吉蘭-巴雷綜合征
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吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)，又譯格林巴利綜合征，又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是由病毒感染或感染后以及其他原因?qū)е碌囊环N自身免疫性疾病。其主要病理改變?yōu)?a href="/w/%E5%91%A8%E5%9B%B4%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%B3%BB%E7%BB%9F" title="周圍神經(jīng)系統(tǒng)">周圍神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛性炎性脫髓鞘。臨床上以四肢對稱性弛緩性癱瘓為其主要表現(xiàn)。
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發(fā)病原因
目前尚未完全清楚，以往認為與病毒感染，如上呼吸道感染、腹瀉等有關(guān)。現(xiàn)已明確GBS是由細胞及體液免疫介導的，由周圍神經(jīng)特異性抗原引發(fā)的抗體導致髓鞘脫失的疾病。
GBS病前空腸彎曲菌(campylobacter jejuni，CJ)感染率較高，是促發(fā)本病的重要因素。
發(fā)病機制
早期血清學研究發(fā)現(xiàn)48%的患者各種病毒補體結(jié)合試驗呈陽性反應(yīng)，如感冒及副感冒病毒、單胞病毒、腺病毒等。近年國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)GBS患者病前，空腸彎曲菌感染率較高.
Asbury等將死于本病患者的臨床病理與實驗性變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎(EAN)的表現(xiàn)做了對比，認為二者之間極為相似。國內(nèi)學者檢測GBS急性期患者腦脊液和外周血淋巴細胞亞群，發(fā)現(xiàn)腦脊液的T細胞增加，外周血的T細胞下降等現(xiàn)象(周善仁等，1983)。近來發(fā)現(xiàn)患者血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-2(IL-2)濃度均明顯升高，并在接受糖皮質(zhì)激素治療病情好轉(zhuǎn)的恢復期，兩者濃度均下降且接近正常。提示由巨噬細胞和抗原激活的T細胞所分泌的TNF-α和IL-2可能直接和間接參與周圍神經(jīng)脫髓鞘的病理損害(雄鷹等，2000)。
另一些研究在患者血清中檢測出與補體結(jié)合的抗髓鞘IgM抗體以及多種高滴度抗鞘糖脂抗體和抗GM1等抗體。此外，腦脊液中IgG、IgA升高，并出現(xiàn)寡克隆IgG。近期的研究認為自身免疫反應(yīng)性T細胞和活化的單核細胞及巨噬細胞從血液進入周圍神經(jīng)參與損害周圍神經(jīng)的過程，細胞間黏附分子(ICAM-1)起著一定的作用。
盡管一些實驗研究結(jié)果并不完全一致，但已明確GBS是由細胞及體液免疫介導的，由周圍神經(jīng)特異性抗原引發(fā)的抗體導致髓鞘脫失的疾病。
神經(jīng)病理改變主要在周圍神經(jīng)系統(tǒng)。是脊神經(jīng)根系統(tǒng)而廣泛的節(jié)段性脫髓鞘和炎性細胞浸潤，軸索改變相對較輕，僅見腫脹和扭曲。
脊神經(jīng)前根較后根先受損和較重，周圍神經(jīng)近端較重，遠端相對較輕。疾病早期主要是神經(jīng)水腫、淋巴細胞和巨噬細胞形成血管周圍套，脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)內(nèi)也有單核細胞浸潤和增多，單核細胞和巨噬細胞破壞施萬細胞基底膜導致廣泛的節(jié)段性脫髓鞘，偶可累及脊髓。疾病中期可見神經(jīng)內(nèi)膜成纖維細胞明顯增生，疾病后期可見施萬細胞增生。
部分爆發(fā)型病例，在急性期由于極強的免疫反應(yīng)可使軸索損傷、斷裂甚至成顆粒狀。少數(shù)于疾病恢復期(6～7周)也有嚴重的軸索變性。
