膀胱腺癌
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膀胱腺癌是指在整個(gè)腫瘤內(nèi)有腺體樣結(jié)構(gòu)。膀胱腺癌又稱膀胱膠樣癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒細(xì)胞癌。包括原發(fā)性膀胱腺癌、臍尿管腺癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，其中主要為原發(fā)性膀胱腺癌，占膀胱癌的0.9%～2%。
目錄 |
膀胱腺癌的病因
(一)發(fā)病原因
化學(xué)致癌物誘發(fā)膀胱癌已得到證實(shí)，但也有許多膀胱癌患者無(wú)化學(xué)致癌物接觸史，目前較普遍的觀點(diǎn)是：病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體的原癌基因，使其激活成為癌基因。與以下因素有關(guān)：①長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，膀胱腫瘤的發(fā)病率增高。1954年前有學(xué)者統(tǒng)計(jì)。在接觸苯胺的工人中，膀胱癌的發(fā)病率較普通人群高30倍。聯(lián)苯胺(benzidine)、4，4-二氨基雙聯(lián)苯(4，4-diaminobiphenyl)、4-氧基雙聯(lián)苯(4-aminobiphenyl)、β-萘胺(β-naphthylamine)等均被認(rèn)為是較肯定的外來(lái)化學(xué)性致癌物質(zhì)。這些物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。經(jīng)肝臟代謝后，由腎臟排泄入膀胱，再由β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)分解成α氨基萘酸，使其具有致癌作用，導(dǎo)致職業(yè)性膀胱癌。這類物質(zhì)致癌的潛伏期較長(zhǎng)，達(dá)20年左右。②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平恢復(fù)到正常。Rose和Walleace(1973)研究，在吸煙和不吸煙2組膀胱癌患者尿的化學(xué)成分中有較高的色氨酸水平，其中吸煙者呈高水平。而不吸煙者是低水平。他們還發(fā)現(xiàn)維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。③體內(nèi)色氨酸代謝異常。色氧酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-羥基-鄰氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid)，能直接影響到細(xì)胞的DNA和RNA合成，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)肝臟代謝后排泄入膀胱，經(jīng)β-葡萄糖醛酸苷酶作用后，具有致癌作用。往往這些致癌物質(zhì)在膀胱腫瘤患者的尿液中濃度明顯增加。④膀胱黏膜局部長(zhǎng)期遭受刺激，如長(zhǎng)期慢性感染、膀胱結(jié)石的長(zhǎng)期刺激以及尿路梗阻，可能是誘發(fā)腫瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被認(rèn)為是癌前病變。⑤藥物。近年來(lái)，服用藥物引起膀胱癌亦引起重視，如大量服用非那西汀(phenacetine)類藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。⑥寄生蟲(chóng)病。在嚴(yán)重埃及血吸蟲(chóng)患者中，膀胱癌的發(fā)生率相當(dāng)高。⑦人乳頭瘤病毒DNA，可能與某些調(diào)控細(xì)胞凋亡的基因DNA片段結(jié)合，干擾這些基因信息的傳遞、轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，在多個(gè)環(huán)節(jié)上調(diào)控細(xì)胞周期而發(fā)揮其致癌作用。⑧膀胱癌的發(fā)病還與種族和環(huán)境因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
