老年期抑郁障礙
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老年期抑郁障礙是指首發(fā)于老年期，以持久的抑郁心境為主要臨床相的一種精神障礙。臨床特征以情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀體不適癥狀為主。精神障礙不能歸因于軀體疾病或腦器質(zhì)性病變。一般病程較長(zhǎng)，具有緩解和復(fù)發(fā)傾向，部分病例預(yù)后不良。
目錄 |
老年期抑郁障礙的病因
(一)發(fā)病原因
情感障礙的病因目前還不清楚，可能與病前性格、遺傳、生化和社會(huì)心理因素等有關(guān)。老年期抑郁癥患者病前性格多有固執(zhí)己見、依賴性強(qiáng)、心胸狹窄、辦事認(rèn)真等特點(diǎn)。多數(shù)人發(fā)病前有社會(huì)心理誘發(fā)因素，最常見的誘因往往在退休后社會(huì)生活范圍縮小，住在與鄰居相隔的單元房?jī)?nèi)與鄰居間不相來(lái)住，環(huán)境改變，受身體條件的限制，與同事間的交往中斷，人與人之間阻隔，有被社會(huì)拋棄的失落感。家庭中子女已長(zhǎng)大成人參加工作學(xué)習(xí)，甚至婚后分家單過。加之生活方式的不同，而同老年人在一起生活時(shí)間減少，使老年人感到寂寞孤獨(dú)。離、退休后或勞動(dòng)能力喪失、經(jīng)濟(jì)來(lái)源減少在家庭中的地位和角色改變，同時(shí)老年人特殊的年齡階段，生活負(fù)性事件會(huì)不斷出現(xiàn)，如喪失配偶、親朋好友死亡以及家庭矛盾、意外事件等諸多因素都容易使老年人產(chǎn)生悲觀情緒。社會(huì)環(huán)境因素和病前性格、以往痛苦遭遇和原有的健康狀況等潛在因素，促使其發(fā)生心理方面的改變，從而導(dǎo)致老年抑郁癥的發(fā)生。盡管這些因素錯(cuò)綜復(fù)雜并相互交織，但是這并不影響大多數(shù)醫(yī)生對(duì)老年人情感障礙的診斷和治療。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.遺傳因素 Kay(1959)對(duì)一組不同年齡起病的老年抑郁病人進(jìn)行調(diào)查，首先報(bào)道老年期首次起病患者的遺傳負(fù)荷明顯低于早年起病者。沈漁邨等(1990)的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)晚發(fā)病人有情感障礙家族史者占14.7%，而早發(fā)單相抑郁患者為45.5%有顯著差異。于欣(1996)對(duì)首發(fā)年齡大于60歲的45位情感障礙患者進(jìn)行分析，單相躁狂及雙相情感障礙共11例，單相抑郁34例，有情感障礙家族史者2例，占4.4%(于欣，1996)。由此推測(cè)遺傳因素在發(fā)病中的作用隨年齡增大而減少。
2.社會(huì)心理因素 國(guó)內(nèi)陳耀銀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁在病前重大生活事件發(fā)生率與中青年相似，但事件嚴(yán)重性較重。事件類型為家庭沖突及軀體疾病。而中青年事件類型是個(gè)人、工作、學(xué)習(xí)。居喪反應(yīng)是常見的，這種不良心境可持續(xù)1個(gè)月。如能保持正常適應(yīng)能力，應(yīng)視為正常反應(yīng)。并非每個(gè)遭受重大生活事件都患病，也不一定患情感障礙。
3.病前人格特征 正常老化過程也常伴有人格特征的改變，如孤僻、被動(dòng)、依賴和固執(zhí)等。Post(1972)和Abrams(1987)發(fā)現(xiàn)本病患者有明顯人格缺陷，與正常老年人比有突出的回避和依賴人格特征。老年人軀體疾病的存在可使這些特征更突出。
4.生化代謝異常 近年研究發(fā)現(xiàn)單相抑郁癥患者血中(去甲腎上腺素)NE、腦脊液中NE、3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)及其代謝產(chǎn)物不是降低而是升高。而且單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)升高NE、5-HT作用發(fā)生快，臨床顯效時(shí)間慢，使情感障礙的單胺學(xué)說(shuō)受到挑戰(zhàn)。Segal(1974)首先提出受體假說(shuō)，認(rèn)為抑郁癥是腦內(nèi)NE、5-HT受體超敏所致，受體超敏可能是抑郁病人大腦突觸部位可利用的單胺減少的適應(yīng)性反應(yīng)，抗抑郁藥物降低受體敏感性達(dá)到治療作用。但帕羅西汀不下調(diào)β受體敏感性。5-HT在抗抑郁藥物和情感疾病的研究領(lǐng)域一直受到重視，選擇性5-HT耗竭劑可逆轉(zhuǎn)TCAs和MAOIs的抗抑郁作用，自殺者腦內(nèi)5-HIAA含量明顯降低。有人發(fā)現(xiàn)，腦脊液5-HT濃度與抑郁程度相關(guān)，濃度越低抑郁越重。此外，DA和GABA、膽堿能系統(tǒng)功能障礙也與情感性障礙有關(guān)。