20世紀90年代初在我國北方發(fā)現(xiàn)的GBS變異型即急性運動軸突性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)，其病理改變主要在軸突。前根及周圍神經(jīng)廣泛程度不一的Wallerian樣變性，髓鞘脫失輕微，炎性病灶少見。病變的纖維雖無淋巴細胞浸潤，但在變性區(qū)域可發(fā)現(xiàn)巨噬細胞。并認為此型和CJ感染關(guān)系尤為密切(李春巖等，1993)。
臨床表現(xiàn)
1.先兆癥狀 發(fā)病前常先有上呼吸道或消化道感染前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、腹瀉等。
2.運動障礙
(1)肢體癱瘓：四肢呈對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓，且常自下肢開始，逐漸波及雙上肢，也可從一側(cè)到另一側(cè)。極少數(shù)病人首先僅限于雙下肢。通常在1～2周內(nèi)病情發(fā)展到最高峰，以后趨于穩(wěn)定。癱瘓一般近端較重，四肢肌張力低下，腱反射減弱或消失，腹壁、提睪反射多正常，少數(shù)可因錐體束受累而出現(xiàn)病理反射征。起病2～3周后逐漸出現(xiàn)肌萎縮。
(2)軀干肌癱瘓：頸肌癱瘓者不能抬頭。肋間肌、膈肌癱瘓者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹(20%～30%)，表現(xiàn)為胸悶、氣短、語音低沉(似貓叫聲)、咳嗽無力、不能平臥、胸式或腹式呼吸運動度減低(一般肋間肌麻痹早于膈肌)及呼吸音減弱，嚴重者可因缺氧或呼吸道并發(fā)癥而導致昏迷、死亡。
(3)腦神經(jīng)麻痹：約半數(shù)病人可有腦神經(jīng)損害，以舌咽、迷走和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的周圍性癱瘓為多見，其次是動眼、滑車、展神經(jīng)。偶見視盤水腫，可能為視神經(jīng)本身炎癥改變或腦水腫所致;也可能和腦脊液蛋白的顯著增高，阻塞了蛛網(wǎng)膜絨毛，影響腦脊液的吸收有關(guān)。
3.感覺障礙 常為首發(fā)癥狀，以主觀感覺障礙為主，多從四肢末端的麻木、針刺感開始。檢查時牽拉神經(jīng)根?？墒?a href="/w/%E7%96%BC%E7%97%9B" title="疼痛">疼痛加劇(如Kernig征陽性)，肌肉可有明顯壓痛(雙側(cè)腓腸肌尤著)?？陀^檢查可有手套、襪套樣和(或)三叉神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，也可無感覺障礙。感覺障礙遠較運動障礙為輕，是本病特點之一。
4.自主神經(jīng)功能障礙 初期或恢復期常有多汗，臭味較濃，可能系交感神經(jīng)受刺激的結(jié)果。少數(shù)病人初期可有短期尿潴留，可能因支配膀胱的自主神經(jīng)功能暫時失調(diào)或支配外括約肌的脊神經(jīng)受損所致。部分病人可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動過速和心電圖異常等心血管功能障礙。
5.實驗室檢查 腦脊液在發(fā)病后1～2周出現(xiàn)蛋白細胞分離現(xiàn)象，并在第2～8周最為顯著，以后漸漸恢復。白細胞數(shù)不超過10×106/L，細胞學分類以淋巴細胞及單核細胞為主，并可見巨噬細胞。蛋白含量顯著增高。糖及氯化物正常。
6.電生理檢查 運動神經(jīng)傳導速度明顯減慢，F(xiàn)波潛伏期延長或消失見于脫髓鞘性GBS。若為AMAN則運動神經(jīng)傳導速度正?；蜉p度減慢。感覺纖維的F波潛伏期正?；蜉p度延長。
GBS可以再次發(fā)生。一般相隔數(shù)月至數(shù)年稱再發(fā)型GBS。再發(fā)時癥候常重于首次發(fā)作。Fisher綜合征為GBS的另一種變異型。此型起病呈急性進展，主要為眼外肌癱瘓、共濟失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征，偶可伴以四肢輕癱及CSF蛋白細胞分離。這些GBS的變異型的發(fā)病機制和以髓鞘脫失為主者有所不同。
