女性的青春期延遲
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女性的青春期發(fā)育并非生殖系統(tǒng)的獨立事件，受全身健康狀況的影響，如營養(yǎng)不良、過瘦、過胖。由于青春期發(fā)育的年齡在地區(qū)和民族之間存在一定差異，具體年齡界限難以確定。一般認(rèn)為青春期與性發(fā)育的開始年齡落后于一般正常兒童平均年齡的2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上即應(yīng)視為青春期發(fā)育延遲。
目錄 |
女性的青春期延遲的病因
(一)發(fā)病原因
引起女性青春期發(fā)育延遲(female delayed puberty)的病因很多，包括體質(zhì)性或家族性因素、下丘腦、垂體和性腺疾病、內(nèi)分泌疾病、染色體異常、全身慢性或消耗性疾病，以及營養(yǎng)、精神、心理障礙與運(yùn)動等。
根據(jù)病因特點可將女性青春期發(fā)育延遲分為3類：①體質(zhì)性(特發(fā)性)青春期延遲。②低促性腺激素性青春期延遲。③高促性腺激素性青春期延遲。下丘腦-垂體的病變所致者多為低促性腺激素性(血FSH、LH降低)，而累及生殖腺的病變所致者多為高促性腺激素性(即血FSH、LH增高)青春期發(fā)育延遲。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.下丘腦垂體疾病 其性征不發(fā)育是由于下丘腦或垂體功能障礙所致，表現(xiàn)為低促性腺激素性的性腺功能低下。這種功能障礙可由于腫瘤、感染、損傷或先天性缺陷造成，也可能因其他各種原因影響了GnRH的分泌量或其脈沖分泌節(jié)律所引起。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤主要有顱咽管瘤、松果體瘤，異位松果體瘤，生殖細(xì)胞瘤及泌乳素瘤等。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、損傷或先天畸形等。有一種情況叫孤立性促性腺激素缺乏，患者只是促性腺激素的缺乏而不伴有生長激素或其他垂體激素的異常。身材不矮，因性激素水平低下，骨骺閉合減慢，使長骨得以生長?；颊弑憩F(xiàn)為四肢長，指距大，上身與下身的比例減小。
Kallmann綜合征是一種較常見的孤立性促性腺激素缺乏。達(dá)青春期年齡仍無性征發(fā)育，常伴有嗅覺障礙和其他畸形。該病是一種非均一性的遺傳病，可為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X性連鎖遺傳。由于遺傳方式不同，Kallmann綜合征的類型多種多樣。
嚴(yán)重的全身和慢性消耗性疾病，營養(yǎng)不良等均可因功能性促性腺激素缺乏而導(dǎo)致青春延遲。甲狀腺功能低下和庫欣病亦常與青春延遲有關(guān)。神經(jīng)性厭食是一種功能性的促性腺激素低下，常見于執(zhí)意減肥或精神緊張型女孩。因不能正常進(jìn)食，導(dǎo)致嚴(yán)重的低體重、怕冷、性征不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)或繼發(fā)閉經(jīng)。神經(jīng)性厭食若發(fā)生在青春前期會導(dǎo)致青春延遲。有些高強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動員或芭蕾舞演員等因運(yùn)動量大，身體中脂肪過少，其青春發(fā)育、月經(jīng)初潮均較同齡女孩晚。青春期前高泌乳素血癥會發(fā)生青春延遲，但較為少見。近年來的研究還提出青少年吸毒亦可會導(dǎo)致青春延遲。