無(wú)論作用于單胺攝取還是受體阻滯的藥物，都是從第一信使角度出發(fā)。Wachtel(1988)提出第二信使假說(shuō)：正常情況下，NE由cAMP傳遞信息，Ach由磷酸酰肌醇系統(tǒng)傳遞信息，雙方平衡保持情緒正常。cAMP系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致抑郁，而增強(qiáng)則導(dǎo)致躁狂。
5.神經(jīng)內(nèi)分泌 正常老年人和抑郁性障礙的神經(jīng)內(nèi)分泌改變是常見的。有時(shí)同一病人既有遲鈍的TRH反應(yīng)，又有異常的DST，有的只有其中之一，有的兩者皆無(wú)。年齡因素本身(60歲以上男性)即可造成遲鈍的TRH反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)分泌改變的病理生理意義還不明確，有待進(jìn)一步闡明。
6.大腦解剖結(jié)構(gòu)和病理改變 CT和MRI技術(shù)相繼用于情感性障礙的研究。45歲以上抑郁病人皮質(zhì)下腦組織結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生率增加已經(jīng)得到MRI影像學(xué)的證實(shí)。這些損害可能與老年期抑郁的發(fā)生和預(yù)后有關(guān)(Krishnan et al，1988)。國(guó)內(nèi)王家華等(1996)發(fā)現(xiàn)，有增齡性腦改變的老年人抑郁發(fā)病率高于無(wú)改變者，焦慮發(fā)生率也高。關(guān)于老年情感障礙患者有無(wú)大腦形態(tài)學(xué)改變還不成熟，有待進(jìn)一步積累資料追蹤研究。
老年期抑郁障礙的癥狀
一.癥狀
老年抑郁癥與青壯年患者兩者之間臨床表現(xiàn)有否質(zhì)的差別，尚無(wú)統(tǒng)一意見。至少本病受老化過程心理和生理變化的影響仍具有一些特點(diǎn)(馬辛，1994)。
1.焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài) 老年病人對(duì)憂傷的情緒往往不能很好表達(dá)，常用“沒有意思，心里難受”或表現(xiàn)對(duì)外界事物無(wú)動(dòng)于衷，常否認(rèn)或掩飾心情不佳，甚至強(qiáng)裝笑臉。其親屬及熟人也可能意識(shí)不到患有嚴(yán)重情感疾病，而只以為是些軀體的“不舒服”。見到醫(yī)生就抓住雙手不停地訴說(shuō)軀體不適，有時(shí)軀體焦慮完全掩蓋了抑郁。也有的無(wú)故報(bào)怨人們對(duì)他不好，以致使人無(wú)所適從。
2.興趣索然 病人不能體驗(yàn)樂趣是較常見的特點(diǎn)。病人不但對(duì)以往生活的熱情和樂趣下降，越來(lái)越不愿意參加正常活動(dòng)，如社交、娛樂，甚至閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友。有的病人能說(shuō)能笑能娛樂，但就是不能體驗(yàn)出“快樂”。有的病人經(jīng)治療好轉(zhuǎn)會(huì)見家屬時(shí)能流出眼淚時(shí)反而體驗(yàn)到“快樂”。
3.精力下降 主觀上感到精力不足，疲乏無(wú)力，重者終日臥床事事需人扶持。老年病人常被誤認(rèn)為患有嚴(yán)重軀體疾病而送到綜合醫(yī)院接受昂貴的醫(yī)學(xué)檢查，導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)。
4.自我評(píng)價(jià)低 病人對(duì)自身的狀態(tài)評(píng)價(jià)過低，認(rèn)為自己一無(wú)是處，自責(zé)自罪。
5.自殺觀念和行為 老年人常不明確地表達(dá)，如可能說(shuō)“打一針讓我死吧”，卻否認(rèn)有自殺的念頭。老年抑郁癥有慢性化趨勢(shì)，也有不堪忍受抑郁的折磨，自殺念頭日趨強(qiáng)烈，以死求解脫。
6.心境晝夜節(jié)律改變 病人心境晝重夜輕的節(jié)律變化常作為內(nèi)源性抑郁診斷指征之一，特別是伴有早醒時(shí)。病情輕些的老年人，入睡前感到輕松些，講“一天可過來(lái)了”或能體驗(yàn)到晚上電燈打開后心情平穩(wěn)些。
