先天性巨輸尿管
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先天性巨輸尿管是由于輸尿管末端肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)育異常(環(huán)形肌增多、縱形肌缺乏)，導(dǎo)致輸尿管末端功能性梗阻、輸尿管甚至腎盂嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、積水。該病的特點(diǎn)是輸尿管末端功能性梗阻而無明顯的機(jī)械性梗阻，梗阻段以上輸尿管擴(kuò)張并以盆腔段為最明顯，又稱為先天性輸尿管末端功能性梗阻.
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先天性巨輸尿管的病因
(一)發(fā)病原因
病因目前無一致看法，可能是胚胎發(fā)育中輸尿管肌層的增生或肌束與原纖維間的比例失調(diào)，輸尿管下端近膀胱處狹窄，狹窄段與擴(kuò)張段呈鮮明對比。部分病例可見輸尿管下端腔內(nèi)有橫向黏膜皺褶或帆布樣瓣膜。
遠(yuǎn)端無動力性巨輸尿管無解剖上狹窄，但近端擴(kuò)張，無蠕動功能，鏡下見輸尿管肌肉層相對缺乏，環(huán)肌增生，有的可見肌間神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少。
(二)發(fā)病機(jī)制
先天性巨輸尿管癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。根據(jù)組織病理學(xué)的研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：
1.末端輸尿管壁內(nèi)縱行肌缺乏。
2.輸尿管末端肌層內(nèi)膠原纖維增生，使肌束與膠原纖維比例失調(diào)，肌層排列紊亂。
3.輸尿管末端肌層肥厚，黏膜或黏膜下炎癥。由于一種或幾種因素的共同作用，使該段輸尿管的蠕動功能減弱或消失，尿液排泄不暢，近段輸尿管內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張及腎積水。
先天性巨輸尿管的癥狀
先天性巨輸尿管癥并無特異性的臨床表現(xiàn)，大多以腰酸、脹痛為主訴就診，偶有因腰部包塊、血尿、頑固性尿路感染、腎功能不全就診者。
本病由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)與體征，其確診有賴于影像學(xué)檢查。
先天性巨輸尿管的診斷
先天性巨輸尿管的檢查化驗(yàn)
伴有尿路感染及結(jié)石時(shí)尿液檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及致病菌。
膀胱鏡檢查三角區(qū)和輸尿管開口位置一般正常，成人尤為如此。輸尿管導(dǎo)管插入可毫無困難。早期病例造影X射線片僅見輸尿管下段呈紡錘狀或球狀擴(kuò)張;注射造影劑后立即拔出輸尿管導(dǎo)管拍攝排空片，可見造影劑滯留及延遲排空現(xiàn)象。
X射線攝片中可見到輸尿管內(nèi)造影劑有逆蠕動反流到腎臟的現(xiàn)象。
根據(jù)X射線尿路造影，還可觀察腎盞與腎實(shí)質(zhì)的形態(tài)變化，從而可估計(jì)其受損程度。
腎盞：腎盞可從正常、腎盞杯口平坦、杯口不規(guī)則、隆起外凸，直到腎盞球形擴(kuò)展等發(fā)生不同程度的變化。
腎實(shí)質(zhì)：腎實(shí)質(zhì)可從厚度正常(一般在2cm以上)、厚度在1～2cm之間，直到厚度變薄(兒童在1cm以下，嬰幼兒在0.5cm以下)等出現(xiàn)不同程度的損害。
B超：可見患側(cè)輸尿管擴(kuò)張，有或無明顯腎積水。
CT及MRI：CT可見到全程輸尿管擴(kuò)張，可有不同程度的腎積水。輸尿管膀胱交界處可見到狹窄。MRI可見到擴(kuò)張輸尿管全貌，下端狹窄，可伴有腎積水。