中華神經(jīng)精神科雜志編委會1993年，已參照國際資料制定出我國的GBS診斷標準。一般根據(jù)病前有上呼吸道或胃腸道感染前軀癥狀、1～2周后迅速發(fā)展為四肢下運動神經(jīng)元癱瘓，嚴重者出現(xiàn)延髓麻痹和呼吸肌癱瘓即應(yīng)考慮本病。
若CSF呈蛋白細胞分離，癱肢電生理檢測提示周圍神經(jīng)干近端或遠端受損更有助確診。
檢查化驗
1.腦脊液 多有蛋白增高而細胞數(shù)正常或接近正常的蛋白-細胞分離現(xiàn)象，為本病的另一特征。腦脊液蛋白常在發(fā)病后7～10天開始增高(增高的幅度不等)，4～5周后達高峰，6～8周后逐漸下降。腦脊液蛋白含量增高的幅度與病情并無平行關(guān)系，少數(shù)病人肢體癱瘓恢復后，腦脊液蛋白含量仍偏高，有些病人的蛋白含量始終正常。腦脊液和血液的免疫學檢查常有異常。
2.血象及血沉 白細胞總數(shù)增多和血沉增快，多提示病情嚴重或有肺部并發(fā)癥。
肌電圖檢查其改變與病情嚴重程度及病程有關(guān)。急性期(病后2周內(nèi))常有運動單位電位減少，波幅降低，運動神經(jīng)傳導速度可正常，部分可有末潛時延長，但常有F波(近端運動纖維傳導)潛伏期延長或波形消失。也可通過運動誘發(fā)電位(MEP)測定，了解神經(jīng)根及周圍神經(jīng)近端損害程度，異常率可達74.1%。2周后逐漸出現(xiàn)失神經(jīng)電位［如纖顫和(或)正銳波］。病程進入恢復期或更晚時，可見多相電位增多，出現(xiàn)小的運動單位電位(新生電位)。運動神經(jīng)傳導速度常明顯減慢，并有末端潛伏期延長。感覺神經(jīng)傳導速度也可減慢。
診斷
本病發(fā)病之初主要表現(xiàn)為急性起病的四肢無力，伴或不伴感覺障礙、構(gòu)音不清、吞咽困難或視物成雙，此時對GBS確診有直接決定意義的諸多檢查，包括腦脊液蛋白-細胞分離或肌電圖都可能沒有任何提示意義。因此誤診是肯定存在的，急性期的吉蘭巴雷綜合征會和中毒性周圍神經(jīng)病、高頸段脊髓炎、腦干腦炎、后循環(huán)腦梗塞甚至重癥肌無力相混淆，而病人的重癥又會限制一些排除性檢查的進行，因此要在GBS早期100%明確診斷有一定困難。
診斷沒有特異性的依據(jù)，等到特異性的依據(jù)出現(xiàn)時，病人病情已經(jīng)進展了，治療首選丙種球蛋白，一個療程下來要幾萬元錢，如果誤診怎么向病人交代，病人如果花了那么多錢，醫(yī)生告訴病人說不是吉蘭巴雷綜合征，那病人家屬肯定有意見。等著病情明朗了，再用丙球已經(jīng)晚了。醫(yī)學無絕對，需要醫(yī)患互相理解才有可能更好地服務(wù)患者。
鑒別診斷
1.脊髓灰質(zhì)炎 起病時多有發(fā)熱，肌肉癱瘓多呈節(jié)段性，且不對稱，無感覺障礙，腦脊液白細胞計數(shù)常增多。
2.急性脊髓炎 雖然急性期也呈弛緩性癱瘓，但常有錐體束征及橫貫性感覺障礙，且括約肌功能障礙較明顯。腦脊液蛋白和細胞均有輕度增高或正常。
3.周期性癱瘓(周期性麻痹) 發(fā)病急，可呈四肢對稱性弛緩性癱瘓，少數(shù)病例也可有呼吸肌麻痹，但常有血清鉀含量降低及低鉀心電圖改變，病程短，補鉀后可迅速恢復，多在數(shù)小時至3～4天自愈。
尚應(yīng)注意和鉛、砷所致的急性中毒性多發(fā)性周圍神經(jīng)病及癌性多發(fā)周圍神經(jīng)病相鑒別。
并發(fā)癥
常伴面神經(jīng)癱瘓、吞咽困難、發(fā)聲無力和呼吸肌癱瘓、肺部感染，少數(shù)出現(xiàn)眼外肌癱瘓?？捎行膭舆^速、多汗、突發(fā)性高血壓或膀胱括約肌障礙等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。嚴重者可因呼吸肌癱瘓而危及生命。
預(yù)防
自身免疫性疾病尚無較好的預(yù)防辦法。對臨床治愈病人預(yù)防復發(fā)注意以下幾點：
1.加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，防止感冒。
4.重癥病人，突然喪失活動能力，易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，應(yīng)進行適當心理疏導。
治療
急性期
脫水及改善微循環(huán)
