妊娠高血壓綜合征眼底病變
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妊娠高血壓綜合征眼底病變是指妊娠20周后發(fā)生高血壓、水腫、蛋白尿及眼底病變的癥候群。
目錄 |
妊娠高血壓綜合征眼底病變的病因
(一)發(fā)病原因
與血壓的急性升高有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
視網(wǎng)膜循環(huán)不受交感神經(jīng)支配，主要為自控調(diào)節(jié)。當(dāng)血壓急性升高之初，正常視網(wǎng)膜自動(dòng)調(diào)節(jié)，表現(xiàn)出血管收縮，張力增強(qiáng)。視網(wǎng)膜動(dòng)脈局限或普遍性狹窄屬于功能性收縮。當(dāng)全身情況好轉(zhuǎn)，血壓降低后，可以消失而不致永久性血管損傷。視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性收縮持續(xù)1個(gè)月左右，還可完全恢復(fù)。但長(zhǎng)期不緩解，將逐漸發(fā)展為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。高血壓持續(xù)日久，自控調(diào)節(jié)失效，血-視網(wǎng)膜屏障破壞。視網(wǎng)膜缺血、缺氧，出現(xiàn)出血、水腫及棉絮斑。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管主要是受交感神經(jīng)支配，脈絡(luò)膜動(dòng)脈收縮是對(duì)全身高血壓的反應(yīng)。高血壓脈絡(luò)膜病變中血管阻塞的機(jī)制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)紊亂、纖維血小板內(nèi)凝固，最后栓子形成有關(guān)。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可有多處阻塞，其上視網(wǎng)膜色素上皮及外層視網(wǎng)膜缺血，晚期色素變動(dòng)。
高血壓視神經(jīng)病理尚無(wú)定論，視盤的血供既有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈分支，又有睫狀后短動(dòng)脈，其中主要為睫狀后短動(dòng)脈供應(yīng)。此外，視盤前面受眼壓的影響，后面在蛛網(wǎng)膜下腔受顱內(nèi)壓的影響。惡性高血壓的視盤水腫，不僅是顱內(nèi)壓增高或高血壓腦病的表現(xiàn)，還可能是一獨(dú)立的疾病，即高血壓性視神經(jīng)病變，是一型前部缺血性視神經(jīng)病變。當(dāng)高血壓血管收縮或阻塞時(shí)，釋放出一種血管抑制因子，如血管緊張素Ⅱ，可能是一導(dǎo)致缺血的因素。軸索缺血導(dǎo)致軸漿流阻滯及視盤軸性腫脹。
妊娠高血壓綜合征眼底病變的癥狀
所有患者均有血壓增高，早期癥狀稱為子癇前期，隨癥狀加重發(fā)展為子癇。患者可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身水腫，特別是眼瞼、下肢水腫、蛋白尿、心悸、氣短，甚至抽搐、昏迷、神志不清等癥狀。血壓越高、眼底改變發(fā)生率也越高。血壓低于150/100mmHg時(shí)，眼底改變發(fā)生率為16.6%;150/100～175/125mmHg時(shí)為36.6%，血壓超過(guò)175/125mmHg者，發(fā)生率為46.8%。另一報(bào)道指出當(dāng)收縮壓大于150mmHg或舒張壓大于130mmHg時(shí)，88.7%眼底發(fā)生改變，當(dāng)收縮壓大于210mmHg時(shí)100%發(fā)生眼底改變。
一般分為3期，即：①動(dòng)脈痙攣期;②動(dòng)脈硬化期;③視網(wǎng)膜病變期。有人認(rèn)為分為痙攣期和視網(wǎng)膜病變期即可。因?yàn)楸静〔∪藙?dòng)脈硬化發(fā)生率低，且終止妊娠后眼底很快恢復(fù)，不一定產(chǎn)生硬化。也有的患者不經(jīng)過(guò)血管硬化期直接進(jìn)入視網(wǎng)膜病變期。
妊高征最常見(jiàn)和最早發(fā)生的眼底改變?yōu)?a href="/w/%E8%A7%86%E7%BD%91%E8%86%9C" title="視網(wǎng)膜">視網(wǎng)膜小動(dòng)脈功能性痙攣和狹窄，可先侵犯1支或多支動(dòng)脈，功能性收縮可局限于1支小動(dòng)脈呈節(jié)段性痙攣，致管徑不規(guī)則。均一性收縮可使1支或整個(gè)眼底動(dòng)脈縮窄，動(dòng)靜脈管徑比例可從正常2∶3變?yōu)?∶2甚至1∶4。由于血壓持續(xù)升高，血管從功能性收縮進(jìn)入到器質(zhì)性硬化，需要多長(zhǎng)時(shí)間各家報(bào)告不同，有人認(rèn)為2周以上即不再為痙攣，也有人認(rèn)為數(shù)周或數(shù)月以上始發(fā)生硬化?；颊呷焉锴凹从?a href="/w/%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="高血壓">高血壓動(dòng)脈硬化時(shí)則更明顯。此時(shí)動(dòng)脈狹窄，反光增強(qiáng)，有的尚可見(jiàn)動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象。