傾倒綜合征
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疾病名稱
傾倒綜合征
疾病別名
傾倒性綜合征,早期餐后癥狀群,胃切除術(shù)后綜合征,postgastrectomy
疾病概述
傾倒綜合征(dumping syndrome)發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后更為多見，食管手術(shù)引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀。早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見的是稍食即飽感，隨后發(fā)生上腹部脹滿不適、惡心嘔吐，吐出物為堿性含膽汁，腹部有絞痛，腸鳴音增加，腹瀉、便稀等；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動(dòng)過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、血壓降低等?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
傾倒綜合征(dumping syndrome)1907 年Denchan 首先報(bào)告本征?？砂l(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后更為多見，食管手術(shù)引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀?！ ?/p>
癥狀體征
癥狀在進(jìn)食中或飯后30min 內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)15～60min，飯后平臥可減輕癥狀。早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見的是稍食即飽感，隨后發(fā)生上腹部脹滿不適、惡心嘔吐，吐出物為堿性含膽汁，腹部有絞痛，腸鳴音增加，腹瀉、便稀等；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動(dòng)過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、血壓降低等。
疾病病因
早期傾倒綜合征的始動(dòng)是由于食物快速進(jìn)入小腸，血管內(nèi)的液體遷移至胃腸道以維持胃腸道內(nèi)正常的滲透壓，低血容量導(dǎo)致軀體性癥狀。然而，對于“高滲透壓理論”在傾倒綜合征發(fā)生中的機(jī)制也存有疑問，因?yàn)檫w移的液體量只有300～700ml，如此量的液體的急性丟失通常是容易耐受的。Hinshaw 首次報(bào)道口服葡萄糖誘發(fā)傾倒時(shí)外周血管的擴(kuò)張，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的處于低血容量狀態(tài)下的收縮。外周靜脈和脾靜脈擴(kuò)張反應(yīng)可能是早發(fā)性傾倒時(shí)出現(xiàn)軀體性癥狀和體征的重要因素。一些研究顯示5-羥色胺、激肽-緩激肽系統(tǒng)在傾倒發(fā)作中的作用，但證據(jù)并不引人注目。服用葡萄糖后，傾倒患者的胰高糖素顯著增高，血管活性腸肽、YY 肽、胰多肽和神經(jīng)降壓素等也出現(xiàn)類似反應(yīng)。晚期傾倒綜合征因反應(yīng)性的軀體性低血糖所致。食物快速進(jìn)入小腸以及葡萄糖的快速吸收導(dǎo)致高胰島素、高血糖反應(yīng)，高胰島素引起繼發(fā)性低血糖?！ ?/p>
病理生理
關(guān)于癥狀產(chǎn)生的機(jī)制，人們普遍認(rèn)為是：
1.大量食物直接進(jìn)入小腸使腸管膨脹擴(kuò)張，高滲食物在小腸內(nèi)從腸壁內(nèi)吸出大量體液也使腸管擴(kuò)張、膨脹。
2.腸管的擴(kuò)張可引起自主神經(jīng)反射性的反應(yīng)，以致腸壁釋放出5-羥色胺、緩激肽、P 物質(zhì)、其他腸血管活性腸肽等，從而導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)增快和血管擴(kuò)張以及由后者引起的血壓下降、心率加快等循環(huán)癥狀。
3.細(xì)胞外液滲入腸腔，可引起有效循環(huán)血量降低，血清K+減少，加重循環(huán)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。立位時(shí)食物排空更快，上述癥狀也就更明顯?？傊秃蟀Y狀群是以上3 個(gè)方面因素的綜合反應(yīng)?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：傾倒綜合征的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的建立基于詳細(xì)的病史資料。早期傾倒綜合征多于術(shù)后1～3 周開始進(jìn)食時(shí)發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1h 之內(nèi)，而禁食狀態(tài)下則無癥狀出現(xiàn)，流質(zhì)以及富含糖類的食物尤其不易耐受，癥狀的程度輕重不同，臨床癥狀可分為全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀。全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動(dòng)過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥；胃腸道癥狀：上腹部惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時(shí)有排便急迫感。通常持續(xù)1h 左右可自行緩解，餐后平臥可避免發(fā)作。重癥患者可因懼怕進(jìn)食而體重下降，常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。
晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后1～3h 出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯(cuò)亂、暈厥。絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn)，或早發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時(shí)存在。少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒。有研究者采用簡單口服葡萄糖刺激誘發(fā)傾倒綜合征試驗(yàn)：口服50g 葡萄糖后1h 內(nèi)心率升高10 次/min 或以上為診斷早發(fā)性傾倒綜合征的敏感(100%)而特異(92%)的指標(biāo)。氫氣呼氣試驗(yàn)反映口服葡萄糖后快速遷移進(jìn)入遠(yuǎn)端回腸或結(jié)腸，其敏感性為100%，而特異性則低一些。
實(shí)驗(yàn)室檢查：一些研究顯示5-羥色胺、激肽-緩激肽系統(tǒng)在傾倒發(fā)作中的作用，但證據(jù)并不引人注目。服用葡萄糖后，傾倒患者的胰高糖素顯著增高，血管活性腸肽、YY 肽、胰多肽和神經(jīng)降壓素等也出現(xiàn)類似反應(yīng)。
其他輔助檢查：目前尚無相關(guān)資料。
鑒別診斷
因本征有胃大部切除手術(shù)后患者餐后出現(xiàn)典型的飽脹、出汗、心動(dòng)過速、血壓下降等特征性表現(xiàn)，易與其他原因引起的低糖血癥、低血壓等相鑒別?！ ?/p>
治療方案
藥物可用抗組胺或抗乙酰膽堿制劑以及抗痙攣和鎮(zhèn)靜藥。近年來也有試用抗5-羥色胺藥物，取得一定的效果。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用生長抑素治療亦有效。少數(shù)病人癥狀顯著，經(jīng)上述藥物治療和預(yù)防措施無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。臨床上應(yīng)用的手術(shù)方法種類頗多。原則上不外縮小吻合口、胃空腸吻合改為胃十二指腸吻合、移植一段空腸于胃和十二指腸之間(空腸代胃術(shù))等，目的均在于減慢食物直接進(jìn)入空腸內(nèi)的速度?！ ?/p>
治療措施
患者一般情況較差時(shí)，可收住入院，若一般情況好，可在門診治療。少量多餐，餐后平臥15－30分鐘，養(yǎng)成兩餐之間或空腹時(shí)飲水的習(xí)慣。限制食糖，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及脂肪。餐前半小時(shí)服抗膽堿能藥物如普魯本辛15－30mg，可緩慢胃腸蠕動(dòng)。甲磺丁脲（D860）0.5-1.0g或胰島素4-8u，可縮短高血糖癥狀的持續(xù)時(shí)間。輕中度病例，經(jīng)內(nèi)科治療能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)癥狀減輕或痊愈。重度者可手術(shù)治療。
預(yù)防預(yù)后
預(yù)后：目前尚無相關(guān)資料。
預(yù)防：預(yù)防的方法為手術(shù)時(shí)胃切除不應(yīng)過多，殘胃不宜過小，吻合口要大小適中，一般以4cm 寬度比較合適。進(jìn)食后如有癥狀應(yīng)平臥，盡量進(jìn)食營養(yǎng)高而易消化的固體食物，少食多餐，并避免過甜、過咸、過濃飲食和乳制品，飲水和流食可在兩餐之間而不在餐時(shí)進(jìn)服，術(shù)后早期餐后癥狀群多數(shù)病人癥狀較輕，經(jīng)過一個(gè)時(shí)期的胃腸道適應(yīng)和飲食調(diào)節(jié)后，癥狀可以消失或易于控制。
并發(fā)癥狀
1.可出現(xiàn)頭暈、心悸、心動(dòng)過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥。
2.晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后1～3h 出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯(cuò)亂、暈厥?！ ?/p>
流行病學(xué)
術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生率取決于手術(shù)的類型，中度至重度的傾倒見于8.5%～20%的迷走神經(jīng)切斷術(shù)和幽門成形術(shù)患者，4%～27%的迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃竇切除術(shù)患者，10%～40%的全胃切除術(shù)和3%～5%的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)患者。
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