7.軀體或生物學(xué)癥狀(Bridges KW，1985) 情緒反應(yīng)不僅表現(xiàn)在心境上，并且總是伴有機(jī)體的某些改變?；颊叩能|體主訴主要集中以下幾種。
(1)心血管系統(tǒng)：多訴說(shuō)心慌氣短、惡心、嘔吐、胸部憋悶、心前區(qū)疼痛、背痛等心臟性神經(jīng)官能癥的癥狀。老年病人可為此多次送到急救中心。
(2)消化系統(tǒng)：食欲減退是最常見的。自訴腹部脹滿、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹瀉、多伴有體重減輕等胃腸功能性紊亂的癥狀。口干、便秘也是常見的癥狀。個(gè)別患者也有出現(xiàn)饑餓感或貪食相反癥狀，曾遇見1例70歲的老年女性患者先是出現(xiàn)饑餓感，逐漸加重，最后在看病時(shí)也帶著饅頭、點(diǎn)心等食物，她不停地進(jìn)食，經(jīng)過檢查軀體無(wú)異常體征，到后來(lái)慢慢出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，經(jīng)過抗焦慮抑郁治療后病愈。
(3)睡眠障礙：是很多患者到?？漆t(yī)院就診的主要原因，約有80%的病人有睡眠障礙，主要是中段和末段睡眠差。他們多聲稱自己入睡困難和噩夢(mèng)，甚至整夜睡不著覺，服用過多種安眠藥物也不起作用，對(duì)此感到很痛苦，急切要求醫(yī)生提供治療。而家屬所反映的情況卻不像患者所說(shuō)的那樣嚴(yán)重，他不是睡不著，而是睡眠較多，就是你從睡眠中把他叫醒，他也不會(huì)承認(rèn)自己睡著了。典型的是早醒，早晨?jī)扇c(diǎn)醒后，即陷入今天如何過的痛苦絕望之中。因患者睡意不夠，反映其對(duì)失眠有焦慮情緒之?dāng)场?/p>
(4)自主神經(jīng)系統(tǒng)：有些患者的主訴是自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木，以及感覺異常，如皮膚燒灼感、出汗多、身上有氣四處亂串等。
此外，認(rèn)知功能障礙也是老年抑郁常見的癥狀。約有80%的病人有記憶減退的主訴，存在比較明顯認(rèn)知障礙類似癡呆表現(xiàn)的占10%～15%，如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷力下降，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)篩選可呈假陽(yáng)性，其他智力檢查也能發(fā)現(xiàn)輕至中度異常。國(guó)外作者稱此種抑郁為抑郁性假性癡呆。其中一部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆癡呆。Alexopoulo(1993)對(duì)57名符合DSM-Ⅲ-R重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行了3年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作時(shí)伴有假性癡呆表現(xiàn)者，在隨訪中出現(xiàn)真性癡呆的比率(43%)顯著高于單純抑郁者(12%)(Alexopoulos G，1993)。
值得提示的是，老年期抑郁癥與青壯年抑郁癥的抑郁情緒，臨床表現(xiàn)有所不同。老年期抑郁癥患者較突出的表現(xiàn)是焦慮和過分擔(dān)心，往往把問題看得復(fù)雜化。行為方面表現(xiàn)坐臥不安，搓手頓足，反復(fù)以軀體不適糾纏家人或醫(yī)生。由于治療效果不佳，檢查又沒有嚴(yán)重的軀體疾病，家人對(duì)病人就產(chǎn)生了厭煩情緒。因此，患者覺得患了不治之癥，感到家人討厭自己。在此基礎(chǔ)上懷疑家人為擺脫包袱而傷害自己，患者感到周圍的人也都議論自己，別人的一舉一動(dòng)都是暗示自己去死等精神病癥狀，如被害妄想、關(guān)系妄想、疑病妄想?；颊咦哉J(rèn)為患有嚴(yán)重疾病，受疾病痛苦的折磨，而家庭成員又不理解，這樣在抑郁情緒和病理性惡劣心境的基礎(chǔ)上，以及妄想體驗(yàn)的影響下產(chǎn)生悲觀厭世、無(wú)助感、無(wú)望感，而發(fā)生自殺企圖和自殺行為。老年期抑郁癥自殺行為也與青壯年患者有所不同，老年期抑郁癥患者在自殺前顧慮重重，把自己死后的各種可能結(jié)果都面面俱到地考慮好，一旦采取自殺，態(tài)度堅(jiān)決，自殺的成功率一般比青壯年的抑郁癥患者要高。
因此，當(dāng)老年期出現(xiàn)軀體不適感而糾纏不休，又檢查不出相應(yīng)的軀體疾病體征時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到有老年期抑郁癥的可能，特別是出現(xiàn)抑郁情緒障礙后，應(yīng)及時(shí)去?？漆t(yī)院就診。
