糖尿病并發(fā)泌尿系感染
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泌尿系感染在糖尿病所合并的感染性疾病中發(fā)病率高居第二，僅次于肺部，其發(fā)病率在糖尿病患者中高達(dá)16%—35%。糖尿病患者由于合并神經(jīng)源膀胱及腎小球硬化，常并發(fā)泌尿系感染，若不及時(shí)治療最終可導(dǎo)致腎功能損害。
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糖尿病并發(fā)泌尿系感染的病因
(1)血糖處于較高水平，控制不良的患者。由于這些糖尿病患者血和尿中葡萄糖含量較高，而葡萄糖是細(xì)菌的主要營養(yǎng)物質(zhì)，為細(xì)菌的繁衍提供了絕好的環(huán)境。糖尿病患者的白細(xì)胞功能降低，白細(xì)胞吞噬功能、趨化功能、游走功能及殺菌功能均低于正常人，較正常人更容易受細(xì)菌的感染。
(2)糖尿病病程相對較長且高齡段人群。老年女性雌、孕激素水平下降，使女性泌尿生殖道pH值降低，泌尿道黏膜變薄，易發(fā)生尿路感染;老年男性前列腺病包括前列腺增生、細(xì)菌性前列腺炎明顯增多，致尿液引流不暢，殘余尿增多，細(xì)菌易逆行進(jìn)入膀胱而致病。病程較長的患者由于出現(xiàn)植物神經(jīng)病變、形成糖尿病性神經(jīng)性膀胱，泌尿系感染的發(fā)生率可在 90%以上。而且，患者病情繼續(xù)發(fā)展，自己排尿困難，往往需要反復(fù)導(dǎo)尿，這些操作會進(jìn)一步加重感染的發(fā)生。
(3)女性患者尿道的生理及解剖特點(diǎn)特殊(尿道短而寬)，較男性更易發(fā)生尿路感染。
(4)合并糖尿病腎病者。糖尿病腎病患者較合并其他并發(fā)癥者更易發(fā)生尿路感染，可能是由于蛋白從尿中排出，使血清蛋白水平降低，抵抗力下降，部分患者腎功能受損，尿量減少，通過排尿對細(xì)菌的沖刷作用減弱有關(guān)。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的癥狀
糖尿病合并泌尿系感染者，多為膀胱炎和腎盂腎炎，女性多于男性。最常見的致病菌是革蘭陰性菌，其次為真菌。糖尿病泌尿系感染臨床上約10%~20%的患者表現(xiàn)為無癥狀的菌尿，尿路刺激癥狀不明顯，沒有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，但經(jīng)尿液的化驗(yàn)檢查，尿中細(xì)菌數(shù)大于105/毫升。
無癥狀的糖尿病患者是容易被忽視的人群，感染不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使炎癥長時(shí)間存在，可導(dǎo)致慢性腎臟損害，同時(shí)可能使糖尿病病情進(jìn)一步加重，甚至引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷和感染性休克甚至導(dǎo)致死亡。
應(yīng)積極進(jìn)行尿常規(guī)檢查、清潔中段尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和藥敏試驗(yàn)以明確診斷。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的診斷
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的檢查化驗(yàn)
病原菌以G-桿菌為主。由于絕大多數(shù)的尿路感染是外源性的上行性感染,因此糖尿病合并泌尿系感染的病原菌以G-桿菌(腸道細(xì)菌逆行感染)為主,其次是G+球菌,還有一小部分是真菌。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的鑒別診斷
糖尿病患者的腎盂腎炎與非糖尿病臨床表現(xiàn)相同，但糖尿病并發(fā)壞死性腎乳頭炎較非糖尿病患者明顯增高，壞死性腎乳頭炎是一種較少見的急性嚴(yán)重感染、腎乳頭缺血壞死引起的病變，臨床有發(fā)熱、血尿、膿尿、尿中有壞死后腎乳頭碎片、腎絞痛等癥狀，出現(xiàn)急性腎功能衰竭者常伴少尿或無尿。當(dāng)糖尿病患者有泌尿系感染而腎功能迅速惡化時(shí)，應(yīng)警惕急性腎乳頭壞死的可能。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的并發(fā)癥
此類患者常隱匿性發(fā)展，使局限性感染逐漸擴(kuò)散，最終導(dǎo)致腎功能損害。當(dāng)糖尿病患者有泌尿系感染而腎功能迅速惡化時(shí)，應(yīng)警惕急性腎乳頭壞死的可能。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的預(yù)防和治療方法
糖尿病患者應(yīng)該盡量提高身體抵抗力、將血糖控制在正常水平、減少尿道操作。尤其是女性糖尿病病人，由于尿道較短，感染機(jī)會比男性多，為了防止感染，應(yīng)盡量注意衛(wèi)生，特別是在妊娠期間。
因此對于糖尿病合并尿路感染我們內(nèi)科醫(yī)生及糖尿病患者本人均應(yīng)引起高度重視，在診療過程中應(yīng)提高警惕，采取積極有效的防治措施：