2.卵巢疾病 因卵巢本身發(fā)育不全或功能障礙所致的性征不發(fā)育。由于卵巢功能低下，不能合成和分泌足夠的性激素，干擾了對垂體和下丘腦的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使促性腺激素分泌增加，導(dǎo)致FSH和LH水平升高，E2水平低下。故又稱高促性腺激素性的性腺功能低下。此種情況以先天發(fā)育異常為多見并常表現(xiàn)為性幼稚。有一種先天性性腺發(fā)育不全，又稱Turner綜合征，是一種X染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常的先天性疾病。其典型的核型為45，X或其他變異形式?；純阂蚵殉膊话l(fā)育，性激素缺乏而性征不發(fā)育，呈性幼稚狀態(tài)。除此以外，還常有一組軀體異常特征，如個矮、頸狀蹼、多面痣、桶狀胸、肘外翻等以及內(nèi)臟的多發(fā)畸形。高促性腺激素性的性腺功能低下還見于46，XX和46，XY單純性腺發(fā)育不全，亦表現(xiàn)為性幼稚。幼年時切除卵巢或因卵巢部位的放療或化療損害了卵巢功能，均可影響青春發(fā)育。
女性的青春期延遲的癥狀
1.體質(zhì)性(特發(fā)性)青春期延遲 體質(zhì)性青春期延遲是兒童青春期發(fā)育延遲的主要原因之一。此類患者常有陽性家族史，患者母親多有月經(jīng)初潮推遲或其父親和同胞兄弟姐妹有青春期延遲(14～18歲)病史。認(rèn)為其主要原因是GnRH脈沖發(fā)生器的激活延遲，造成在青春期年齡時，下丘腦沒有產(chǎn)生足夠強(qiáng)的GnRH釋放脈沖，以致全身促性腺激素細(xì)胞不能有效地刺激產(chǎn)生LH和FSIH，GnRH水平與患者年齡相比呈現(xiàn)功能性缺乏，但和其生理性發(fā)育是一致的。腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)和性腺功能初現(xiàn)往往落后，這一點與單一性促性腺激素缺乏癥患者不同，后者腎上腺功能初現(xiàn)往往在正常年齡發(fā)生。
患者于13～16歲仍缺乏任何第二性征的發(fā)育，其特征為身材矮小、幼稚，從外觀上估計其年齡較實際年齡要小，但患兒完全健康，智力正常。大約60%的兒童其家族成員(尤其是父、母)有類似晚熟病史。體質(zhì)性青春期延遲患兒出生時，體重和身高一般是正常的，但在生后的最初幾年內(nèi)生長發(fā)育速度相對緩慢，并伴隨骨齡成熟延遲，其身高常常相當(dāng)于相應(yīng)年齡兒童身高的第3個百分位點或低于此值。在整個兒童期身材矮小，波動在相應(yīng)年齡的第3個百分位點上下，但其身高增長速度接近正常，大約為每年cm在正常兒童出現(xiàn)生長發(fā)育驟長的年齡階段，體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲兒童的生長發(fā)育仍緩慢，與其同伴間的差異逐步擴(kuò)大。在第二性征發(fā)育延遲的同時其身高和骨齡成熟度均相應(yīng)落后(1～3年)，但當(dāng)達(dá)到一定年齡時則會自發(fā)地出現(xiàn)第二性征發(fā)育成熟和身長突增，同時身高和骨骼亦達(dá)到正常。本癥患兒青春期的啟動落后于實際年齡，但和骨齡往往一致，女孩骨齡11～13歲時就會出現(xiàn)青春期的LH分泌增加，初為睡眠相關(guān)的夜間LH脈沖分泌，以后白天亦出現(xiàn)LH分泌峰。骨齡超過18歲仍無青春期啟動者，以后絕大部分患者不能出現(xiàn)青春期發(fā)育，但有例外。
體格檢查可見身材矮小外，其他(包括外生殖器)均正常，營養(yǎng)狀況良好，部分兒童可出現(xiàn)早期青春期發(fā)育的某些特征，如陰道黏膜改變，長出淺色毛發(fā)，有時甚至可表現(xiàn)出非常早期的青春期乳腺發(fā)育征象。內(nèi)分泌功能檢查及頭顱X線、CT等檢查均正常，促性腺激素水平和對GnRH的反應(yīng)低于實際年齡而與其骨齡相適應(yīng)，血漿GH對各種刺激試驗的反應(yīng)正?；蚪档停珨z入小劑量性激素后則恢復(fù)正常。
