外科學(xué)總論/手術(shù)后處理
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一、手術(shù)后的一般處理
（一）病人去手術(shù)室后：要整好床鋪，準(zhǔn)備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數(shù)病人尚需要準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包和吸痰器，以及?？扑璧?a href="/w/%E6%80%A5%E6%95%91" title="急救" class="mw-redirect">急救藥品和器材。
（二）病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動(dòng)四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證癥人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時(shí)處理病人的大小便。
（三）嚴(yán)密觀察病情的變化：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時(shí)觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。
二、病人的體位
手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥6小時(shí)，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí)，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位。
三、飲食的管理
一般中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格的限制。較大的手術(shù)，特別是食道和胃腸手術(shù)后，進(jìn)食的時(shí)間和飲食的種類(lèi)取決于病變的性質(zhì)和手術(shù)的方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的作用，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)病人食欲有所減退。另外，腹部手術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)需要24－48小時(shí)，病人已有正常排氣和排便后，才能開(kāi)始進(jìn)食?？诜嬍车脑瓌t是先從容易消化吸收的流質(zhì)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應(yīng)用于臨床，它可提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。嚴(yán)重的消化道外瘺和主要臟器的復(fù)雜手術(shù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求較為嚴(yán)格，可在術(shù)前5-7天開(kāi)始實(shí)施完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。
四、輸液與輸血
禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過(guò)500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。
五、術(shù)后的早期活動(dòng)
局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開(kāi)始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無(wú)禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。也可坐位時(shí)拍打病人背部，同時(shí)讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。
六、各種管道的處理
由于治療上的需要，手術(shù)后的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時(shí)間不盡相同，個(gè)別管道可能是永久性的。因此，必需認(rèn)真管理，即要發(fā)揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產(chǎn)生的并發(fā)癥。
（一）胃腸減壓管 上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時(shí)間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實(shí)起到減壓作用，同時(shí)每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無(wú)異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過(guò)渡澎脹，減少對(duì)呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時(shí)間在非胃腸道的手術(shù)為24－48小時(shí)，胃腸道手術(shù)則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時(shí)即可拔出。
（二）留置導(dǎo)尿管 肛門(mén)和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時(shí)間長(zhǎng)短不等，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1－2周。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時(shí)更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過(guò)早脫出。留置時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試挾管，每4小時(shí)開(kāi)放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。
（三）營(yíng)養(yǎng)性造瘺等 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時(shí)，有時(shí)需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟象膠管。通過(guò)永久性造瘺灌注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如混合奶或要素飲食），延長(zhǎng)病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營(yíng)養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。
（四）體腔與內(nèi)臟的引流管 手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時(shí)更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時(shí)間差異較大，確實(shí)達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。關(guān)于拔管的方法、步驟及適應(yīng)證，可參考各有關(guān)章節(jié) 。
（五）深靜脈營(yíng)養(yǎng)管 嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無(wú)菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。
七、手術(shù)切口的處理
（一）無(wú)感染的縫合切口：縫合切口無(wú)感染時(shí)應(yīng)按時(shí)拆除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準(zhǔn)確的記錄。
1．拆線的時(shí)間：經(jīng)臨床觀察無(wú)任何感染跡象的切口，不應(yīng)隨意更換敷料。結(jié)合病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位和切口的大小等情況，決定縫線拆除的時(shí)間。頭面部和頸部血運(yùn)豐富，切口愈合較快，術(shù)后4-5天即可拆線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10-14天；腹部的減張縫合線的拆除時(shí)間不得少于兩周。較長(zhǎng)的腹部切口，可分次拆線，或拆除縫線后繼續(xù)用腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，拆線的時(shí)間應(yīng)該提前。
2．切口的分類(lèi)和愈合的記錄：根據(jù)手術(shù)中的無(wú)菌程度，通常將縫合的切口分為三類(lèi)，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來(lái)表示。而切口愈合的情況也分為三級(jí)，分別用甲、乙和丙來(lái)表示。每一個(gè)病人出院時(shí)都要對(duì)切口的愈合等級(jí)作出正確的記錄如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有關(guān)分類(lèi)和分級(jí)條件歸納于（表1－24）及（表1－25）
| 切口 | 基本條件 | 手術(shù)舉例 | 表示法 |
| 無(wú)菌切口 | 手術(shù)基本上在無(wú)菌情況下進(jìn)行 | 疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù) | Ⅰ類(lèi) |
| 污染切口 | 手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通 | 胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù) | Ⅱ類(lèi) |
| 感染切口 | 內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù) | 腸壞死的腸切除術(shù) | Ⅲ類(lèi) |
| 愈合等級(jí) | 愈合特點(diǎn) | 表示法 |
| 甲級(jí)愈合 | 切口愈合良好，無(wú)不良反就 | 甲 |
| 乙級(jí)愈合 | 切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿 | 乙 |
| 丙級(jí)愈合 | 切口化膿感染及切口裂開(kāi) | 丙 |
（二）引流切口的處理：部分手術(shù)為了防止術(shù)后切口內(nèi)積血或積液，術(shù)畢于切口內(nèi)留置有象皮條或細(xì)象皮管作為引流用，一 般24－48小時(shí)后拔出。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物較多 時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔內(nèi)的香煙引流，從24小時(shí)后，逐日轉(zhuǎn)動(dòng)并拔出少許，直到全部拔完。
（三）感染切口的處理：切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，敞開(kāi)傷口充分引流。交換敷料時(shí)，要仔細(xì)清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便能準(zhǔn)確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長(zhǎng)，可爭(zhēng)取二期縫合，以縮短病程。
八、手術(shù)后的對(duì)癥處理
（一）切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即開(kāi)始疼痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù)48－72小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門(mén)部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克－2次，肛門(mén)手術(shù)后，應(yīng)4-6小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后4-5天，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)想到切口感染的可能性。
（二）惡心、嘔吐：手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無(wú)特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E9%95%87%E9%9D%99%E5%89%82" title="鎮(zhèn)靜劑" class="mw-redirect">鎮(zhèn)靜劑或解痙藥即可。
（三）腹脹：腹部手術(shù)后胃腸道的蠕動(dòng)功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷愈大，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)。胃腸道蠕動(dòng)功能約在術(shù)后48－72小時(shí)逐漸恢復(fù)，大致經(jīng)過(guò)“無(wú)蠕動(dòng)期――不規(guī)律蠕動(dòng)期――規(guī)律蠕動(dòng)期”三個(gè)階段。胃腸蠕動(dòng)功能未能恢復(fù)之前，隨著每一次呼吸所咽下的空氣，在消化道內(nèi)大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴(yán)重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔 靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。同時(shí)，胃腸 脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大，對(duì)愈合有一定的影響。防治術(shù)后腹脹的主要措施是持續(xù)而有效的胃腸減壓，非胃腸道本身的手術(shù)，可肌注新的明0．5毫克，每四小時(shí)一次，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也可指導(dǎo)病人內(nèi)服中藥（大承氣湯）有助于較早的排氣和排便。
（四）呃逆：手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對(duì)切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。
（五）排尿困難：多發(fā)生于肛門(mén)直腸和盆腔 手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無(wú)法排出。處理方法：病情充許時(shí)，可協(xié)助病人改變姿勢(shì)（或側(cè)臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一 般措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管2-3天后拔除。
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