二.診斷
老年期抑郁癥很容易漏診，抑郁情緒常被身體其他不適癥狀所掩蓋。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)老年期功能性情感障礙的疾病分類，對(duì)老年期首次起病的各種功能性精神障礙的診斷仍參照國(guó)際和國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。WHO(1970)老年期功能性精神障礙的分類過于簡(jiǎn)單，國(guó)內(nèi)、外作者也試圖對(duì)老年期首發(fā)的單相抑郁進(jìn)行分類，但這些意見未得到廣泛的認(rèn)可。
心理學(xué)家提出一種自我評(píng)估法，依此法可以進(jìn)行自我評(píng)定。新西蘭醫(yī)生根據(jù)臨床觀察資料總結(jié)了10個(gè)最敏感的因素，設(shè)計(jì)成10個(gè)對(duì)話式的問題(表1)，每個(gè)問題有4個(gè)備選答案供選擇，根據(jù)本人情況，在其中選擇1個(gè)最恰當(dāng)?shù)拇鸢?。判斷方法是把總?所有答案的分值相加)除以40再乘以100計(jì)算出抑郁指數(shù)，指數(shù)大于70分，可判斷為抑郁癥(表1)。
評(píng)分法：對(duì)話式檢測(cè)法指數(shù)計(jì)算公式為：總分÷40×100
判斷：如果指數(shù)大于70分，可判斷為抑郁癥。
老年期抑郁障礙的診斷
老年期抑郁障礙的檢查化驗(yàn)
老年期抑郁癥患者并無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，腦CT檢查也無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
老年期抑郁障礙的鑒別診斷
老年人常伴有各種軀體疾病和腦血管系統(tǒng)疾病。許多急、慢性疾病，如心肺疾患、內(nèi)分泌疾患、貧血、維生素缺乏等可引起抑郁癥狀。因軀體疾病服用的某些藥物，如利舍平(利血平)、胍乙啶、α-甲基多巴、普萘洛爾(心得安)、類固醇和抗腫瘤藥物也可誘發(fā)抑郁。鑒別診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解病史和用藥史，盡可能全面地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，仔細(xì)分析情感癥狀與軀體疾病及用藥之間的關(guān)系。判斷情感癥狀是否與軀體疾病的嚴(yán)重程度平行并隨之波動(dòng)，減藥或停藥能否使癥狀減輕或消失將有助于鑒別診斷。值得注意的是，有些老年抑郁癥病人臨床表現(xiàn)為各種軀體不適，如胸悶、氣短、疲乏無(wú)力、消化功能減退、惡心嘔吐及體重減輕。而病人的抑郁心境往往為軀體癥狀所掩蓋，病人將其不適歸于內(nèi)科疾病，反復(fù)到綜合醫(yī)院檢查，對(duì)癥治療往往療效不佳，常易誤診為神經(jīng)癥或軀體病而延誤治療。此即為“隱匿性抑郁”，詳細(xì)的精神檢查，有無(wú)情緒晝重夜輕及體重減輕有助于明確診斷。
在老年病人中，抑郁和認(rèn)知障礙存在復(fù)雜的關(guān)系。抑郁癥病人中有一定比例會(huì)出現(xiàn)可逆性認(rèn)知障礙，即“假性癡呆”(Well CF，1979)，其中一部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆癡呆。阿爾茨海默病和其他腦退行性病變，尤其在疾病早期酷似抑郁性障礙。這類疾病起病非常緩慢，在抑郁癥狀出現(xiàn)之前就已存在記憶力和定向力減退且進(jìn)行性加重，大多數(shù)患者并無(wú)認(rèn)知損害的主訴和痛苦體驗(yàn)。智力檢查病人常給予近似的回答，語(yǔ)言功能也有障礙。CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)病人有明顯的腦萎縮和腦室擴(kuò)大。在診斷癡呆的病例中大約有20%合并抑郁癥狀(Reifler et al，1982)，通過使用抗抑郁劑治療心境和行為可有改善，但基本的認(rèn)知損害不會(huì)改善。抑郁性假性癡呆與癡呆的區(qū)別可參考表2。
其他:
1、阿爾采木氏病和其他腦退行性病變
