳導(dǎo)阻滯，并可出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，亦可出現(xiàn)各種形式的心律失常，包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性期前收縮和室性自主節(jié)律。更為常見的心電圖改變是細(xì)小規(guī)則的基線擺動(dòng)，這是由覺察不出顫抖的肌張力增加所形成。體溫<32℃時(shí)，1/3患者可在QRS波終末與ST段聯(lián)結(jié)處出現(xiàn)特征性的曲折，即“J”波(Osbom波)，于左心前導(dǎo)聯(lián)上尤其明顯，呈正性波，而右側(cè)則呈負(fù)性，雖無預(yù)后意義，但它僅在低溫癥時(shí)出現(xiàn)。體溫<28℃可出現(xiàn)室顫，最終可致心臟停搏。
5.泌尿系統(tǒng) 低溫癥患者由于缺血加上寒冷對腎臟的直接損害，可發(fā)生少尿和急性腎小管壞死。早期由于腎小管活動(dòng)減退，也可出現(xiàn)“寒冷性多尿”，導(dǎo)致低血容量和腎前性氮質(zhì)血癥。
6.消化系統(tǒng) 常出現(xiàn)急性胰腺炎和腮腺炎，前者往往缺少體征，僅有血清淀粉酶升高，如用力壓迫上腹部患者出現(xiàn)畏縮者應(yīng)疑及本病。胃腸道功能常發(fā)生障礙，蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和消化道出血，腹氣脹和腸鳴音減弱。肝功能受損時(shí)血液pH值下降，肝臟解毒能力低下。
7.血液系統(tǒng) 血濃縮、血液黏性增加、血小板減少，并可發(fā)生DIC。
8.內(nèi)分泌系統(tǒng) 由于胰島素釋放減少和效應(yīng)減退，使葡萄糖利用減少，可出現(xiàn)高血糖癥。腎上腺皮質(zhì)受損可誤診為艾迪生病，但當(dāng)體溫回升后癥狀消失。甲狀腺和垂體功能均有不同程度損害。
醫(yī)師需有高度警惕性才能及時(shí)做出低溫癥的診斷，因?yàn)?a href="/w/%E4%BD%93%E6%B8%A9%E8%BF%87%E4%BD%8E" title="體溫過低">體溫過低常被誤診，醫(yī)護(hù)人員警惕的是尋找和排除發(fā)熱，而疏忽尋找和排除體溫過低。意外性低溫癥的診斷包括病史、臨床癥狀、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面。老年低溫癥患者常因獨(dú)居，在病史中常有夜間下床猝倒暴露于寒冷環(huán)境之中。臨床癥狀方面，有下列征象者應(yīng)疑及本?。孩倜娌刻撃[、皮膚蠟樣蒼白、或呈特異粉紅色;②一側(cè)軀體、上肢或下肢震顫;③心律失常，語言不清，呼吸變慢變淺且難以看清;④低血壓;⑤昏睡或陷入昏迷、神志不清。關(guān)于體內(nèi)溫度的檢查方法，目前已知口腔溫度對測定深部體溫很不可靠，容易使本病漏診，且普通體溫計(jì)對最低體溫僅能測量到34.4℃,故不適應(yīng)用于低溫癥患者。對于處于寒冷環(huán)境或身體著裝正常而出現(xiàn)體表溫度降低及伴有上述各種基礎(chǔ)疾病的可疑老年患者，應(yīng)采用低讀數(shù)體溫計(jì)，插入直腸內(nèi)5cm測溫5min，這是測量體內(nèi)溫度的常用檢查方法。此外，尚有在外耳道放置阻力溫度計(jì)，連續(xù)監(jiān)測耳道深部體溫。值得注意的是，當(dāng)口腔溫度不能升至35℃以上，不測量老年患者的直腸溫度是不能原諒的。
低血糖性低溫癥的鑒別診斷
判斷引起低溫癥的各種原發(fā)疾病也很難，應(yīng)高度警惕由于甲狀腺功能低下癥、糖尿病、心肌梗死、支氣管肺炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患合并繼發(fā)性低溫癥。對無明顯原因可查的低溫癥患者，特別是處于昏迷狀態(tài)者應(yīng)測定血漿和尿中有無導(dǎo)致低溫癥的藥物。
無論是原發(fā)性或繼發(fā)性低溫癥，身體所有系統(tǒng)和器官均可遭受不同程度的損害，但臨床表現(xiàn)常是非特異性的。
1.外貌 由于面部出現(xiàn)蒼白和發(fā)紺的混合表現(xiàn)，患者面色灰白，有時(shí)呈特異粉紅色而疑為一氧化碳中毒。皮膚發(fā)涼。面部虛腫、講話遲鈍和聲音嘶啞可誤診為黏液性水腫。當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常時(shí)，上述癥狀消失。
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 輕度低溫癥時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、癡呆，發(fā)音障礙或緩慢，幻覺改變等，常被誤認(rèn)為是“衰老”所致。體溫<32℃時(shí)，寒戰(zhàn)消失，反射遲鈍，代以肌張力增強(qiáng)，并出現(xiàn)譫妄和昏睡。體溫<25℃時(shí)，病人呈昏迷，反射消失，兩側(cè)瞳孔大小不等，對光反應(yīng)微弱。