腺癌占原發(fā)性膀胱癌2%以下，分類：原發(fā)性膀胱腺癌，臍尿管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌。腺癌也可發(fā)生在腸管代尿道通道，擴(kuò)大膀胱等。原發(fā)性膀胱腺癌好發(fā)于膀胱底部(三角區(qū)、頸部、側(cè)壁)，膀胱頂部。腺癌在膀胱外翻中發(fā)病率最高，腸道腺癌的組織學(xué)類型如印戒細(xì)胞癌，膠樣癌，在膀胱中均可發(fā)生。腺癌可能是乳頭狀或?qū)嶓w的。多數(shù)腺癌分化較差且有浸潤(rùn)，臍尿管癌極為罕見(jiàn)，多為腺癌起于膀胱外壁，且向膀胱浸潤(rùn)，臍尿管癌可擴(kuò)散膀胱周圍間隙。臍部可出現(xiàn)血性或黏液分泌物或黏液囊腫，若累及膀胱腔，尿中則可出現(xiàn)黏液。轉(zhuǎn)移性腺癌主要來(lái)源于直腸、胃、乳房、前列腺和卵巢。
膀胱腺癌的癥狀
1.臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)的癥狀為肉眼血尿。其次是尿路刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹不適等;部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也可阻塞尿道而發(fā)生尿潴留，這是膀胱腺癌的特點(diǎn)之一。
2.起源于膀胱頂部臍尿管的腺癌，位置隱匿，多無(wú)癥狀，但部分患者可于下腹部觸及腫塊。晚期可出現(xiàn)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移癥狀。
根據(jù)膀胱腺癌的臨床表現(xiàn)及檢查診斷一般無(wú)困難，但早期膀胱腺癌的診斷并不容易，要注意病史的特點(diǎn)與有關(guān)的輔助檢查相結(jié)合綜合判斷，爭(zhēng)取早期診斷。
原發(fā)性膀胱腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤多發(fā)生在膀胱的側(cè)壁和底部;②常伴有腺性或囊性膀胱炎;③癌與正常膀胱上皮間有移行病變;④無(wú)其他原發(fā)癌。
臍尿管腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于膀胱頂部或前壁;②無(wú)囊性或腺性膀胱炎;③腫瘤始于臍尿管的膀胱壁內(nèi)段，浸潤(rùn)肌層或更深，而膀胱黏膜常完整或有潰瘍;④腫瘤與周圍或表面分界清楚，但有分支伸向膀胱間隙;⑤有臍尿管殘余發(fā)現(xiàn);⑥捫及恥骨上包塊;⑦全身無(wú)其他原發(fā)癌。
膀胱腺癌的診斷
膀胱腺癌的檢查化驗(yàn)
尿混濁、黏液量多。尿中黏液樣物、壞死脫落物查腫瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率較高。
1.CT檢查 腫瘤基底寬，向膀胱壁內(nèi)外生長(zhǎng)的實(shí)性腫塊。
2.膀胱鏡檢查 原發(fā)性腺癌多見(jiàn)于膀胱底部，包括膀胱三角區(qū)和相鄰側(cè)壁以及膀胱頂部，也可發(fā)生于膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳頭樣、息肉樣或結(jié)節(jié)狀，也可呈扁平、潰瘍型。瘤組織常較軟并有黏液。常見(jiàn)出血、壞死灶。部分病例可表現(xiàn)為彌漫性纖維化而致肌層肥厚，類似皮革樣。
3.膀胱造影 特別是頭低位攝片，不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的充盈缺損，還可能見(jiàn)到膀胱外的腫塊壓跡，此征象多見(jiàn)于臍尿管腺癌。
膀胱腺癌的鑒別診斷
血尿為膀胱腫瘤的主要癥狀，膀胱腫瘤的鑒別診斷主要是血尿的鑒別診斷。
1.非特異性膀胱炎 多數(shù)為已婚女性，血尿突然發(fā)生，可伴膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激癥狀以后或同時(shí)出現(xiàn)。非特異性膀胱炎偶可見(jiàn)到無(wú)痛全血尿。尿中可有細(xì)菌。
2.腎結(jié)核 血尿在長(zhǎng)期尿頻以后出現(xiàn)，終末加重，也稱終末血尿。一般尿量少，可伴低熱、盜汗、消瘦、虛弱、紅細(xì)胞沉降率增大。尿中有結(jié)核桿菌。膀胱結(jié)核性肉芽腫有時(shí)可誤認(rèn)為是膀胱腫瘤，經(jīng)活組織檢查可以鑒別。
3.尿石癥 一般血尿比較輕，勞動(dòng)后加重，又稱“勞動(dòng)后血尿”。除膀胱結(jié)石外，一般沒(méi)有膀胱刺激癥狀。尿石癥血尿出現(xiàn)可能伴有疼痛，如上尿路結(jié)石有惡心、嘔吐。
4.腺性膀胱炎 臨床表現(xiàn)和膀胱腫瘤十分相似，一般需經(jīng)膀胱鏡檢查和活組織檢查鑒別。尿細(xì)胞學(xué)和瘤標(biāo)也有助于鑒別。