據(jù)報(bào)道，7%～40%的阿爾采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出現(xiàn)抑郁癥狀，尤其在疾病早期臨床表現(xiàn)酷似抑郁障礙。但這類腦退行性病變起病非常緩慢，在抑郁癥狀出現(xiàn)之前就已存在記憶力和定向力障礙。認(rèn)知損害進(jìn)行性加重，大多數(shù)病人并無(wú)認(rèn)知功能損害的主訴，且無(wú)痛苦體驗(yàn)。智力檢查病人常給予近似回答，語(yǔ)言功能也有障礙。CT和MRI等可發(fā)現(xiàn)病人有明顯的彌散性腦萎縮和腦室擴(kuò)大。病人亦有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以及特征性神經(jīng)病理學(xué)改變。抗抑郁藥物治療無(wú)效。
某些腦區(qū)，特別是額葉皮層和皮層下的血管病變引起抑郁癥狀者高達(dá)505左右，臨床上也與抑郁障礙類似。腦血管疾病一般急性起病，病情波動(dòng)，抑郁癥狀亦有波動(dòng)性。病人常有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，或者有多次卒中發(fā)作史，通常存在限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查、CT和 MRI等檢查有助于鑒別。
3、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙和藥源性抑郁
許多急、慢性軀體疾病，如阻塞性肺氣腫、心力衰竭、胰頭癌、內(nèi)分泌疾病(甲亢、甲低、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退)、貧血和維生素缺乏等能引起抑郁癥狀。因軀體疾病服用的某些藥物，如利血平、胍乙啶、α一甲基多巴、奎尼丁、心得安、類固醇和抗腫瘤藥物等也是誘發(fā)抑郁的常見原因。鑒別時(shí)應(yīng)首先了解老年患者的軀體疾病史和用藥史，對(duì)軀體疾病的生物學(xué)直接病因作用以及藥物原因進(jìn)行仔細(xì)分析和評(píng)價(jià)。判斷抑郁癥狀是否與軀體疾病的嚴(yán)重程度平行并隨之波動(dòng)，減藥或停藥是否能使抑郁癥狀減輕或消失均有助于鑒別。此外，血、尿常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、肝功能、血糖、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、胸透和心電圖等可作為老年患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以資鑒別。
老年期抑郁障礙的并發(fā)癥
一般病程較長(zhǎng)，具有緩解和復(fù)發(fā)傾向，部分病例預(yù)后不良。
老年期抑郁障礙的預(yù)防和治療方法
(一)治療
老年患者的藥物治療是一個(gè)較復(fù)雜的問題。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明老年人胃腸道血流減少但不影響脂溶性藥物的吸收。因老年人脂肪含量增加，使藥物分布容積增大。肝腎功能減退導(dǎo)致排泄能力下降，肝功能下降導(dǎo)致合成血漿蛋白減少而使血漿游離藥物濃度增加。此外，老年人藥效學(xué)改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥物更加敏感，副反應(yīng)明顯增加。由于常伴有軀體疾病而服用其他藥物，老年人使用抗抑郁藥物時(shí)，各種藥物之間相互作用問題亦應(yīng)予以重視。因此，老年病人藥物治療首先考慮的是副反應(yīng)問題，其次才是療效問題。
1.藥物治療 三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)是脂溶性藥物，口服吸收快，約90%與血漿蛋白結(jié)合，大部分從尿中排出。TCA有提高情緒、緩解焦慮、增進(jìn)食欲、改善睡眠等作用，對(duì)各種抑郁狀態(tài)均有效。禁忌證是嚴(yán)重的心、肝、腎疾病、癲癇、急性閉角型青光眼及對(duì)TCA過敏者。TCA有許多副作用，最常見的是抗膽堿作用、心血管副作用及影響心臟的傳導(dǎo)。有報(bào)道，老年病人服用三環(huán)抗抑郁劑50～100mg/d即可以達(dá)到有效濃度。但初始劑量應(yīng)從25mg/d開始，第1周劑量不超過50mg/d，以后如果病人能耐受則逐漸加至治療劑量。有效劑量6～8周無(wú)效再換用其他藥物。TCA的抗膽堿作用有時(shí)造成意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、和記憶減退。
