妊娠合并尿石癥
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泌尿系統(tǒng)結石病不論結石位于腎盞、腎盂、輸尿管或膀胱，它對妊娠的影響均在于是否并存尿路感染及有無腎實質損害。妊娠合并泌尿系統(tǒng)結石很少見，發(fā)病率為0.03%～0.35%。一般認為妊娠期結石病發(fā)病率并不高于非妊娠婦女。
妊娠期有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進現(xiàn)象，但不致促成泌尿道結石。因孕期尿內的膠體保護作用加強(黏蛋白排出增加)，致使尿內的晶體物質仍能維持在過飽和狀態(tài)而不沉積析出。正常孕婦的血鈣及血磷均在正常值范圍低值，都證明妊娠期對結石的形成無促進作用。妊娠并發(fā)結石病時，就結石本身而言，對妊娠及胎兒無明顯不良影響，可繼續(xù)妊娠，待分娩后再做進一步檢查和處理;若癥狀嚴重，結石并發(fā)感染、膿腎，造成腎實質損害時，則應終止妊娠，甚至切除腎臟。
目錄 |
妊娠合并尿石癥的病因
(一)發(fā)病原因
尿石癥的成因尚未完全明了，目前認為尿石癥的形成主要是由：
1.飲食與營養(yǎng)：飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加尿路結石形成的危險性。動物蛋白攝入過多，易行成腎結石，主要成分是草酸鈣、磷酸鈣。
3.泌尿道感染：妊娠婦女由于內分泌激素和尿路受壓引起泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，輸尿管蠕動減緩，以及尿流淤滯，排尿不暢，同時常伴有泌尿道感染，按理說應有利于尿石的形成，但實際上妊娠期尿石癥較為少見，此可能由于妊娠期宮內胎兒發(fā)育，鈣的需要量增加以及尿中保護性膠體的增加，從而有效地防止尿路結石的形成。
4.疾病：有些尿結石的形成于遺傳性疾病有關，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。
(二)發(fā)病機制
尿石的病理變化主要是由結石對組織造成的創(chuàng)傷和對尿液引流的梗阻以及并發(fā)感染所引起。一般尿石對尿液引流造成梗阻和使結石的近端尿路積水，尤其是腎盂積水，但梗阻常不是完全性的。腎盂積水時見腎小盞變鈍和有不同程度的小盞擴大。結石處可有上皮脫落、組織潰瘍和纖維組織增生。長期結石創(chuàng)傷可使腎盂壁變厚，間質組織纖維增生和白細胞浸潤。病情進一步發(fā)展時，可形成腎皮質萎縮和損壞，擴大的腎盞可使腎皮質變得很薄。如結石性腎盂積水并發(fā)感染，則可成為膿性結石性腎盂積水，加速腎實質的損壞。感染尚可引起腎周圍炎和腎周圍膿腫。
妊娠合并尿石癥的癥狀
【癥狀】
1.癥狀 尿石的癥狀取決于結石的大小、形狀、所在部位和有無感染以及阻塞的程度等。
(1)無癥狀：表面光滑的結石或固定在腎盂或下腎盞內不移動而又無感染的結石，可以不引起癥狀。
(2)尿路感染癥狀：尿石并發(fā)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛以及膿尿等。在急性感染時可有體溫升高和寒戰(zhàn)等癥狀。
(3)血尿：為尿石癥的常見癥狀。由于結石移動損傷腎盂和輸尿管引起血尿，大多數(shù)病人有肉眼或顯微鏡下血尿，但有20%～25%的患者無血尿。
(4)疼痛：腎石移動時可引起腰痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作，性質為隱痛、鈍痛、脹痛或絞痛。由于活動使結石移動而嵌頓于輸尿管時，可使疼痛沿輸尿管部位向膀胱、外生殖器、大腿內側等處放射。
(5)尿砂：少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)自行排出尿砂，是尿石癥的有力證據(jù)。
2.體征 在腎絞痛發(fā)作時，深按腎區(qū)可激發(fā)和加重絞痛而使捫診難以進行。在結石患側可有肌肉痙攣和保護性肌緊張，輕叩腎區(qū)可引起疼痛和壓痛。大的結石性腎盂積水可能在腹部捫到，但膨大的妊娠子宮可使腹部捫診受到限制。
【診斷】
根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，與活動有關的疼痛和血尿，有助于此病的確立，尤其是典型的腎絞痛，腰痛與血尿要首先考慮腎結石。有尿砂排出史基本可以確診。但還須明確結石的部位、大小、數(shù)目和兩側腎臟功能情況，有無并發(fā)感染，盡可能探討造成結石的病因，故尚須結合各項輔助檢查綜合判斷。
妊娠合并尿石癥的診斷
妊娠合并尿石癥的檢查化驗
(一)實驗室檢查
1.尿常規(guī)檢查 可見紅細胞、膿細胞與上皮細胞，中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
2.血液檢查 除血常規(guī)檢查紅、白細胞計數(shù)外，測定血清鈣和無機磷，以及血清蛋白，白蛋白和球蛋白的比例，對診斷結石的病因有一定幫助。
3.腎功能檢查 做尿素氮、肌酐、尿酸測定以了解腎功能狀況，并反復檢查以便監(jiān)護和比較。
(二)影像學檢查
