頸動脈竇綜合征
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頸動脈竇綜合征(carotid sinus syndrome，css)是一組自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至暈厥的臨床綜合征。
目錄 |
頸動脈竇綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
頸動脈竇位于頸內(nèi)動脈的分叉部，該部形成擴張即稱為頸動脈竇，內(nèi)有壓力感受器，經(jīng)舌咽神經(jīng)與延髓的孤束核、迷走神經(jīng)背核相連。刺激頸動脈竇可影響動脈血壓、心率、心肌做功、心輸出量、動脈阻力及靜脈容量。其反射通路是經(jīng)過竇神經(jīng)(迷走神經(jīng)的分支)至孤束核，再傳至迷走神經(jīng)背核，經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維，產(chǎn)生心率減慢和血壓下降。但正常情況下，心率減慢一般在5次/min以內(nèi)，收縮壓和舒張壓下降均在1.33kPa(10mmHg)以內(nèi)。頸動脈竇綜合征患者，頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高，當(dāng)感受外界刺激時，一方面副交感神經(jīng)張力明顯增加，引起竇性心率明顯減慢，PR間期延長，高度房室傳導(dǎo)阻滯或三者兼而有之，心輸出量明顯減少而引起腦缺血，可發(fā)生暈厥;另一方面，繼發(fā)于交感神經(jīng)活性降低，可引起全身動脈松弛，血壓明顯下降而引起腦血流灌注壓驟然降低，可發(fā)生暈厥。也有一部分患者，雖無明顯的心率和血壓變化，但刺激頸動脈竇時，腦血管收縮，引起腦缺血，也可發(fā)生暈厥。
(二)發(fā)病機制
頸動脈竇綜合征的發(fā)病機制至今尚不十分清楚。目前主要有兩種學(xué)說：一種是外周病變學(xué)說，認為引起頸動脈竇反射異常的病變部位在頸動脈竇受體周圍，因頸動脈硬化、栓塞、頸動脈體瘤、頸動脈體附近的炎癥、淋巴結(jié)腫大、腫瘤及瘢痕壓迫等，引起頸動脈竇感受器感受異常。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈竇綜合征患者中，許多人還有治療過或未經(jīng)治療過的頸部腫瘤。近年來Tea等發(fā)現(xiàn)，頸動脈竇綜合征患者的胸鎖乳突肌肌電圖異常，也支持外周病變學(xué)說。另一種是中樞病變學(xué)說，認為引起頸動脈竇綜合征的病變部位在自主神經(jīng)核水平，但確切機制尚待進一步闡明。
頸動脈竇綜合征的癥狀
頸動脈竇綜合征的表現(xiàn)較多，可分為以下幾種臨床類型。
1.心臟抑制型 刺激頸動脈竇時出現(xiàn)心室停搏≥3s。心室停搏常由整個心臟驟停引起但偶爾也可出現(xiàn)阻滯的P波。此型約占頸動脈竇綜合征患者的60%～80%左右。此型患者的暈厥發(fā)作是由于反射性心臟收縮功能不全而致腦缺血。
2.單純血壓降低型 刺激頸動脈竇時出現(xiàn)收縮壓降低≥6.7kPa(50mmHg)。此型約占頸動脈竇綜合征患者的5%～11%左右。此型暈厥以瘦長型個體為主，暈厥發(fā)作是由于血壓過低引起腦缺血。
3.混合型 刺激頸動脈竇時，心臟抑制和血壓降低均出現(xiàn)。一般以按摩頸動脈竇時心率減慢50%以上，收縮壓降低5.3kPa(40mmHg)以上作為此型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此型約占頸動脈竇綜合征的30%左右。
