妊娠合并尿石癥
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泌尿系統(tǒng)結(jié)石病不論結(jié)石位于腎盞、腎盂、輸尿管或膀胱，它對(duì)妊娠的影響均在于是否并存尿路感染及有無腎實(shí)質(zhì)損害。妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石很少見，發(fā)病率為0.03%～0.35%。一般認(rèn)為妊娠期結(jié)石病發(fā)病率并不高于非妊娠婦女。
妊娠期有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象，但不致促成泌尿道結(jié)石。因孕期尿內(nèi)的膠體保護(hù)作用加強(qiáng)(黏蛋白排出增加)，致使尿內(nèi)的晶體物質(zhì)仍能維持在過飽和狀態(tài)而不沉積析出。正常孕婦的血鈣及血磷均在正常值范圍低值，都證明妊娠期對(duì)結(jié)石的形成無促進(jìn)作用。妊娠并發(fā)結(jié)石病時(shí)，就結(jié)石本身而言，對(duì)妊娠及胎兒無明顯不良影響，可繼續(xù)妊娠，待分娩后再做進(jìn)一步檢查和處理;若癥狀嚴(yán)重，結(jié)石并發(fā)感染、膿腎，造成腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，則應(yīng)終止妊娠，甚至切除腎臟。
目錄 |
妊娠合并尿石癥的病因
(一)發(fā)病原因
尿石癥的成因尚未完全明了，目前認(rèn)為尿石癥的形成主要是由：
1.飲食與營(yíng)養(yǎng)：飲食中大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。動(dòng)物蛋白攝入過多，易行成腎結(jié)石，主要成分是草酸鈣、磷酸鈣。
2.機(jī)體代謝紊亂：如高血鈣，高鈣尿，內(nèi)分泌失調(diào)等。
3.泌尿道感染：妊娠婦女由于內(nèi)分泌激素和尿路受壓引起泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，輸尿管蠕動(dòng)減緩，以及尿流淤滯，排尿不暢，同時(shí)常伴有泌尿道感染，按理說應(yīng)有利于尿石的形成，但實(shí)際上妊娠期尿石癥較為少見，此可能由于妊娠期宮內(nèi)胎兒發(fā)育，鈣的需要量增加以及尿中保護(hù)性膠體的增加，從而有效地防止尿路結(jié)石的形成。
4.疾病：有些尿結(jié)石的形成于遺傳性疾病有關(guān)，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。
(二)發(fā)病機(jī)制
尿石的病理變化主要是由結(jié)石對(duì)組織造成的創(chuàng)傷和對(duì)尿液引流的梗阻以及并發(fā)感染所引起。一般尿石對(duì)尿液引流造成梗阻和使結(jié)石的近端尿路積水，尤其是腎盂積水，但梗阻常不是完全性的。腎盂積水時(shí)見腎小盞變鈍和有不同程度的小盞擴(kuò)大。結(jié)石處可有上皮脫落、組織潰瘍和纖維組織增生。長(zhǎng)期結(jié)石創(chuàng)傷可使腎盂壁變厚，間質(zhì)組織纖維增生和白細(xì)胞浸潤(rùn)。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，可形成腎皮質(zhì)萎縮和損壞，擴(kuò)大的腎盞可使腎皮質(zhì)變得很薄。如結(jié)石性腎盂積水并發(fā)感染，則可成為膿性結(jié)石性腎盂積水，加速腎實(shí)質(zhì)的損壞。感染尚可引起腎周圍炎和腎周圍膿腫。
妊娠合并尿石癥的癥狀
【癥狀】
1.癥狀 尿石的癥狀取決于結(jié)石的大小、形狀、所在部位和有無感染以及阻塞的程度等。
(1)無癥狀：表面光滑的結(jié)石或固定在腎盂或下腎盞內(nèi)不移動(dòng)而又無感染的結(jié)石，可以不引起癥狀。
(2)尿路感染癥狀：尿石并發(fā)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛以及膿尿等。在急性感染時(shí)可有體溫升高和寒戰(zhàn)等癥狀。
(3)血尿：為尿石癥的常見癥狀。由于結(jié)石移動(dòng)損傷腎盂和輸尿管引起血尿，大多數(shù)病人有肉眼或顯微鏡下血尿，但有20%～25%的患者無血尿。
(4)疼痛：腎石移動(dòng)時(shí)可引起腰痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作，性質(zhì)為隱痛、鈍痛、脹痛或絞痛。由于活動(dòng)使結(jié)石移動(dòng)而嵌頓于輸尿管時(shí)，可使疼痛沿輸尿管部位向膀胱、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)等處放射。