1.X線檢查 尿路X線平片檢查有重要診斷意義。但平片中的陰影須與膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化等其他陰影區(qū)別，故可拍攝側位片及仰臥位深吸氣和深呼氣平片，若為腎結石則見陰影隨腎臟運動而上下位置變動，而且與腎臟邊緣的相對位置不變，靜脈腎盂造影可顯示結石的位置和整個泌尿道情況。因X線對胎兒有一定影響，故妊娠期應避免做此檢查。
2.超聲檢查 尿石直徑達到0.5cm以上時，高分辨力的超聲診斷儀能在泌尿道內或腎臟內見到濃密的強光點或強光團，此為結石存在的特征。結石越大，光團與聲影越清晰。當結石伴有積水時，可兼有積水的聲像圖特點。超聲雖能檢出結石，但敏感性較差，對超聲能夠檢出的結石臨床上是不難作出診斷的，同時X線平片檢查和各種腎盂造影能得到更多的資料，所以超聲對結石的檢查僅能協(xié)助診斷。但對透光結石，X線平片不能顯示，而造影片也不能與血塊、腫瘤作出鑒別時，超聲檢查對結石的鑒別診斷還是有幫助的。
3.膀胱鏡檢查 如以膀胱區(qū)疼痛、尿流突然中斷與血尿為主要癥狀，尚應考慮膀胱結石。膀胱結石的診斷可根據(jù)X線檢查與膀胱鏡檢查。
4.泌尿系平片 能發(fā)現(xiàn)95%以上的結石，通過泌尿系平片檢查，也可以對結石成分做出經(jīng)驗性判斷。
妊娠合并尿石癥的鑒別診斷
1.胰腺炎 尿石癥有時須與胰腺炎急性發(fā)作進行鑒別。急性胰腺炎最常見的癥狀為上腹部疼痛、惡心和嘔吐，但急性胰腺炎常不易診斷，故對有急性上腹痛患者，均應考慮有急性胰腺炎的可能，早期多次測定血清或其他體液淀粉酶含量，對診斷有幫助，必要時行腹部X線平片檢查可協(xié)助鑒別診斷。
2.急性闌尾炎 妊娠早期并發(fā)急性闌尾炎比較容易作出診斷。但在妊娠中、晚期急性闌尾炎癥狀與體征很不典型，易與尿石癥引起的疼痛相混淆。通過嚴密觀察病情的進展，連續(xù)做白細胞計數(shù)，進行尿路X線平片檢查可資鑒別。
3.膽石癥 膽結石引起的膽絞痛有時會與尿石引起的絞痛相混淆，但膽絞痛的發(fā)作大多在飽餐或進高脂肪餐后數(shù)小時內，或在腹部受到震動中發(fā)作;疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛處或右肩部，但要通過X線檢查始能確定診斷。
4.腎盂腎炎 腎盂腎炎引起的疼痛有時會與尿石癥引起的疼痛相混肴，腎盂腎炎發(fā)作時有腎區(qū)叩擊痛?；颊叱Ｓ?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%A2%91" title="尿頻">尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
妊娠合并尿石癥的并發(fā)癥
尿閉為少見而極為嚴重的并發(fā)癥，是由于兩側尿路被結石梗阻，或是唯一有功能的腎臟尿路被梗阻所造成。
妊娠合并尿石癥的預防和治療方法
①多飲水保持足夠尿量。
②限制高嘌呤成分、高蛋白食物的入量。
③正確掌握食物中鈣的攝入量。
④減少鹽的攝入。
⑤低草酸飲食。
⑥ 富含纖維食物。
⑦還有許多飲食成分和尿石癥的形成有關，如維生素A，維生素C等。
妊娠合并尿石癥的西醫(yī)治療
(一)治療
妊娠合尿結石應首先考慮采取保守治療。黃體酮和心痛定具有解除輸尿管平滑肌痙攣的作用，可舒張子宮平滑肌，對胎兒無不良影響，可作為治療妊娠合并腎絞痛的一線用藥。常用的排石藥物在妊娠期多禁忌使用，中藥排石也有瀉下作用，易導致早產(chǎn)或流產(chǎn)，對孕婦禁用。一般保守治療失敗再考慮用外科手段治療，輸尿管結石引起頑固性腎絞痛的患者，可先考慮輸尿管留置D-J管以解除尿路梗阻，緩解癥狀。逆行輸尿管插管方法相對簡單，易于開展，無需麻醉，對患者的創(chuàng)傷較小。
1.妊娠期泌尿系統(tǒng)結石的治療，根據(jù)妊娠期限及有無感染而異。如在妊娠前半期發(fā)現(xiàn)結石并有尿路感染，則宜在有力的抗菌治療后進行手術治療。
2.妊娠晚期由于增大的子宮使手術操作困難，且至腎及輸尿管的血管異常粗大，有時不排空子宮幾乎不可能暴露遠側輸尿管等原因，一般不進行手術治療。對合并嚴重感染病人應持續(xù)抗菌治療，等到分娩后再根據(jù)情況進行手術。
據(jù)吳君文、徐平發(fā)表在中級醫(yī)刊1996年卷第7期中的《妊娠合并尿石癥23例臨床分析》一文中提到：
妊娠合并尿石癥的治療視結石所在部位、大小，有無梗阻、感染，病人全身狀況及孕期決定，本組病例采用保守治療;①鼓勵患者大量飲水，尤其增加夜間飲水。有學者發(fā)現(xiàn)結石成分的排泄多在夜間和凌晨出現(xiàn)高峰，此時飲水有稀釋尿液、減少晶體沉淀、沖擊結石的作用，使其自然排出。②腎絞痛時用阿托品、VitK3、消炎痛等藥物松弛平滑肌，緩解疼痛。③根據(jù)尿培養(yǎng)結果選擇對胎兒無影響的藥物，有效地控制尿路感染。④讓病人向健側臥位或盡可能采取膝胸臥位，尤其在腎絞痛發(fā)作時，以減輕患側輸尿管受壓及梗阻情況，時尿石能通過狹窄處自然排出。
(二)預后
腎石病在妊娠期除增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率外，對妊娠結局無不良影響;妊娠并不增加腎石發(fā)生的風險。
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