Baumann報道一種新型的矮小癥，為單一性GH缺乏，繼發(fā)于GHRH受體(GHRHR)基因的失活性突變。在印度次大陸3個無關(guān)聯(lián)的家族中發(fā)現(xiàn)其GHRHR的細(xì)胞外端(E72X或E50X)存在同一無義突變。而在巴西東北部人群中發(fā)現(xiàn)另一突變，為基因內(nèi)含子1接合點突變，其遺傳方式為常染色體隱性遺傳(基因位于第7號染色體短臂上)。該患者為單一性GH嚴(yán)重缺乏，出生后生長障礙，女性成人平均身高為114～130cm，身材勻稱，小頭畸形，骨齡及青春發(fā)育延遲，但生育正常。
2.低促性腺激素性性腺功能減退癥 低促性腺激素性性功能減退癥(HH)，表現(xiàn)為青春期延遲、不孕、血清促性腺激素水平低下。HH大部分病例的分子機(jī)制尚不清楚，但已描述了某些下丘腦垂體基因的單個基因突變。Kallmann綜合征是由于KAL基因(位于Xp22.3)突變;先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全合并HH是由于DAX1基因(為位于X染色體基因1的劑量敏感的性反轉(zhuǎn)-先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全的關(guān)鍵區(qū)，dosage-sensitive sex reversal-adrenal hypoplasia congenital critical region on the X chromosome gene 1)突變所致，是一種極少見的X-連鎖隱性遺傳病。GnRH受體、leptin及l(fā)eptin受體突變可引起常染色體隱性遺傳性HH。此外，單一性FSH和LH缺乏為其相應(yīng)的β亞基基因突變導(dǎo)致的HH表型。盡管已取得了很大的進(jìn)展，但仍有大約90%的HH原因不明。本癥的臨床表現(xiàn)根據(jù)患者發(fā)病年齡早晚、激素缺乏程度以及是否合并其他垂體激素缺乏而不同。
(1)獲得性促性腺激素缺乏：顱內(nèi)許多疾病如鞍內(nèi)或鞍外腫瘤、頭顱外傷、感染等造成下丘腦、垂體損傷，性腺功能減退往往是腺垂體功能減退表現(xiàn)之一。顱咽管瘤為導(dǎo)致下丘腦、垂體功能障礙和性幼稚的最常見腫瘤。患者表現(xiàn)為頭痛、視覺障礙、矮小、糖尿病和肢體乏力，常有眼底和視野異常，除性激素低下外，還有其他激素受累，如GH、TSH、ACTH或AVP等，有時PRL增高。兒童鞍內(nèi)腫瘤很少見，泌乳素瘤是鞍內(nèi)腫瘤中較多見的一種，由于其能引起內(nèi)源性阿片肽活性增加，抑制GnRH的脈沖分泌，故可引起青春期發(fā)育受阻，但其通過溴隱亭等治療，病情往往明顯改善。此外，其他鞍區(qū)的異位松果體瘤，多為生殖細(xì)胞瘤，部分患者表現(xiàn)為青春期不啟動，顱內(nèi)壓增高的癥狀伴其他垂體功能減退癥狀，易發(fā)生尿崩癥。組織細(xì)胞增生癥(Hand-Schüler-Christian綜合征)可侵蝕下丘腦-垂體區(qū)域，表現(xiàn)有性功能減退，青春期不啟動，常有尿崩癥及其他垂體功能減退。本病可表現(xiàn)為單一性局部病變，也可累及多臟器，如骨、肺、肝等。少見的中樞神經(jīng)腫瘤尚有下丘腦或視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤和嫌色細(xì)胞瘤。創(chuàng)傷、炎癥和特異性感染(如結(jié)核等)引起青春期延遲者很少見，表現(xiàn)為性腺功能減退者也往往合并其他垂體激素降低。蛛網(wǎng)膜囊腫患兒也可出現(xiàn)全垂體功能低下及尿崩癥。對于合并身材矮小。手足細(xì)小及智力較差者要考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致垂體多種促激素缺乏的可能。
顱內(nèi)病變對下丘腦-垂體功能的影響取決于其所處的部位、有無繼發(fā)性腦積水及是否接受過手術(shù)治療或放射治療。該病變既可引起下丘腦-垂體激素的缺乏，也可引起下丘腦-垂體-性腺軸激活而導(dǎo)致性早熟。
(2)先天性促性腺激素缺乏：
①Kallmann綜合征：為單一性促性腺激素缺乏，兒童期身體發(fā)育不受影響，于青春期年齡不出現(xiàn)第二性征，表現(xiàn)為類宦官體型，四肢長，上部量/下部量<0.9，除性幼稚外，還伴有嗅覺障礙。研究證實此癥為位于Xp22.3的一種基因(KAL基因)有缺陷，嗅覺基板的GnRH細(xì)胞在胚胎期向腦內(nèi)移行障礙，患者的LH脈沖分泌缺陷，造成性腺發(fā)育不良或不發(fā)育。