4.原發(fā)性腦型 刺激頸動脈竇時，盡管無明顯的心率及血壓變化，但患者出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆的癥狀，常極為短暫。常見于頸動脈大腦前動脈及椎-基底動脈系統(tǒng)的阻塞性病變患者。常伴自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，一般因突然轉(zhuǎn)動頭部或衣領(lǐng)過緊而誘發(fā)。此型暈厥的發(fā)作機制未明，可能為腦血管收縮而引起腦缺血的一種暈厥。此型發(fā)作時，腦電圖顯示在頸動脈竇受壓一側(cè)可顯示慢頻高幅波，而對側(cè)則出現(xiàn)抽搐或痙攣性局限性神經(jīng)征象。
近來有人發(fā)現(xiàn)，伴有自主神經(jīng)癥狀的青年女性，突然轉(zhuǎn)動頭部或衣領(lǐng)過緊時亦易出現(xiàn)本病。
中老年患者常出現(xiàn)暈厥，尤其是暈厥發(fā)作時與頭部突然轉(zhuǎn)動，仰頭或穿緊領(lǐng)衣等誘因有關(guān)時應(yīng)疑為本病，可行頸動脈竇刺激實驗。
頸動脈竇綜合征的診斷
頸動脈竇綜合征的檢查化驗
目前尚未查到相關(guān)資料。
1.頸動脈竇刺激試驗 又叫Czermak-Hering試驗。方法是在患者的床旁用手指施以中等壓力依次對左側(cè)和右側(cè)頸動脈進行持續(xù)按摩。按摩點般選在頸總動脈分叉部(相當(dāng)于胸鎖乳突肌上1/3)。應(yīng)注意左側(cè)頸動脈竇低于右側(cè)。平喉結(jié)節(jié)上方作一橫指與胸鎖乳突肌內(nèi)緣交點處為Hering第一點，壓迫此點則血壓下降和脈搏減慢。在頸總動脈干上取一點為Hering第二點(相當(dāng)于頸動脈竇下方)，若壓迫此點可使頸動脈竇部壓力降低，相反的引起血壓上升，脈搏加速。因此，對頸動脈竇綜合征診斷試驗，應(yīng)選擇Hering第一點。
一般在按摩的2～4s即出現(xiàn)心率減慢血壓下降，5～50s時達最低值。正常人按摩頸動脈竇時心率減慢6～10次。若減慢10次/min以上,即可認為頸動脈刺激試驗陽性。此時應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖及心率變化，并同時以袖帶法監(jiān)測病人收縮壓，觀察有無心動過緩和收縮壓降低。每次按摩時間不超過5s，左右兩側(cè)按摩的時間間隔應(yīng)大于15s，且避免同時作雙側(cè)按摩。為避免壓力過大，檢查者宜同時觸摸同側(cè)頸動脈的強度。必須注意，伴有頸動脈粥樣硬化、頸動脈炎、頸動脈周圍淋巴結(jié)腫大的老年人需慎重使用，以防止發(fā)生腦血管意外。頸動脈刺激誘發(fā)心動過緩和血壓下降或出現(xiàn)暈厥者?？纱_定診斷。
2.直立傾斜試驗 約50%的頸動脈竇綜合征患者在此試驗中出現(xiàn)陽性，因此在與血管抑制性暈厥中的鑒別方面，直立傾斜試驗的價值不大。
頸動脈竇綜合征的鑒別診斷
與血管抑制性暈厥中的反射性暈厥、咳嗽性暈厥、吞咽性暈厥、排尿性暈厥等鑒別。
頸動脈竇綜合征的并發(fā)癥
頸動脈竇綜合征的預(yù)防和治療方法
1.頸動脈竇綜合征患者，由于頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高，要注意體位的突然變化和減少對頸動脈竇局部的刺激(如突然轉(zhuǎn)頭等動作)。防止摔傷。
2.對反復(fù)發(fā)生暈厥的頸動脈竇綜合征患者植入永久性人工心臟起搏器。
頸動脈竇綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
頸動脈竇綜合征，一旦伴有反復(fù)的暈厥發(fā)作或暈厥先兆，即必須經(jīng)過有效治療，否則，可能有25%的患者可發(fā)生意外損傷，如骨折、燒傷、顱腦外傷等。頸動脈竇綜合征的治療措施包括一般措施、藥物治療、起搏治療和外科治療等多種方法，可根據(jù)患者的發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重程度不同而選用。