(1)應(yīng)積極控制血糖，積極治療各種并發(fā)癥。對糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿常規(guī)，對尿液檢查白細(xì)胞>10個(gè)/HP者，應(yīng)警惕泌尿系感染的存在。
(2)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，多飲水、勤排尿，保持外陰部清潔。
(3)有神經(jīng)性膀胱者排尿時(shí)按壓下腹部，以促進(jìn)尿液排凈。尿潴留嚴(yán)重者要予導(dǎo)尿，使菌尿盡快排出，以利于感染控制。但應(yīng)盡量減少插管次數(shù)及保留時(shí)間，給予抗生素膀胱沖洗，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷銨等，待感染控制后，可考慮恥骨上膀胱造瘺。
(4)定期檢查尿常規(guī)，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。一旦發(fā)現(xiàn)尿路感染，要先做尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，再選用敏感的抗菌藥物，避免不做尿培養(yǎng)，而盲目使用抗菌藥物。否則，既影響治療效果，又可造成細(xì)菌耐藥性、菌群失調(diào)及二重感染。
(5)對合并有腎病和腎功能不全時(shí)慎用或禁用損傷腎臟的藥物，如喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的中醫(yī)治療
糖尿病合并泌尿系感染，屬中醫(yī)學(xué)消渴病淋證范疇。其病機(jī)為正氣內(nèi)虛，邪熱侵及腎與膀胱，正氣內(nèi)虛常表現(xiàn)為肝腎陰虛、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛，而邪熱又有濕熱傷腎、郁熱傷腎、熱毒傷腎之分。但基本病因在于“熱”，其中有濕熱、郁熱、熱毒之分，病位有在腎、在膀胱之異，急性期主要表現(xiàn)為濕熱化毒傷腎為主，慢性期以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。治療上分為兩個(gè)階段，急性期以清熱解毒化濕治標(biāo)為主，慢性期以健脾補(bǔ)腎扶正為法。
濕熱傷腎
癥見尿頻、尿急、尿熱、尿痛，甚則伴有惡寒發(fā)熱，腰膝酸疼，大便秘結(jié)，脘腹脹滿，舌苔黃厚，脈滑數(shù)?；?yàn)?zāi)蛑幸?a href="/w/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E" title="白細(xì)胞">白細(xì)胞為主。
治宜清熱化濕、通利二便。
方藥：土茯苓、生地榆、石韋各30克，黃芩、山梔子、地丁、陳皮、半夏各10克，車前草15克，生大黃8~10克(后下)，水煎服，日一劑。若陰傷舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者加玄參、麥冬、天花粉;若氣滯明顯者加枳殼、枳實(shí)、厚樸;濕熱較重者加黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁;血尿明顯者加白茅根、生地榆、三七粉。
郁熱傷腎
胸脅苦滿，口苦咽干，大便不爽，時(shí)冷時(shí)熱，或有尿頻急疼，舌暗、苔厚黃，脈弦數(shù)。尿化驗(yàn)有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞。
治宜疏郁清熱、通利二便。
方藥：柴胡、赤白芍各15克，黃芩、山梔子、枳殼實(shí)、厚樸、半夏、烏藥各10克，石韋30克，通草3克。水煎服，日一劑。若下腹脹痛加橘核、荔枝核各15克;若濕重于熱可用黃芩滑石湯合三仁湯化裁;熱重于濕者可用八正散加減;納少嘔惡者加陳皮、半夏、竹茹和胃降逆止嘔;大便秘結(jié)者加瓜蔞、大黃。
熱毒傷腎
尿頻急痛，口渴欲飲，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，惡寒發(fā)熱，腎區(qū)叩痛?；?yàn)?zāi)蛑杏?a href="/w/%E7%BA%A2%E7%BB%86%E8%83%9E" title="紅細(xì)胞">紅細(xì)胞、白細(xì)胞。
治宜清熱解毒、涼血止血。
方藥：銀花、連翹、大小薊、石韋各30克，黃芩、黃柏、山梔、丹皮、生蒲黃(包)各10克，生地、藕節(jié)各15克。氣滯加厚樸、枳殼實(shí)各10克;陰傷舌紅加元參20克，麥冬10克;便秘加生大黃10克(后下)，水煎服，日一劑。
以上三種證候多見于糖尿病合并泌尿系感染急性期患者，若急性期經(jīng)治療后，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，仍應(yīng)堅(jiān)持服藥治療，以防轉(zhuǎn)為慢性泌尿系感染。
肝腎陰虛
急躁易怒，腰膝酸軟，頭昏目眩，舌紅，苔白或黃，脈弦細(xì)，血壓偏高。尿化驗(yàn)有白細(xì)胞。
方藥：女貞子、旱蓮草、太子參、元參、生地各15克，大小薊各20克，石韋30克，黃芩10克。若兼尿頻、尿急、尿熱、尿疼加公英、生地榆各30克;若兼有尿急、熱、痛者加紫花地丁、蒲公英、生地榆等以清熱解毒。
脾腎陽虛
畏寒肢冷，氣短乏力，遇勞則發(fā)，腰膝酸軟，小便淋漓不暢，輕度浮腫，舌胖苔白，脈沉細(xì)無力。尿檢查有大量白細(xì)胞。