②先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全合并促性腺激素缺乏癥：患者青春期年齡不發(fā)育的主要原因是缺乏促性腺激素，但本病患兒多由于合并有糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏，如不及時替代治療很可能存活不到青春期年齡。根據(jù)基因缺失的范圍，患者還可合并有Duchenn肌萎縮，甘油激酶缺乏，鳥氨酸羧基甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏以及智力低下等。外源性GnRH脈沖治療有效。
③單純性促性腺激素缺乏：性幼稚系促性腺激素低下所致，無身材異常，用促性腺激素治療可使性腺功能正?；顒?。
④PraderWilli綜合征以明顯肥胖、矮小、性幼稚和智力低下為主要表現(xiàn)，尚有嬰兒期肌張力低、手腳小、雙眼杏仁樣面容等特征，約有半數(shù)患者伴有15號染色體長臂的區(qū)間性缺失(Del 15q11-12)，幾乎所有患者均有父親來源的15號染色體缺失。
⑤Laurence-Moon-Biedl綜合征主要表現(xiàn)為肥胖、身材矮小、多指趾畸形、色素性視網(wǎng)膜炎、智力低下和低促性腺激素型性腺功能減退，為一種常染色體隱性遺傳病。患者視網(wǎng)膜病變是進(jìn)行性加重直至失明,5～10歲患兒約有15%有視網(wǎng)膜色素沉著，20歲時為73%失明，肥胖往往開始于幼兒期。
(3)特發(fā)性垂體性矮小癥 常因下丘腦釋放激素缺陷導(dǎo)致垂體功能低下，首先表現(xiàn)為矮小繼而表現(xiàn)性幼稚。身材矮小為早期表現(xiàn)，與單一性GH缺乏的患者不同，后者即使不用外源性類固醇類性激素治療也可在骨齡達(dá)到11～13歲時出現(xiàn)青春期發(fā)育，而本病患者GH治療后骨齡達(dá)到這一水平也不會出現(xiàn)青春期啟動，經(jīng)性激素替代治療有效。
(4)功能性促性腺激素缺乏 全身明顯代謝紊亂、營養(yǎng)不良或精神因素、劇烈運(yùn)動均可導(dǎo)致促性腺激素分泌低下，無法啟動性腺軸的功能活動，當(dāng)上述因素去除，下丘腦-垂體-性腺軸的功能活動會恢復(fù)正常。據(jù)認(rèn)為體重下降至正常80%以下時，常導(dǎo)致促性腺激素分泌功能障礙、性不發(fā)育或發(fā)育停滯。加強(qiáng)營養(yǎng)，使體重增加并保持一段時間后，下丘腦-垂體-性腺軸功能即可恢復(fù)。常見的疾病有神經(jīng)性厭食、糖尿病、壞死性腸炎等。近年研究認(rèn)為，瘦素在調(diào)節(jié)饑餓時神經(jīng)內(nèi)分泌變化中發(fā)揮重要作用。小鼠禁食48h后表現(xiàn)為血瘦素濃度下降，體重下降，啟動一些神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)包括甲狀腺激素分泌減少、應(yīng)激激素(ACTH，可的松)分泌增多，低促性腺激素性性腺功能低下，排卵延遲。下丘腦神經(jīng)肽Y(NPY)mRNA表達(dá)增強(qiáng)，生殖能力下降。腹腔給予重組的人瘦素后，可使甲狀腺激素升高，應(yīng)激激素降至正常，NPY下降至正常，并出現(xiàn)排卵正常。瘦素作為與代謝和攝食有關(guān)的青春期啟動信號，作用于下丘腦，加速青春期啟動和生殖功能初現(xiàn)。Abima等認(rèn)為瘦素加速性成熟的機(jī)制有兩個方面。一是瘦素直接作用GnRH神經(jīng)元，誘發(fā)其脈沖分泌或加速GnRH mRNA表達(dá);二是可能通過其他因素介導(dǎo)(如NPY、γ-氨基丁酸、谷氨酸等)。其中研究較多的是瘦素與NPY的關(guān)系。