3.呼吸系統(tǒng) 開始因呼吸中樞抑制不明顯，癥狀很少。隨著體溫下降，呼吸變緩變淺，通氣呈現(xiàn)不足。肺底出現(xiàn)的啰音不完全是由于感染，有可能是有肺水腫。由于精神錯(cuò)亂、咳嗽反射減弱，以及寒冷對支氣管肺臟的刺激，致使分泌增加，痰液排除困難，可導(dǎo)致吸入性肺炎、肺水腫、繼發(fā)性感染和肺不張，后者可聞及捻發(fā)音。低溫癥時(shí)血紅蛋白氧離曲線左移，使組織水平的氧釋放減少，出現(xiàn)無氧代謝增加和呼吸換氣減少，從而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸性酸中毒，終致呼吸衰竭。
4.心血管系統(tǒng) 常見心排血量減少、低血壓、心動(dòng)過緩和心房顫動(dòng)。如果出現(xiàn)心動(dòng)過速應(yīng)想到低血糖性低溫癥。心電圖常呈不同程度的傳導(dǎo)阻滯，并可出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，亦可出現(xiàn)各種形式的心律失常，包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性期前收縮和室性自主節(jié)律。更為常見的心電圖改變是細(xì)小規(guī)則的基線擺動(dòng)，這是由覺察不出顫抖的肌張力增加所形成。體溫<32℃時(shí)，1/3患者可在QRS波終末與ST段聯(lián)結(jié)處出現(xiàn)特征性的曲折，即“J”波(Osbom波)，于左心前導(dǎo)聯(lián)上尤其明顯，呈正性波，而右側(cè)則呈負(fù)性，雖無預(yù)后意義，但它僅在低溫癥時(shí)出現(xiàn)。體溫<28℃可出現(xiàn)室顫，最終可致心臟停搏。
5.泌尿系統(tǒng) 低溫癥患者由于缺血加上寒冷對腎臟的直接損害，可發(fā)生少尿和急性腎小管壞死。早期由于腎小管活動(dòng)減退，也可出現(xiàn)“寒冷性多尿”，導(dǎo)致低血容量和腎前性氮質(zhì)血癥。
6.消化系統(tǒng) 常出現(xiàn)急性胰腺炎和腮腺炎，前者往往缺少體征，僅有血清淀粉酶升高，如用力壓迫上腹部患者出現(xiàn)畏縮者應(yīng)疑及本病。胃腸道功能常發(fā)生障礙，蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和消化道出血，腹氣脹和腸鳴音減弱。肝功能受損時(shí)血液pH值下降，肝臟解毒能力低下。
7.血液系統(tǒng) 血濃縮、血液黏性增加、血小板減少，并可發(fā)生DIC。
8.內(nèi)分泌系統(tǒng) 由于胰島素釋放減少和效應(yīng)減退，使葡萄糖利用減少，可出現(xiàn)高血糖癥。腎上腺皮質(zhì)受損可誤診為艾迪生病，但當(dāng)體溫回升后癥狀消失。甲狀腺和垂體功能均有不同程度損害。
醫(yī)師需有高度警惕性才能及時(shí)做出低溫癥的診斷，因?yàn)?a href="/w/%E4%BD%93%E6%B8%A9%E8%BF%87%E4%BD%8E" title="體溫過低">體溫過低常被誤診，醫(yī)護(hù)人員警惕的是尋找和排除發(fā)熱，而疏忽尋找和排除體溫過低。意外性低溫癥的診斷包括病史、臨床癥狀、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面。老年低溫癥患者常因獨(dú)居，在病史中常有夜間下床猝倒暴露于寒冷環(huán)境之中。臨床癥狀方面，有下列征象者應(yīng)疑及本?。孩倜娌刻撃[、皮膚蠟樣蒼白、或呈特異粉紅色;②一側(cè)軀體、上肢或下肢震顫;③心律失常，語言不清，呼吸變慢變淺且難以看清;④低血壓;⑤昏睡或陷入昏迷、神志不清。關(guān)于體內(nèi)溫度的檢查方法，目前已知口腔溫度對測定深部體溫很不可靠，容易使本病漏診，且普通體溫計(jì)對最低體溫僅能測量到34.4℃,故不適應(yīng)用于低溫癥患者。對于處于寒冷環(huán)境或身體著裝正常而出現(xiàn)體表溫度降低及伴有上述各種基礎(chǔ)疾病的可疑老年患者，應(yīng)采用低讀數(shù)體溫計(jì)，插入直腸內(nèi)5cm測溫5min，這是測量體內(nèi)溫度的常用檢查方法。此外，尚有在外耳道放置阻力溫度計(jì)，連續(xù)監(jiān)測耳道深部體溫。值得注意的是，當(dāng)口腔溫度不能升至35℃以上，不測量老年患者的直腸溫度是不能原諒的。
低血糖性低溫癥的治療和預(yù)防方法
應(yīng)合理營養(yǎng)、科學(xué)膳食、增加熱量、注意保暖，有基礎(chǔ)疾病應(yīng)積極治療和康復(fù)。
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