產(chǎn)褥感染
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產(chǎn)褥感染系指產(chǎn)時及產(chǎn)褥期細(xì)菌侵襲生殖道而引起的炎癥，亦稱產(chǎn)褥熱。在此期間（多指分娩后24小時到產(chǎn)后10天內(nèi)）可因其它原因致體溫超過38℃者，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，不能一概認(rèn)為是產(chǎn)褥感染。發(fā)病率為1％～7.2％，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。雖造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等?！?/p>
目錄 |
病因
1.病原體種類 目前認(rèn)為孕期及產(chǎn)褥期陰道內(nèi)的生態(tài)極復(fù)雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌占優(yōu)勢。另外，許多非致病菌在特定的環(huán)境下也要以致病。
（1）需氧性鏈球菌：β-溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染，其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早（平均在產(chǎn)后11小時），體溫超過38℃，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。
（2）大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病。大腸桿菌在不同的環(huán)境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。
（3）葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴(yán)重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對青霉素出現(xiàn)耐藥性。
（4）厭氧性鏈球菌：以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在于正常陰道中。當(dāng)產(chǎn)道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。
（5）厭氧類桿菌屬：為一組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌、產(chǎn)色素類桿菌等。此類細(xì)菌有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。
此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。
2.感染來源 感染來源有二：一是自身感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時可致?。欢峭鈦砀腥?，由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等接觸患者后造成感染。
3.感染誘因 機(jī)體對入侵病原體的反應(yīng)，取決于病原體的種類、數(shù)量、毒力及機(jī)體的防御能力。任何削弱產(chǎn)婦生殖道和全身防御能力的因素均有利于原體入侵與繁殖。例如貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、臨近預(yù)產(chǎn)期性效、胎膜早破（羊水中溶菌酶有殺菌作用，當(dāng)羊水流失后殺菌作用減弱）、羊膜腔感染、各種產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出的血、宮腔填紗、產(chǎn)道異物、產(chǎn)程延長、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
（一）外陰感染：分娩時外陰裂傷或會陰切開后感染，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，可見縫線孔流出膿液，有時自行裂開，引流通暢者，體溫一般不超過38℃。
（二）陰道感染：滯產(chǎn)多次于陰道檢查及手術(shù)創(chuàng)傷等，給正常存在于陰道內(nèi)的細(xì)菌造成致病環(huán)境和條件。接產(chǎn)時不慎將紗布留陰道內(nèi)，亦為感染源之一，癥狀多較外陰炎嚴(yán)重，陰道穹窿撕裂感染后，炎癥可向周圍擴(kuò)散，引起創(chuàng)辦腔蜂窩組織炎。
（三）子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：由于細(xì)菌侵入胎盤剝離面，引起炎癥，進(jìn)而擴(kuò)散至全部子宮內(nèi)膜及肌層。一般在產(chǎn)后3-5天發(fā)病，表現(xiàn)為下腹疼痛，子復(fù)舊緩慢，有壓痛，惡露增多，可有臭味或呈膿性，體溫>38℃,嚴(yán)重者可達(dá)40℃,并伴有寒戰(zhàn)等全身癥狀。
（四）盆腔蜂窩組織炎：多自子宮內(nèi)膜炎擴(kuò)散而來。細(xì)菌通過淋巴管侵入盆腔蜂窩組織，少數(shù)可來自陰道穹窿或?qū)m頸裂傷，多在產(chǎn)后3-5天發(fā)病，先有內(nèi)膜炎癥狀及體征，然后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈數(shù)及下腹劇痛，子宮復(fù)舊不佳，子宮及兩側(cè)面有壓痛，附件組織增厚或形成腫塊，治療后大都能吸收好轉(zhuǎn)，治療不徹底者將轉(zhuǎn)成慢性盆腔炎。如治療不及時，炎癥可進(jìn)一步發(fā)展，形成盆腔膿腫，發(fā)熱呈弛張型，腫塊出現(xiàn)波動，可向下突入陰道穹窿或向上出現(xiàn)于腹股溝上方，需切開引流。有時膿腫自行破潰，膿液經(jīng)直腸膀胱排出，癥狀很快減輕，但如破入腹腔則腹痛加重，伴休克，并漸漸出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀與體征，搶救不及時者，后果嚴(yán)重。
（五）腹膜炎：由以上炎癥擴(kuò)散而來，首先累及盆腔腹膜，充血腫脹，有滲出物，大網(wǎng)膜腸管與盆腔器官之間發(fā)生粘連，可形成局限性腫塊，滲出物可積聚于子宮直腸陷窩，形成膿腫。癥狀多較重，除寒戰(zhàn)，高熱外，尚有腹脹、下腹劇痛，觸診有肌緊張、壓痛或反跳痛等腹膜刺激癥狀，炎癥可擴(kuò)散成彌漫性腹膜炎。