四環(huán)類抗抑郁劑馬普替林對(duì)老年人和患有心血管疾病者較好。療效與TCA類藥物相似，服法、劑量也相同。米安色林(Tolvon)為新一代四環(huán)類抗抑郁劑，無(wú)抗膽堿能作用，也無(wú)心血管系統(tǒng)副反應(yīng)，與抗高血壓藥也無(wú)相互作用。劑量30～60mg/d。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是20世紀(jì)80年代末及90年代陸續(xù)上市的抗抑郁新藥，其抗抑郁效果得到許多研究的證實(shí)，副反應(yīng)主要為5-HT亢進(jìn)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。而抗膽堿能副反應(yīng)比三環(huán)類抗抑郁劑要小的多。對(duì)老年病人無(wú)疑應(yīng)從最低有效劑量開始。因均無(wú)鎮(zhèn)靜作用宜清晨頓服。需要注意的是，應(yīng)用SSRI后換用其他三環(huán)類抗抑郁劑需間隔較長(zhǎng)時(shí)間。
2.睡眠剝奪治療 每周剝奪1或2次夜睡眠，中間可間隔2～3天。進(jìn)步后可逐漸延長(zhǎng)間隔。具體作法是病人起床后約40h不睡眠，監(jiān)督病人到第2天晚上平時(shí)上床睡覺時(shí)才睡覺。適應(yīng)證是中度抑郁，幾乎無(wú)副反應(yīng)。缺點(diǎn)是療效維持時(shí)間較短。對(duì)有諸多禁忌證的老年病人雖顯原始，也可一試。
3.電休克治療 電休克療法(ECT)主要適用于對(duì)抗抑郁藥無(wú)效或因某些原因不能耐受抗抑郁劑引起的不良反應(yīng);有強(qiáng)烈自殺觀念急需很快控制病情。抑郁發(fā)作期每周治療3次，也可根據(jù)病情決定治療次數(shù)。對(duì)ECT治療反應(yīng)良好者可作為維持治療，每4～6周1次會(huì)起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。常見副反應(yīng)為遺忘及譫妄(劉宏巖，1995)。
4.心理治療 心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常需與藥物治療相配合。有明顯心理社會(huì)因素及不良環(huán)境所致抑郁可選用支持性心理治療，對(duì)明顯依賴和回避行為可選用認(rèn)知和行為治療。適應(yīng)證是輕度抑郁焦慮或重度抑郁恢復(fù)期。
5.維持治療 有文獻(xiàn)報(bào)道，60歲以上的老年抑郁患者，第1次發(fā)病后24個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，發(fā)作次數(shù)越多緩解期也逐漸縮短。發(fā)病年齡越大，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性也越高。大部分研究者主張，對(duì)60歲以上第1次起病的抑郁病人，在達(dá)到臨床痊愈后至少應(yīng)維持治療1年;若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則維持治療2年或更長(zhǎng)。抑郁狀態(tài)病人的常見護(hù)理及相關(guān)因素、護(hù)理措施。
6.暴力行為的危險(xiǎn)
(1)相關(guān)因素：①與老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)有關(guān)，如心境惡劣、消極觀念、焦慮、失眠為主的病人。②與合并嚴(yán)重軀體疾病或久治不愈有關(guān)，病人痛苦難忍產(chǎn)生無(wú)望、無(wú)助感。③與年齡有關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)自殺率上升。④與生活、安全沒有保障有關(guān)，如獨(dú)居無(wú)人照顧;經(jīng)濟(jì)困難，支持系統(tǒng)不得力甚至遭冷落或虐待的病人。
(2)護(hù)理措施：①評(píng)估病人自殺行為意念的原因和可能的自殺行為方式。觀察其先兆表現(xiàn)，如表情極度痛苦，嚴(yán)重睡眠障礙;口頭或文字遺囑、贈(zèng)與他人物品財(cái)產(chǎn)，收藏藥物或自殺工具等。②遵醫(yī)囑為病人治療處理軀體疾病或不適。③提供支持性伙伴關(guān)系，表示對(duì)病人的理解，引導(dǎo)其回顧一生中有成就的事情，以增強(qiáng)生活信心。④控制病人的生活和治療環(huán)境，如去除危險(xiǎn)物品和處理可供其自殺的設(shè)施等。⑤教給病人照顧者了解觀察病人自殺觀念，行為及護(hù)理的方法。并指出老年人自殺行為多在家中進(jìn)行，所以病情嚴(yán)重者要住院治療。
7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量。