5.放射性膀胱炎 盆腔臟器如子宮、卵巢、直腸、前列腺、精囊等腫瘤放療后可引起放射性膀胱炎，一般在放射治療同時(shí)或2年以內(nèi)出現(xiàn)，可以有血尿、膀胱刺激癥狀，偶亦可見(jiàn)到治療后10～30年出現(xiàn)無(wú)痛血尿，膀胱鏡檢查可見(jiàn)黏膜放射性毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時(shí)出現(xiàn)潰瘍和肉芽腫。
6.良性前列腺增生 前列腺增生時(shí)常引起排尿梗阻，黏膜充血，如合并膀胱結(jié)石和感染，其血尿癥狀酷似膀胱癌，且有時(shí)兩者可同時(shí)存在。尿潴留和結(jié)石都是膀胱癌的誘因。細(xì)胞學(xué)檢查、尿瘤標(biāo)都有助于鑒別，膀胱鏡檢查可以明確診斷。
多數(shù)良性前列腺增生引起的血尿?yàn)橐贿^(guò)性，間歇期尿內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞，間歇可以經(jīng)過(guò)幾個(gè)月甚至幾年。
7.前列腺癌 系老年病。侵入膀胱可發(fā)生血尿和排尿困難，一般經(jīng)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)樣改變，血清PSA(prostatic specific antigen,前列腺特異性抗原)上升，MRI、超聲、CT可以發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)病變。
8.子宮頸癌 容易侵犯膀胱，引起血尿、無(wú)痛全程血尿，但在血尿前先有陰道出血。膀胱鏡檢查與浸潤(rùn)性癌十分相似，經(jīng)活組織檢查和婦科陰道檢查可以鑒別。
9.其他疾病 腎炎血尿常伴蛋白，且有紅細(xì)胞形態(tài)改變。出血性疾病、保泰松、磺胺類藥物也可引起血尿，結(jié)合病史可以鑒別。
膀胱癌的鑒別診斷可以先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)的尿細(xì)胞學(xué)檢查、BTA、NMP-22、BLCA-4、端粒酶等各種檢查幫助鑒別。
膀胱腺癌的預(yù)防和治療方法
膀胱癌的預(yù)防有5個(gè)面：①針對(duì)病因采取預(yù)防措施，如已經(jīng)肯定在外來(lái)致癌因素中，染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發(fā)生，吸煙和服用某些藥物，膀胱癌的發(fā)病率明顯增高，這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業(yè)的生產(chǎn)條件，提倡禁止吸煙，避免大量、長(zhǎng)期服用可致膀胱癌的藥物。②高度重視血尿患者的密切隨訪，尤其是對(duì)40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿，原則上要采取嚴(yán)格正規(guī)的診斷檢查，進(jìn)行膀胱腫瘤的篩選，包括膀胱鏡檢查。③開(kāi)展群眾性普查工作，尤其對(duì)高發(fā)人群的普查。④加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究工作，包括提高無(wú)創(chuàng)傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準(zhǔn)確率和研制防止膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的藥物。⑤開(kāi)展腫瘤的宣教工作，普及有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高群眾對(duì)泌尿系腫瘤的認(rèn)識(shí)，使他們認(rèn)真參加定期體檢，樹(shù)立早期就診意識(shí)，以利膀胱腫瘤的早期診斷。
膀胱腺癌的西醫(yī)治療
(一)治療
1.膀胱腺癌治療首選全膀胱切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃，一般不行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)。
2.對(duì)局限于膀胱頂部、側(cè)壁和前壁的小的腫瘤，可考慮行膀胱部分切除，切緣應(yīng)距腫瘤3cm以上。小的分化好的臍尿管癌也可選擇膀胱部分切除術(shù)。
3.膀胱腺癌對(duì)放療和化療都不敏感。輔助療法有一定療效。
(二)預(yù)后
預(yù)后較差，5年生存率約33%。其原因?yàn)椋孩僭\斷時(shí)已為晚期;②腫瘤多深部浸潤(rùn)且轉(zhuǎn)移早;③腫瘤細(xì)胞惡性程度高，極易轉(zhuǎn)移;④術(shù)前未能確診為腺癌，致手術(shù)切除不徹底;⑤化療、放療均不敏感。
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