①20%甘露醇或10%甘油葡萄糖液(糖尿病病人除外)：250或500ml靜滴1次/d，7～10次為1個療程。如病情嚴重并有心肺并發(fā)癥者，可適當合用利尿藥(如呋塞米)等。
②羥乙基淀粉(706代血漿)：250～500ml靜滴，1次/d，7～10次為1個療程。
③激素治療：對重癥者可大劑量短程使用甲潑尼龍沖擊治療。頭1～2天用1000mg加入生理鹽水250ml中靜滴，第3～7天改用500mg靜滴，1周后改口服，半個月后停服。
神經(jīng)營養(yǎng)代謝藥
如大劑量B族維生素，胞磷膽堿0.25～0.5g肌注或靜滴。并可選用神經(jīng)生長因子、甲鈷胺(彌可保，500μg)、重組牛(人)堿性成纖維細胞生長因子(堿性成纖維細胞生長因子)(bFGF1 600U)肌注1～2次/d。神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)20～40mg，1次/d肌注。
血液療法
對病情嚴重或有呼吸肌麻痹、肺部并發(fā)癥者，可早期選用下述治療。
①大劑量人體免疫球蛋白：每天劑量0.3～0.4g/kg，連用3～5次。治療機制與調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。
②血漿交換療法：可清除血漿中的抗體和免疫復合物等有害物質(zhì)，以減輕神經(jīng)髓鞘的中毒性損傷，促進髓鞘的修復和再生。1次交換血漿1000～1500ml左右，每周2～3次，3～5次為1個療程。由于本療法尚存在一定缺陷，有被安全性較好的血漿吸附療法所替代的趨勢。
③紫外線輻射充氧自血回輸療法：每天或隔天1次，5～10次為1個療程?？稍鰪娧醮x和調(diào)節(jié)免疫功能。
對癥治療
①加強呼吸功能的維護，保持呼吸道通暢：對可能發(fā)展為呼吸肌癱瘓者，如病人已出現(xiàn)呼吸表淺、頻率增快或咳嗽無力、排痰不暢時，宜早行氣管切開和機械通氣。
②肺部并發(fā)癥的防治：定期翻身、拍背，定期充分吸痰，并注意無菌操作，預(yù)防肺部感染，早期選用適量抗生素。
③防止電解質(zhì)紊亂，在有條件的醫(yī)院，應(yīng)對重癥患者進行心、肺功能監(jiān)護。
④保證足夠的營養(yǎng)、水分和休息：充分的休息對體力的保存和抗病能力的增強甚為重要，故對煩躁、休息不好者可適當選用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥。并可定期輸新鮮全血或血漿。對吞咽困難者可及早使用鼻飼，以保證充足的營養(yǎng)、水分及服藥，并可減少吸入性肺炎的發(fā)生。
恢復期
可繼續(xù)使用B族維生素及促進神經(jīng)功能恢復的藥物，并酌情選用理療、體療、針灸和按摩等康復措施。
預(yù)后
大多數(shù)病人經(jīng)積極治療后預(yù)后良好，輕者多在1～3個月好轉(zhuǎn)，數(shù)月至1年內(nèi)完全恢復，部分病人可有不同程度的后遺癥，如肢體無力、肌肉萎縮和足下垂等。重癥病人的肢體癱瘓很難恢復，常因呼吸肌麻痹、延髓麻痹或肺部并發(fā)癥死亡。少數(shù)病例可復發(fā)。
李大年報道1963～1973年間收治的231例病案。當時主要依靠的藥物為氫化可的松靜脈滴注。處理呼吸肌癱瘓以早期氣管切開給氧為主。病死率為23.2%。死亡者幾乎全部有呼吸肌癱瘓。其后對生存者111例進行長期隨訪，平均隨訪時間為3年2個月(6個月～10年)。內(nèi)中64.4%完全康復，留有后遺癥者32.2%，病死率3.4%。這和同期其他醫(yī)院(河南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)科，1975)的報道接近。
近年來隨著治療藥物的發(fā)展和呼吸機等技術(shù)設(shè)備的改進，早期即可得到合理的治療，故病死率已大幅度降低。李大年報道1994～2000年間收治的176例，病死率為5.7%。此外，由于神經(jīng)康復設(shè)備的完善和規(guī)范的訓練，致殘程度也明顯得到改善。
參看
參考文獻
- 第6版神經(jīng)病學.人民衛(wèi)生出版社
- 部分觀點來自專業(yè)醫(yī)學網(wǎng)站丁香園
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