先天性巨輸尿管的鑒別診斷
1.膀胱輸尿管反流 嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流可引起反流性巨輸尿管，臨床上表現(xiàn)為腰酸腰痛及尿路感染癥狀，但有排尿時(shí)腰痛加重現(xiàn)象。IVU檢查顯示患側(cè)腎、輸尿管擴(kuò)張積水，并以下段輸尿管更明顯。行排尿期膀胱造影時(shí)可發(fā)現(xiàn)造影劑反流進(jìn)入輸尿管。
2.輸尿管結(jié)石 輸尿管下段結(jié)石可引起腎、輸尿管積水，繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱、尿頻、尿急和尿痛。病人可有腎絞痛史，疼痛時(shí)伴有鏡下或肉眼血尿。KUB平片上可見輸尿管行徑的不透光陰影。尿路造影顯示結(jié)石部位排泄梗阻，梗阻上方輸尿管及腎盂積水。B超和CT檢查可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石。
3.輸尿管結(jié)核 可致輸尿管狹窄而引起腎、輸尿管積水。但多數(shù)病人以進(jìn)行性尿頻、尿急、尿痛和血尿就診，有米湯樣膿尿，尿沉渣中可找到抗酸桿菌。尿路造影顯示腎盂、腎盞破壞，腎實(shí)質(zhì)形成空洞，輸尿管呈蟲蝕樣或串珠樣改變，管腔狹窄。常并發(fā)有膀胱結(jié)核，膀胱鏡檢查可見病變輸尿管口周圍充血、水腫和潰瘍，并可見結(jié)核結(jié)節(jié)。
4.輸尿管囊腫 輸尿管囊腫系輸尿管開口處呈囊性擴(kuò)張，開口細(xì)小，排尿不暢，可致輸尿管擴(kuò)張，其擴(kuò)張范圍輕者位于下段，重者全程輸尿管擴(kuò)張。B超檢查時(shí)顯示膀胱內(nèi)有一圓形囊性腫物。膀胱造影見膀胱內(nèi)圓形充盈缺損。膀胱鏡檢查見輸尿管口圓形腫物，表面光滑，有一細(xì)小圓孔間斷噴尿，囊腫大小隨排尿而改變。
先天性巨輸尿管的并發(fā)癥
先天性巨輸尿管的西醫(yī)治療
(一)治療
成人先天性巨輸尿管的治療取決于輸尿管擴(kuò)張和腎功能損害的程度。
1.對輸尿管擴(kuò)張程度較輕而腎積水不明顯者可隨訪觀察。有文獻(xiàn)報(bào)道約40%的病例可選擇保守治療。
2.如輸尿管擴(kuò)張明顯而腎功能損害不重可行輸尿管裁剪整形后膀胱再植術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意必須切除末端1～2cm的病變輸尿管。裁剪時(shí)應(yīng)部分切除輸尿管下段外側(cè)壁，長度相當(dāng)于輸尿管全長的1/3，但不能超過1/2，以免發(fā)生缺血壞死。必須行抗反流的輸尿管膀胱再植術(shù)，可于膀胱頂側(cè)壁切開漿肌層達(dá)黏膜，長為3～4cm，于遠(yuǎn)端剪開黏膜成一小口與輸尿管黏膜吻合，將輸尿管下段包埋在肌層內(nèi)縫合漿肌層。
3.對重度腎積水、腎功能損害嚴(yán)重者應(yīng)行腎輸尿管切除術(shù)，伴有感染時(shí)可先行腎造瘺引流，待控制感染后再行腎輸尿管切除術(shù)。
術(shù)后并發(fā)癥及防治：①輸尿管壞死：臨床表現(xiàn)為尿瘺及切口感染。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)輸尿管外膜層血管，縫合的輸尿管口徑不能太細(xì)。一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥可采取引流手術(shù)區(qū)，延長支架管拔除時(shí)間，必要時(shí)可作暫時(shí)性腎造瘺分流尿液。②輸尿管狹窄：可以由輸尿管剪裁過多，縫合后口徑太細(xì)或尿路反復(fù)感染致纖維增生引起。術(shù)中應(yīng)注意輸尿管剪裁適宜。
(二)預(yù)后
參看
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