由于動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣和縮窄，使血管屏障受損。引起視網(wǎng)膜病變，視盤視網(wǎng)膜病變和(或)脈絡(luò)膜病變。在血管旁視網(wǎng)膜有水腫、出血和滲出。滲出根據(jù)視網(wǎng)膜缺血程度而定，多圍繞視盤以棉絮狀斑為主。視網(wǎng)膜病變可從局部發(fā)展至整個(gè)眼底水腫和滲出。視網(wǎng)膜下可見(jiàn)有白色病損，說(shuō)明脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和視網(wǎng)膜色素上皮受損。嚴(yán)重者可產(chǎn)生漿液性視網(wǎng)膜脫離，其發(fā)生率不高，在0.6%～2%。脫離常為雙側(cè)性，呈球形，多位于視網(wǎng)膜下方，滲出液可能來(lái)自視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，或單獨(dú)來(lái)自脈絡(luò)膜血管。視網(wǎng)膜脫離預(yù)后好，無(wú)需手術(shù)，分娩后數(shù)周內(nèi)可自行復(fù)位。如果高血壓持續(xù)時(shí)間久，也可產(chǎn)生黃斑星芒狀滲出。嚴(yán)重病例尚可產(chǎn)生視盤水腫，大約有50%的患者視神經(jīng)有某種程度的萎縮和(或)黃斑色素紊亂，有可能嚴(yán)重影響視力，視力下降程度根據(jù)眼底病變程度而定。
根據(jù)患者病史、癥狀、血壓升高狀況及眼底改變可以確診。
妊娠高血壓綜合征眼底病變的診斷
妊娠高血壓綜合征眼底病變的檢查化驗(yàn)
病理學(xué)改變：妊娠高血壓的眼部組織病理學(xué)改變與其他嚴(yán)重高血壓所致者相似。急性全身性高血壓的血管改變是急性缺血。在高血壓性視網(wǎng)膜病變中，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管狹窄，毛細(xì)血管周細(xì)胞退行變性。多數(shù)嚴(yán)重病例視網(wǎng)膜小動(dòng)脈還有纖維樣壞死。
眼底熒光血管造影檢查：可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，毛細(xì)血管可有滲漏和組織染色。棉絮狀斑區(qū)可有局限性視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)。有的患者后極部和視盤周圍脈絡(luò)膜血管充盈延遲。在有漿液性視網(wǎng)膜脫離的病人，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀熒光素滲漏，逐漸變粗大，提示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和視網(wǎng)膜色素上皮屏障受損。滲出的熒光素使視網(wǎng)膜下液染色，視盤周圍也有著染。當(dāng)產(chǎn)后血壓下降，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后再作熒光血管造影則無(wú)熒光素滲漏。
妊娠高血壓綜合征眼底病變的并發(fā)癥
眼底棉絮狀斑以及漿液性視網(wǎng)膜脫離。
妊娠高血壓綜合征眼底病變的預(yù)防和治療方法
為了產(chǎn)婦和胎兒的生命安全和保護(hù)產(chǎn)婦的視力，應(yīng)盡早做出診斷，必需時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠。
妊娠高血壓綜合征眼底病變的西醫(yī)治療
(一)治療
妊高征是危及產(chǎn)婦和胎兒生命安全的危險(xiǎn)病癥。在動(dòng)脈器質(zhì)性改變之前，如果經(jīng)過(guò)休息、禁鹽、服用鎮(zhèn)靜和降壓藥等措施后，血壓下降者可繼續(xù)妊娠，但需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓穩(wěn)定情況。如果視網(wǎng)膜病變有出血、水腫、滲出和(或)小動(dòng)脈硬化，說(shuō)明心、腦、腎等全身血管系統(tǒng)均受損害，必須及時(shí)終止妊娠。據(jù)報(bào)告產(chǎn)后眼底恢復(fù)正常者占86.8%。有視網(wǎng)膜病變的產(chǎn)婦病死率為6%，而正常眼底產(chǎn)婦病死率為1.5%。胎兒病死率在產(chǎn)婦有視網(wǎng)膜病變者為56.8%，比產(chǎn)婦正常眼底組者高3倍多。終止妊娠必須及時(shí)，如果視網(wǎng)膜和全身小動(dòng)脈已發(fā)生器質(zhì)性損害，則可導(dǎo)致產(chǎn)后永久性高血壓血管病變。本病有25%～50%患者有永久性血管和腎臟損害，后遺高血壓發(fā)病率為41%～42%。以舒張壓計(jì)算，后遺高血壓在正常眼底組中的發(fā)病率為32.8%，在視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮組中為44.1%，在視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜病變組中為100%。
(二)預(yù)后
預(yù)后雖然比原發(fā)性高血壓視網(wǎng)膜病變患者好，但也可產(chǎn)生心、腦、腎等合并癥，或以后死于腦出血、心力衰竭或尿毒癥等。
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