(5)尿砂：少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)自行排出尿砂，是尿石癥的有力證據(jù)。
2.體征 在腎絞痛發(fā)作時(shí)，深按腎區(qū)可激發(fā)和加重絞痛而使捫診難以進(jìn)行。在結(jié)石患側(cè)可有肌肉痙攣和保護(hù)性肌緊張，輕叩腎區(qū)可引起疼痛和壓痛。大的結(jié)石性腎盂積水可能在腹部捫到，但膨大的妊娠子宮可使腹部捫診受到限制。
【診斷】
根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，有助于此病的確立，尤其是典型的腎絞痛，腰痛與血尿要首先考慮腎結(jié)石。有尿砂排出史基本可以確診。但還須明確結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和兩側(cè)腎臟功能情況，有無并發(fā)感染，盡可能探討造成結(jié)石的病因，故尚須結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查綜合判斷。
妊娠合并尿石癥的診斷
妊娠合并尿石癥的檢查化驗(yàn)
1.尿常規(guī)檢查 可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞與上皮細(xì)胞，中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
2.血液檢查 除血常規(guī)檢查紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)外，測(cè)定血清鈣和無機(jī)磷，以及血清蛋白，白蛋白和球蛋白的比例，對(duì)診斷結(jié)石的病因有一定幫助。
3.腎功能檢查 做尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定以了解腎功能狀況，并反復(fù)檢查以便監(jiān)護(hù)和比較。
(二)影像學(xué)檢查
1.X線檢查 尿路X線平片檢查有重要診斷意義。但平片中的陰影須與膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化等其他陰影區(qū)別，故可拍攝側(cè)位片及仰臥位深吸氣和深呼氣平片，若為腎結(jié)石則見陰影隨腎臟運(yùn)動(dòng)而上下位置變動(dòng)，而且與腎臟邊緣的相對(duì)位置不變，靜脈腎盂造影可顯示結(jié)石的位置和整個(gè)泌尿道情況。因X線對(duì)胎兒有一定影響，故妊娠期應(yīng)避免做此檢查。
2.超聲檢查 尿石直徑達(dá)到0.5cm以上時(shí)，高分辨力的超聲診斷儀能在泌尿道內(nèi)或腎臟內(nèi)見到濃密的強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)，此為結(jié)石存在的特征。結(jié)石越大，光團(tuán)與聲影越清晰。當(dāng)結(jié)石伴有積水時(shí)，可兼有積水的聲像圖特點(diǎn)。超聲雖能檢出結(jié)石，但敏感性較差，對(duì)超聲能夠檢出的結(jié)石臨床上是不難作出診斷的，同時(shí)X線平片檢查和各種腎盂造影能得到更多的資料，所以超聲對(duì)結(jié)石的檢查僅能協(xié)助診斷。但對(duì)透光結(jié)石，X線平片不能顯示，而造影片也不能與血塊、腫瘤作出鑒別時(shí)，超聲檢查對(duì)結(jié)石的鑒別診斷還是有幫助的。
3.膀胱鏡檢查 如以膀胱區(qū)疼痛、尿流突然中斷與血尿為主要癥狀，尚應(yīng)考慮膀胱結(jié)石。膀胱結(jié)石的診斷可根據(jù)X線檢查與膀胱鏡檢查。
4.泌尿系平片 能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石，通過泌尿系平片檢查，也可以對(duì)結(jié)石成分做出經(jīng)驗(yàn)性判斷。
妊娠合并尿石癥的鑒別診斷
1.胰腺炎 尿石癥有時(shí)須與胰腺炎急性發(fā)作進(jìn)行鑒別。急性胰腺炎最常見的癥狀為上腹部疼痛、惡心和嘔吐，但急性胰腺炎常不易診斷，故對(duì)有急性上腹痛患者，均應(yīng)考慮有急性胰腺炎的可能，早期多次測(cè)定血清或其他體液淀粉酶含量，對(duì)診斷有幫助，必要時(shí)行腹部X線平片檢查可協(xié)助鑒別診斷。
2.急性闌尾炎 妊娠早期并發(fā)急性闌尾炎比較容易作出診斷。但在妊娠中、晚期急性闌尾炎癥狀與體征很不典型，易與尿石癥引起的疼痛相混淆。通過嚴(yán)密觀察病情的進(jìn)展，連續(xù)做白細(xì)胞計(jì)數(shù)，進(jìn)行尿路X線平片檢查可資鑒別。
