肝破裂
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肝破裂 hepatorrhexis,rupture of liver
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疾病分類
疾病概述
肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染?！ ?/p>
疾病描述
肝破裂在各種腹部損傷中約占15％左右。一般來說，右肝破裂較左肝為多?！ ?/p>
癥狀體征
肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后．血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)?！ ?/p>
疾病病因
病理生理
肝外傷的病理分類：
③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。根據(jù)損傷的范圍和程度。又將肝外傷分為六度，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ度為嚴重的肝外傷。
診斷檢查
見腹部損傷?！ ?/p>
治療方案
手術處理：
1．暫時控制出血．盡快查明傷情：一旦決定手術．應迅速剖開腹腔。爭取控制出血的時間。手術切口應足夠大，以便充分顯露肝。進入腹腔后，往往由于出血洶涌。影響探查傷情。此時，術者應迅速在肝十二指腸韌帶繞—細導尿管或細的條帶，將其縮緊，阻斷入肝血流。同時，第一助手用吸引器將腹腔內(nèi)積血吸盡。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面。需要指出的是，在探查過程中，一定要避免過分用力牽拉肝，以免加深撕裂肝上的傷口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血．說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布墊填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶。顯露第二或第三肝門，予以查清。然后根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術方式。 在肝外傷的手術處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時控制出血的方法．臨床上已廣泛應用。在正常人。常溫下阻斷人肝血流的安全時限可達30分鐘左右；肝有病理改變(如肝硬變)時，阻斷入肝血流的時限最好不要超過15分鐘。
2．肝單純的裂傷，裂口深度小于2cm，可不必清創(chuàng)。予以單純縫合修補即可。對于嚴重的肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血是手術的關鍵步驟之一。因為肝傷口處很可能有失活的肝組織，創(chuàng)口內(nèi)可能有肝組織碎塊或異物，傷口深處很可能有恬動性出血等，若不予以徹底清創(chuàng)，清除失活的肝組織及異物。就有可能導致不良后果。清創(chuàng)時，通常在常溫下暫時阻斷第一肝門，然后用電刀切開損傷處創(chuàng)緣的肝包膜，用手指法斷離失活的肝組織直至正常肝實質(zhì)。清除毀損的肝實質(zhì)后，可顯露出肝斷面處受損傷的血管及膽管，鉗夾后予以結(jié)扎或縫合。較大的血管(門靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷，用5-0無損傷針線縫合修補。解除肝門阻斷，觀察3-5分鐘。確認已徹底清除及完全止血后，用一帶蒂大網(wǎng)膜條填入肝創(chuàng)口內(nèi)，再將肝創(chuàng)緣于以褥式縫合。
3．如肝損傷嚴重，應作清創(chuàng)性肝切除，盡可能多地保留正常肝組織死亡率和術后并發(fā)癥的發(fā)病率。
4．紗布塊填塞法仍有一定的應用價值。近年來的經(jīng)驗表明，在有些情況下，如由于醫(yī)院的條件或技術能力等原因，不能對嚴重的肝外傷進行徹底止血手術者，為了盡快地控制肝創(chuàng)口出血，挽救病人的生命，此時應采用紗布填塞，可為轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院爭取再次手術贏得時間。又如，由于大量的失血及大量輸入庫存血，出現(xiàn)凝血機制紊亂，肝創(chuàng)面大量滲血而難以控制，此時應立即用紗布填塞壓迫止血，終止手術。過去認為，為了防止繼發(fā)感染．用于填塞止血的紗布應于術后3-5天內(nèi)逐漸拔除?，F(xiàn)在看來，這一期限太短．是拔除紗布后發(fā)生再出血的重要原因。作為填塞止血的紗布可在術后7～15 天內(nèi)逐漸取出。填塞紗布時．可在其周圍放置2-3根引流管，以便及時將肝創(chuàng)面周圍的滲出物排出，是防止局部繼發(fā)感染的有效措施。
非手術治療
非手術治療的指征：
①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。
②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。
③無腹膜炎體征。
④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。
⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點：
①經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。
②反復B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對于非手術治療指征不確切或把握性不大時，一定要慎用。
疾病預防
避免致傷因素。
用藥安全
1、臥床休息，控制飲食，應用止痛藥、止血劑及抗菌素，嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及全身狀況。
2、開放性損傷時應先用清潔布料填塞和包扎止血。
3、休克患者應取平臥位、頭稍低，注意保暖和保持呼吸道通暢，并急送醫(yī)院搶救。
4、經(jīng)上述緊急處理后應速送醫(yī)院進行緊急手術治療。
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