慢性腎功能衰竭及其治療可干擾青春期啟動和發(fā)展，其涉及的途徑包括內(nèi)分泌、代謝和神經(jīng)心理學(xué)異常及藥物影響。腎衰兒童即使腎移植，青春期啟動也平均推遲2年。此外其生長的高度也不如健康兒童。血液性疾病如鐮狀細(xì)胞貧血、地中海貧血、骨髓移植等，可引起下丘腦和(或)垂體損傷而導(dǎo)致GH分泌不足，性功能不全，甲狀腺功能低下，顯示生長及性發(fā)育延遲。
神經(jīng)性厭食患者的內(nèi)分泌激素變化較復(fù)雜，LH、FSH和雌二醇水平較低，病情嚴(yán)重者，LH脈沖頻率減少、脈沖幅度下降。體重低于理想體重的75%者，單次GnRH刺激后LH反應(yīng)不明顯或消失，連續(xù)靜脈GnRH(頻率為90～120min)刺激，LH脈沖反應(yīng)與正常青春期表現(xiàn)一樣，說明神經(jīng)性厭食患者的閉經(jīng)主要是功能性GnRH缺乏，劇烈運(yùn)動引起青春期延遲和閉經(jīng)是由于抑制了下丘腦GnRH脈沖發(fā)生器，造成促性腺激素分泌不足，與體重減輕并不相關(guān)。這種作用可能部分是通過內(nèi)源性阿片肽通路介導(dǎo)的，正常體重脂肪少，運(yùn)動量大的女運(yùn)動員和芭蕾舞演員青春期延遲，原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生率較高，停止運(yùn)動后幾個月即使是體重未發(fā)生明顯變化，也會出現(xiàn)青春期啟動和月經(jīng)初潮。
囊性纖維化(cystic fibrosis，CF)是影響西北歐白種人的常見疾病，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和生長發(fā)育延遲。后者是由于營養(yǎng)不良致下丘腦-垂體-性腺軸成熟延遲的結(jié)果，近年研究表明，囊性纖維化患者，類固醇類激素和甲狀腺激素的合成受影響，促甲狀腺素刺激碘的攝取和排出以合成甲狀腺激素，促性腺激素同樣刺激氯離子在Leydig細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)以合成類固醇類性激素。引起CF原發(fā)性缺陷是穿膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(transmembrane conductance regulator，CFTR)的突變，CFTR是存在于“濕”上皮頂端膜(apical membrane of wet epithelia)的一種慢通道，由于這些激素的合成可能與CFTR有關(guān)，因而認(rèn)為CF生長發(fā)育延遲的部分原因是激素合成的缺陷。
3.高促性腺激素性性腺功能減退癥 大多數(shù)患者系遺傳因素導(dǎo)致的性腺分化和發(fā)育異常，如Turner綜合征核型為45，XO或其變異型，呈女性外表，身材矮小，性幼稚、乳腺不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，常伴有身體的畸形。單純性性腺發(fā)育不全亦常見，核型46，XX、46，XY。其他病因?qū)е赂叽傩韵偌に匦颓啻浩谘舆t者較少見，青春期前女孩因其他疾病進(jìn)行化療或盆腔放療均可引起青春期發(fā)育延遲。此外，自身免疫性卵巢炎，因卵巢功能衰竭而引起原發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)稀少或青春期發(fā)育停止等。卵巢抵抗是一種少見的原發(fā)性性腺功能減退癥，患者PSH和LH受體異常，血FSH、LH水平升高，其他病因為17α-羥化酶缺陷導(dǎo)致性激素合成障礙，半乳糖血癥者十分罕見。
目前被多數(shù)學(xué)者接受的標(biāo)準(zhǔn)為女童13～13.5歲，未出現(xiàn)乳腺發(fā)育，15歲無陰毛生長，18歲未見月經(jīng)初潮者，可診斷為青春期發(fā)育延遲。