（六）血栓性靜脈炎：多為厭氧菌感染所致，多見于子宮內(nèi)膜炎之后，由宮壁胎盤附著面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性靜脈炎。它常累及子宮、卵巢及腹下靜脈叢，引起寒戰(zhàn)、高熱、心率加快、呼吸急促及下腹劇痛。盆腔檢查可無異常，有時可捫及有觸痛的及有血栓形時的靜脈叢。須與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或盆腔膿腫相鑒別。有的患者可能體征不明顯，僅持續(xù)發(fā)熱，雖用大量抗菌素亦不見下降，有時用抗凝藥如肝素等，體溫可于48-72小時內(nèi)下降，但宜慎用。
如栓子脫落可引起肺梗塞、肺膿腫、肺炎或胸膜炎，栓子亦可進(jìn)入全身循環(huán)，引起膿毒敗血癥及多發(fā)性膿腫。
下肢血栓性靜脈炎累及股靜脈、腘窩靜脈及隱靜脈，可導(dǎo)致下肢血液回流受阻，出現(xiàn)患者下肢腫脹、發(fā)白，伴有疼痛，俗稱“股白腫”。
（七）敗血癥：炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，細(xì)菌或毒素可進(jìn)入血循環(huán)造成敗血癥。全身癥狀更為嚴(yán)重，出現(xiàn)高熱、惡寒、體溫達(dá)40℃以上，并可有神志不清，譫語及昏迷等，嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌（主要為大腸桿菌）感染常并發(fā)中毒性休克，搶救不及時，將危及生命。
診斷與鑒別診斷
根據(jù)病史、體征及血常規(guī)檢查，一般不難診斷，必要時作宮頸分泌物培養(yǎng)致病菌并作藥敏試驗(yàn)，疑有敗血癥時須作血培養(yǎng)，注意排除上呼吸道感染、腎盂腎炎、乳腺炎及粟粒性肺結(jié)核等，盛夏時應(yīng)除外產(chǎn)后中暑。
1.詳細(xì)詢問病史，全身及局部體檢，注意排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染等，并進(jìn)行血尿常規(guī)化驗(yàn)。檢測血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。
2.確定病原體。病原體的鑒定對產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養(yǎng)：常規(guī)消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進(jìn)行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)；②分泌物涂片檢查：若需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而涂片中出現(xiàn)大量細(xì)菌，應(yīng)疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。
3.確定病變部位。通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷?！ ?/p>
預(yù)防
（一）妊娠期：加強(qiáng)孕期保健，做好產(chǎn)前檢查，糾正貧血，治療感染病灶，預(yù)防傳染病。
（二）分娩期：工作人員必須加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守無菌操作規(guī)程，避免不必要的陰道檢查及手術(shù)操作，減少產(chǎn)時失血及防止產(chǎn)道損傷，有損傷時須認(rèn)真修復(fù)。
（三）產(chǎn)褥期：注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，保持外陰清潔，防止會陰傷口感染。有難產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)后出血等情況時，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
處理
（一）一般治療：取半臥位，以利惡露排出并使炎癥局限于盆腔部分，注意營養(yǎng)、休息。必要時輸液或少量多次輸血，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。
（二）抗生素：常用青霉素、鏈霉素、甲硝唑，如療效不明顯，可改用慶大霉素及卡那霉素等。病情較重者，應(yīng)作宮頸或?qū)m腔分泌物涂片，確定致病菌類型，根據(jù)分泌物、膿液或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素，經(jīng)足量抗生素治療體溫仍持續(xù)下降者，應(yīng)考慮有盆腔膿腫或有盆腔血栓性靜脈炎可能，須進(jìn)一步作檢查。
（三）手術(shù)治療：會陰傷口感染時可局部用濕熱敷，如化膿，應(yīng)提前拆除縫線并擴(kuò)創(chuàng)引流，亦可用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日1-2次。盆腔膿腫突入陰道后穹窿者，可于該處先行穿刺，如抽出膿液，可切開放膿，然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窩組織炎化膿突入陰道穹窿時，亦依上法處理。盆腔膿腫出現(xiàn)于腹股溝韌帶上方者，可于該處行腹膜外切開引流。附件膿腫須剖腹檢查，切除膿腫。
（四）盆腔血栓性靜脈炎的治療：在應(yīng)用抗生素的同時加用肝素抗凝藥物。有如高熱，劇痛或栓塞繼續(xù)發(fā)展，應(yīng)考慮結(jié)扎卵巢靜脈，術(shù)后仍用抗生素，酌情使用肝素。
（五）中毒性休克的治療：應(yīng)大力搶救。除大量應(yīng)用抗生素外，須補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用血管舒張藥及腎上腺皮質(zhì)激素等。注意水電解質(zhì)平衡以及腎臟與心臟功能。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時應(yīng)及早用肝素及其它有關(guān)治療。
（六）中藥：治則為清熱解毒，涼血化瘀，可用五味消毒飲和失笑散，加丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。
參看
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 產(chǎn)褥感染
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·預(yù)防保健篇》- 產(chǎn)褥感染
- 《急診醫(yī)學(xué)》- 產(chǎn)褥感染
- 《默克家庭診療手冊》- 產(chǎn)褥感染
- 《婦產(chǎn)科學(xué)》- 產(chǎn)褥感染
- 胎膜早盤
- 產(chǎn)后出血
- 惡露
- 血栓性靜脈炎
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