(1)相關(guān)因素：①與精神癥狀有關(guān)，如病人心境惡劣、活動(dòng)少而食欲下降;或有自責(zé)，產(chǎn)生無(wú)用感而進(jìn)食量少或拒食。②與軀體不適有關(guān)，如病人合并軀體疾病，當(dāng)消化、吸收和排泄功能改變時(shí)，機(jī)體攝取熱量能力降低。
(2)護(hù)理措施：①評(píng)估病人飲食習(xí)慣和嗜好，必要時(shí)制定專用食譜或飲食護(hù)理計(jì)劃。②依不同情況對(duì)病人進(jìn)行勸食、喂食、鼻飼及輸液，以保證其營(yíng)養(yǎng)攝入滿足機(jī)體需要量。③遵醫(yī)囑治療處理病人軀體疾病和不適。④告訴病人進(jìn)食不足、拒食對(duì)健康和康復(fù)的影響，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。教給病人照顧者飲食護(hù)理的方法。
8.自理缺陷
(1)相關(guān)因素：①與精神癥狀有關(guān)，病人精神運(yùn)動(dòng)性抑制而進(jìn)行自理困難，且情緒低落而無(wú)心進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生和修飾。②與軀體不適或肢體活動(dòng)受限有關(guān)。
(2)護(hù)理措施：①評(píng)估病人自理缺陷的程度和原因，并給予其所需要的護(hù)理與幫助。以保持病人身體舒適，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。②帶動(dòng)病人進(jìn)行力所能及的生活自理，對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)步及時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)。情況允許時(shí)與病人一起制定生活自理計(jì)劃或日?；顒?dòng)時(shí)間表。③告訴病人個(gè)人執(zhí)行自理不僅可以滿足其心理需要，還能提高生活及戰(zhàn)勝疾病的信心。教給病人照顧者生活護(hù)理方法，并指出督促病人自我護(hù)理的重要意義。
9.焦慮
(1)相關(guān)因素：①與精神癥狀有關(guān)，老年期抑郁狀態(tài)病人伴有焦慮者多于非老年抑郁狀態(tài)者，或與疑病有關(guān)。②與軀體不適有關(guān)，軀體疾病，藥物副作用、失眠等引起身體不適后產(chǎn)生焦慮。③與他人對(duì)病人缺乏理解和關(guān)心有關(guān)。
(2)護(hù)理措施：①評(píng)估病人焦慮的程度和原因。②提供安全和舒適的環(huán)境，如室內(nèi)光線柔和、少噪音可減少對(duì)病人感官的刺激。護(hù)士對(duì)病人表示同情和理解，不再和他提要求或要求他做決定。③與醫(yī)生配合治療處理病人的軀體不適，藥物副作用和失眠等。④指導(dǎo)病人采用：仰視控制呼吸、垂肩等方法以中斷或降低焦慮。教給病人照顧者幫助病人減輕焦慮程度的方法。講清楚支持系統(tǒng)對(duì)病人心理康復(fù)的重要作用。
(二)預(yù)后
一般來(lái)說(shuō)老年期抑郁癥發(fā)病期比青壯年要長(zhǎng)，間歇期較短，有的呈遷延病程，多數(shù)患者療效不滿意，預(yù)后較差。有關(guān)本病的預(yù)后，Post曾提出“三分”原則，即在老年抑郁中1/3會(huì)有改善，1/3不變，1/3越來(lái)越差(Post F，1987)。Cole(1990)的研究表明，有25%的老年抑郁病人經(jīng)治療會(huì)完全康復(fù)并保持這種狀態(tài)，60%的病人會(huì)復(fù)發(fā)，近20%的病人會(huì)持續(xù)處于病態(tài)之中。
Andre(1991)等認(rèn)為，老年重性抑郁的特點(diǎn)是誤診和復(fù)發(fā)。住院的重癥抑郁一半會(huì)恢復(fù)正常，在此后的一年內(nèi)1/3～2/3的病人將復(fù)發(fā)(Andre Allen，1991)。Ayd(1983)稱，31歲至50歲的病人抑郁未經(jīng)治療的自然病程是9～18個(gè)月，而50歲以后增加至3～5年。有社會(huì)支持系統(tǒng)也是病人預(yù)后良好的指征之一。
老年期抑郁障礙的護(hù)理