方藥：生黃芪、黨參、白術(shù)各20克，芡實(shí)、金櫻子、丹皮各10克，當(dāng)歸、赤芍、川斷各12克，生地榆、土茯苓、石韋、車前草各30克。水煎服，日一劑。
腎陰陽兩虛
怕冷又怕熱，腰膝酸痛，勞累后尿頻、急、熱、痛發(fā)作，舌胖，苔黃白相間，脈沉細(xì)。
方藥：生地、熟地、枸杞子、桂枝各10克，附片6克，生地榆、石韋、土茯苓各30克，黃柏10克，丹參30克。
以上三種證候多見于糖尿病合并泌尿系感染的慢性期，癥狀較為復(fù)雜，臨床上需隨證加減，辨證用藥，才能獲得較好療效。
臨床上對于糖尿病合并泌尿系感染表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，或僅有下腹墜脹、尿頻尿急，而無尿熱尿痛者，不需長期用抗生素治療，可采用疏肝理氣、活血清熱的方藥：柴胡15克，枳殼、枳實(shí)、香附、烏藥、丹皮、厚樸各10克，芡實(shí)、金櫻子、橘核、荔枝核、赤芍、白芍各15克。治療多獲效。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的西醫(yī)治療
(1)首先進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用足量、敏感抗生素。若根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用足量、敏感抗生素仍然療效不佳，需考慮有無梗阻及腎周膿腫存在。
(2)對無癥狀的菌尿不宜長期使用抗生素。糖尿病腎功能不全時(shí)應(yīng)盡量避免應(yīng)用對腎臟有毒性的抗生素，慎用碘造影劑，因有引起急性腎功能衰竭的可能。
(3)急性發(fā)作期，尤其是急性腎盂腎炎，應(yīng)臥床休息幾天，避免重體力勞動。要多飲水，每天的飲水量不少于2000毫升。應(yīng)注意外陰清潔，經(jīng)常清洗，不宜穿緊身褲，否則會使外陰部充血，從而加重病情。盡量避免長時(shí)間騎自行車，以免壓迫尿道，引起局部充血及感染。另外，急性泌尿系感染者應(yīng)絕對禁忌房事，慢性感染者應(yīng)節(jié)制房事。對于女性患者應(yīng)注意會陰清潔，洗澡以淋浴為宜。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染的護(hù)理
對于糖尿病合并泌尿系感染的患者，平時(shí)調(diào)護(hù)要特別注意以下三點(diǎn)：1。多飲溫開水;2。防感冒，勿過勞;3。不憋尿，勤排尿。
運(yùn)動療法的意義是增加胰島素的敏感性，從而改善葡萄糖和脂肪的代謝，達(dá)到降糖、降脂和減肥的目的。運(yùn)動頻率可根據(jù)個(gè)人的身體狀況選擇，一般在餐后1 h，3～4次/周，20～40 min/次，可以散步、打太極拳、做廣播體操、爬樓梯等。
血糖自我監(jiān)測：患者可根據(jù)每次餐前和餐后血糖情況，把數(shù)值記錄后用坐標(biāo)圖的形式表示出來，酌情調(diào)整自己的治療方案。
注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰部清潔，勤換內(nèi)褲，預(yù)防泌尿道細(xì)菌定植，及時(shí)留取尿標(biāo)本進(jìn)行檢查或進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)
提高免疫力，合理應(yīng)用抗生素 糖尿病泌尿系感染患者機(jī)體抵抗力差，特別是長期臥床的患者，更容易導(dǎo)致泌尿系感染。因此，應(yīng)特別重視提高患者機(jī)體免疫力，可適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。
加強(qiáng)留置導(dǎo)尿的護(hù)理 對尿潴留患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，盡量避免或減少泌尿道插管，必須實(shí)施時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。對留置導(dǎo)尿的患者，做好護(hù)理是預(yù)防感染的重要一環(huán)，應(yīng)用碘伏或0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍，2次/d，每次大便后及時(shí)清潔會陰、擦洗尿道口，保持尿管清潔無菌，注意觀察尿液顏色、尿量、酸堿度，保證pH值6.5～7.0。病情允許的情況下，盡早拔除尿管。
糖尿病并發(fā)泌尿系感染吃什么好？
讓患者及家屬了解在糖尿病的治療中控制飲食的重要性。讓患者加強(qiáng)自我管理，根據(jù)患者的身高、體重為其制訂飲食計(jì)劃表，堅(jiān)持少量多餐、定時(shí)、定量、定餐的原則。食物要多樣化，控制總熱量，合理膳食，提倡粗纖維飲食，提倡食用含不飽和脂肪酸的食用油，多食綠色蔬菜。
鼓勵(lì)患者多飲水，1 500～2 000 ml/d，保持排尿1次/1～2 h，以達(dá)到?jīng)_洗膀胱及尿道，避免細(xì)菌在尿道停留而生長繁殖。合理飲食，增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。每日開窗通風(fēng)，減少感染的機(jī)率。
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