3.膽石癥 膽結(jié)石引起的膽絞痛有時(shí)會(huì)與尿石引起的絞痛相混淆，但膽絞痛的發(fā)作大多在飽餐或進(jìn)高脂肪餐后數(shù)小時(shí)內(nèi)，或在腹部受到震動(dòng)中發(fā)作;疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛處或右肩部，但要通過X線檢查始能確定診斷。
4.腎盂腎炎 腎盂腎炎引起的疼痛有時(shí)會(huì)與尿石癥引起的疼痛相混肴，腎盂腎炎發(fā)作時(shí)有腎區(qū)叩擊痛?；颊叱Ｓ?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%A2%91" title="尿頻">尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
妊娠合并尿石癥的并發(fā)癥
尿閉為少見而極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于兩側(cè)尿路被結(jié)石梗阻，或是唯一有功能的腎臟尿路被梗阻所造成。
妊娠合并尿石癥的預(yù)防和治療方法
①多飲水保持足夠尿量。
②限制高嘌呤成分、高蛋白食物的入量。
③正確掌握食物中鈣的攝入量。
④減少鹽的攝入。
⑤低草酸飲食。
⑥ 富含纖維食物。
⑦還有許多飲食成分和尿石癥的形成有關(guān)，如維生素A，維生素C等。
妊娠合并尿石癥的西醫(yī)治療
(一)治療
妊娠合尿結(jié)石應(yīng)首先考慮采取保守治療。黃體酮和心痛定具有解除輸尿管平滑肌痙攣的作用，可舒張子宮平滑肌，對(duì)胎兒無不良影響，可作為治療妊娠合并腎絞痛的一線用藥。常用的排石藥物在妊娠期多禁忌使用，中藥排石也有瀉下作用，易導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)，對(duì)孕婦禁用。一般保守治療失敗再考慮用外科手段治療，輸尿管結(jié)石引起頑固性腎絞痛的患者，可先考慮輸尿管留置D-J管以解除尿路梗阻，緩解癥狀。逆行輸尿管插管方法相對(duì)簡(jiǎn)單，易于開展，無需麻醉，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。
1.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，根據(jù)妊娠期限及有無感染而異。如在妊娠前半期發(fā)現(xiàn)結(jié)石并有尿路感染，則宜在有力的抗菌治療后進(jìn)行手術(shù)治療。
2.妊娠晚期由于增大的子宮使手術(shù)操作困難，且至腎及輸尿管的血管異常粗大，有時(shí)不排空子宮幾乎不可能暴露遠(yuǎn)側(cè)輸尿管等原因，一般不進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)合并嚴(yán)重感染病人應(yīng)持續(xù)抗菌治療，等到分娩后再根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)。
據(jù)吳君文、徐平發(fā)表在中級(jí)醫(yī)刊1996年卷第7期中的《妊娠合并尿石癥23例臨床分析》一文中提到：
妊娠合并尿石癥的治療視結(jié)石所在部位、大小，有無梗阻、感染，病人全身狀況及孕期決定，本組病例采用保守治療;①鼓勵(lì)患者大量飲水，尤其增加夜間飲水。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)結(jié)石成分的排泄多在夜間和凌晨出現(xiàn)高峰，此時(shí)飲水有稀釋尿液、減少晶體沉淀、沖擊結(jié)石的作用，使其自然排出。②腎絞痛時(shí)用阿托品、VitK3、消炎痛等藥物松弛平滑肌，緩解疼痛。③根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇對(duì)胎兒無影響的藥物，有效地控制尿路感染。④讓病人向健側(cè)臥位或盡可能采取膝胸臥位，尤其在腎絞痛發(fā)作時(shí)，以減輕患側(cè)輸尿管受壓及梗阻情況，時(shí)尿石能通過狹窄處自然排出。
(二)預(yù)后
腎石病在妊娠期除增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率外，對(duì)妊娠結(jié)局無不良影響;妊娠并不增加腎石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
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