1.一般措施 避免刺激頸動脈竇，平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定及禁止穿衣領(lǐng)較高較緊的衣服。發(fā)作時立即將病人置于平臥位。
2.藥物治療
(1)阿托品0.4～0.6mg，3～4次/d口服，或皮下注射，部分患者可有效地預(yù)防發(fā)作。
(2)麻黃素硫酸麻黃堿15～30mg，肌內(nèi)注射;或25mg，3～4次/d口服。
(4)硫酸苯丙胺5～10mg，3次/d口服。
(5)升壓藥物去氧腎上腺素(新福林)、異丙腎上腺素1∶1000腎上腺素0.3～0.5ml肌內(nèi)注射。
(6)普魯卡因局部封閉。
3.起搏治療
(1)適應(yīng)證對于心臟抑制型頸動脈竇綜合征：起搏治療是最有效的治療措施。Sugre等對20例反復(fù)發(fā)生暈厥的頸動脈竇綜合征患者植入永久性人工心臟起搏器，術(shù)后平均隨訪41個月，15例病人的癥狀消失，僅4例病人有暈厥復(fù)發(fā)，但發(fā)作次數(shù)明顯減少。1989年國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟學(xué)會(ACC)聯(lián)合成立的心臟起搏特別工作組(TaskForce)所制定的植入心臟起搏器指南示反復(fù)發(fā)生暈厥者都是起搏治療的指征。但必須注意，單純血壓降低型和原發(fā)性腦型則無助于癥狀的緩解。因此，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏工程委員會與《起搏與心臟》雜志聯(lián)合討論小組推薦的最佳適應(yīng)證是頸動脈竇刺激引起反復(fù)發(fā)作性暈厥或在無任何藥物抑制竇房結(jié)和竇房傳導(dǎo)功能情況下輕壓頸動脈竇引起3s以上的竇性停搏者。而雖有反復(fù)發(fā)作性暈厥，但心臟抑制反應(yīng)不明確，或不能誘發(fā)，或體位及其他激發(fā)試驗引起暈厥伴有心動過緩，應(yīng)用臨時起搏有效者，也可植入永久性人工心臟起搏器，但其必要性尚待商討而以下三種情況不需植入人工心臟起搏器：①頸動脈竇刺激雖可引起心臟抑制反應(yīng)，但不產(chǎn)生暈厥或暈厥先兆等癥狀;②頸動脈竇刺激引起高敏心臟抑制反應(yīng)，但癥狀不典型或較輕微;③反復(fù)暈厥、眩暈或頭昏，但無心臟抑制反應(yīng)。
(2)起搏方式：由于70%的頸動脈竇綜合征患者在發(fā)生竇性停搏時同時伴有房室傳導(dǎo)阻滯，因此不適宜行心房起搏。VVI起搏雖可有效地消除頸動脈竇綜合征發(fā)作的心動過緩，但有17%的患者仍有明顯的低血壓反應(yīng)，即所謂起搏器效應(yīng)(pacemaker effect)同時，約80%的患者可發(fā)生室房傳導(dǎo)，易發(fā)生起搏器綜合征，進一步引起血壓下降。因此，頸動脈竇綜合征患者的最佳起搏方式是房室順序起搏。并且晚近Keating等報道房室順序起搏聯(lián)合麻黃堿及普萘洛爾(心得安)尚可有效地治療混合型頸動脈竇綜合征。
4.外科治療 采用外科手術(shù)去除頸動脈竇上的神經(jīng)可使75%以上的患者癥狀減輕或消失。一般行單側(cè)手術(shù)，否則術(shù)后可發(fā)生體位性低血壓或高血壓危象。
(二)預(yù)后
頸動脈竇綜合征患者的預(yù)后取決于暈厥發(fā)作的程度和是否合并有嚴(yán)重的心臟疾病。Brignole等報道，頸動脈竇綜合征的5年生存率為66%。心臟起搏治療并不能提高5年生存率，暈厥的再發(fā)率為16%。年死亡率為7.3%，其中66%死于心血管疾病，9%為猝死。第1，3，5，7年的預(yù)計累積生存率分別為92%、80%、66%和53%。
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