當(dāng)在年齡進(jìn)入老年期的同時(shí)，人體出現(xiàn)了許多組織結(jié)構(gòu)與功能的改變。據(jù)研究，65歲以上的老年人若與30歲健康個(gè)體對(duì)比，前者的腦重量為后者的56%，腦血流量為80%，最大工作速率為70%。此外，在心、腎、呼吸與代謝功能上也有著明顯的下降(Schultz，1973)?？梢姡S著年事老邁，人的精神功能自然趨于緩慢和欠靈活機(jī)敏。當(dāng)然并非全都如此，有不少老人的精神功能仍保持相當(dāng)良好。高齡老人的生活方式漸趨單調(diào)，愈益孤寂者多。高血壓、動(dòng)脈硬化和心臟病等不少軀體疾病也越來(lái)越增多。在軀體衰老多病和家庭地位下降，以及經(jīng)濟(jì)不富裕等諸多因素的作用下，高齡者發(fā)生的器質(zhì)性或功能性精神異常者，在人類壽命普遍延長(zhǎng)的當(dāng)今世界中有相對(duì)增多之勢(shì)。采用多元逐步回歸分析法，結(jié)果表明不良情緒關(guān)系最密切的因素是健康狀況，家庭關(guān)系，婚姻狀況，經(jīng)濟(jì)來(lái)源，年齡與家庭結(jié)構(gòu)等因素。因此，重視老年期的心理衛(wèi)生，防止老年時(shí)期精神疾病的發(fā)生，對(duì)減少和環(huán)節(jié)本病的發(fā)生有重要意義。
一些研究指出部分年老離退休后，家庭就成為老年人活動(dòng)的中心，隨之而來(lái)的單調(diào)生活、“空巢”現(xiàn)象、喪偶、家庭人際關(guān)系以及老年人的家庭角色變化等都是老人面臨的心理衛(wèi)生問題，這些問題處理得好，適應(yīng)得好，則心情愉快，可以繼續(xù)發(fā)揮余熱，為社會(huì)作出貢獻(xiàn)，若處理不好就會(huì)適應(yīng)不了，心情壓抑，情緒苦悶，甚至喪失生活的興趣。近年來(lái)老年期抑郁障礙在老年人中發(fā)病率明顯上升，這與老年人的社會(huì)心理因素及環(huán)境因素密切有關(guān)。
老年人在心理衛(wèi)生保健上，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：①防止老年期心因性疾病的發(fā)生：要改善退休老人的福利待遇，提高其物質(zhì)生活水平，協(xié)調(diào)其家庭生活，豐富文化生活內(nèi)容，并減少精神緊張。對(duì)已發(fā)生心因性疾患者，應(yīng)充分地重視環(huán)境調(diào)整與精神治療。②防止老年性譫妄：在伴發(fā)軀體性疾病的同時(shí)，高齡患者易產(chǎn)生老年性譫妄。故應(yīng)積極早期防止軀體疾病，注意患者對(duì)使用的任何藥物的耐受情況。當(dāng)解除了軀體疾患或營(yíng)養(yǎng)、代謝失調(diào)之后，老年性譫妄是可望恢復(fù)常態(tài)的。③注意改善腦功能狀態(tài)，防止一些缺血性腦疾患導(dǎo)致的精神異常。要防止腦動(dòng)脈硬化的發(fā)展，加強(qiáng)腦血循環(huán)。必要時(shí)可以進(jìn)行預(yù)防性治療措施。如服用降血脂、減輕血管脆性、促進(jìn)小動(dòng)脈擴(kuò)張的藥物等。④開展老年心理衛(wèi)生的宣傳與咨詢，普及醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，增強(qiáng)老年人的適應(yīng)能力。以早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治，減少老年人的心理障礙和精神疾病。
在女性中更年期的機(jī)體變化比較顯著。女性在45～50歲時(shí)，卵巢停止排卵，月經(jīng)停閉，性腺活動(dòng)的衰退改變較為突出。隨之產(chǎn)生的是整個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及相關(guān)的新陳代謝都發(fā)生了變化。自主神經(jīng)也有著明顯的失調(diào)，因此也影響大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。處于更年期的婦女，常有體弱力衰、力不從心以及焦慮、不安感。再加上外貌的日趨衰老和自主神經(jīng)功能的不穩(wěn)定，不少人在不同程度上表現(xiàn)出更年期癥狀群。少數(shù)人，在某些精神創(chuàng)傷的促發(fā)下，發(fā)生了更年期憂郁狀態(tài)或偏執(zhí)狀態(tài)。在青年時(shí)期患有情感性精神病者，處于更年期時(shí)也易發(fā)病，臨床多以焦慮抑郁狀態(tài)為主要病象。處于更年期階段的女性，要加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，保證充足睡眠并要注意身心健康，注意防止精神創(chuàng)傷和軀體疾病。對(duì)已存在了更年期癥狀群者，要及時(shí)采用內(nèi)分泌等治療。對(duì)疑有情緒反常、疑慮多端者，應(yīng)早期檢查診治。
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