體質(zhì)性青春期延遲必須排除各種病理性病因方面的診斷。如患者具備下列特征即可診斷為體質(zhì)性青春期延遲：①兒童期生長發(fā)育速度基本正常，而進(jìn)入青春發(fā)育期年齡后出現(xiàn)發(fā)育落后，骨齡成熟相應(yīng)延遲;②第二性征發(fā)育晚于正常兒童性征發(fā)育平均開始時年齡的2～2.5標(biāo)準(zhǔn)差以上;③有類似家族史;④無異常病史，體格檢查正常，實驗室篩查試驗正常。⑤當(dāng)患兒骨齡接近正常青春期開始發(fā)育年齡時，自發(fā)出現(xiàn)性征的發(fā)育和生長突增。GnRH刺激試驗對體質(zhì)性和病理性青春延遲的鑒別診斷有重要價值。
女性的青春期延遲的診斷
女性的青春期延遲的檢查化驗
1.血、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝、腎功能等檢測可了解全身情況，必要時測血糖、尿糖、肝腎功能等。
2.內(nèi)分泌激素測定 主要測定促性腺激素(FSH、LH)和性激素(雌二醇、睪酮)，測定雌二醇水平可以了解卵巢的功能狀況。當(dāng)E2>33.03pmol/L(9pg/ml)，一般認(rèn)為已有青春期功能活動。但E2常有波動不能僅以此作為診斷依據(jù)。正常青春期啟動時夜間LH分泌增加，因而測定夜間LH更有診斷價值。GnRH興奮試驗對于鑒別體質(zhì)性和病理性青春期延遲，鑒別垂體抑或下丘腦病變均有重要價值。正常情況下，靜脈注射GnRH后，受試者出現(xiàn)與年齡相適應(yīng)的血漿LH和FSH反應(yīng)。在原發(fā)性性功能不全和Turner綜合征等患者，其反應(yīng)增強(qiáng)，下丘腦和垂體功能減退反應(yīng)降低，而在體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲者其反應(yīng)性與其骨齡相適應(yīng)。
全垂體功能低下時，GH水平低下，但GH稍低于正常水平時，不能除外體質(zhì)性青春期延遲，因體質(zhì)性青春期延遲GH水平往往稍低于正常，兩者可有重疊。T3、T4、TSH測定了解有無甲狀腺功能低下，必要時測定腎上腺皮質(zhì)功能狀況，了解有無腎上腺功能初現(xiàn)。
1.X線檢查 手腕平片測定骨齡應(yīng)列為常規(guī)檢查，因青春期起始與骨齡的相關(guān)性明顯于其與實際年齡的相關(guān)性。頭顱X線檢查，顱咽管瘤大多有鞍區(qū)異常，且70%呈現(xiàn)鈣化，因此側(cè)位平片檢查可協(xié)助診斷。
2.B超檢查 可了解卵巢大小、形態(tài)及子宮發(fā)育情況，也有助于腹部其他病變的診斷。
3.CT和MRI檢查 CT和MRI對于中樞神經(jīng)的腫瘤具有重要的診斷價值。
4.染色體檢查 對于性腺發(fā)育不全或某些特殊面容體征者常提示需染色體核型分析。
5.腹腔鏡檢及性腺活檢 對疑有卵巢病變(如卵巢發(fā)育不良或腫瘤)者，必要時可行腹腔鏡檢查及性腺的活檢相適應(yīng)。
女性的青春期延遲的鑒別診斷
青春期延遲的診斷過程實際上也是一個確定病因的過程，首先應(yīng)鑒別體質(zhì)性與病理性青春期延遲。典型者根據(jù)其臨床特點不難區(qū)別，但部分病例須經(jīng)過嚴(yán)密的隨訪觀察和一系列檢查后方能鑒別。女性青春期延遲也常需與原發(fā)性閉經(jīng)進(jìn)行鑒別(圖1)。
女性的青春期延遲的并發(fā)癥
女性的青春期延遲會暫時影響婚后生育，而一旦正常發(fā)育之后，大部分人與正常人一樣不影響生育。因為女性的青春期延遲不復(fù)存在。
女性的青春期延遲的預(yù)防和治療方法
體質(zhì)性(特發(fā)性)青春期延遲類患者常有陽性家族史。建議及早做相關(guān)檢查及時發(fā)現(xiàn)，排除病理原因，及時治療。
女性的青春期延遲的西醫(yī)治療
(一)治療
青春期延遲的治療主要根據(jù)引起本癥的病因和疾病的性質(zhì)而定。
1.體質(zhì)性青春期延遲 因該癥患兒最終會出現(xiàn)青春期啟動，一般不需治療，但要提供必要的咨詢，解除兒童和家長的顧慮及擔(dān)心，消除自卑感，同時對患兒性征發(fā)育進(jìn)行定期評價和有關(guān)激素的檢查。若某些患兒因發(fā)育落后于同齡人而產(chǎn)生精神壓力，甚至出現(xiàn)精神心理和行為方面的異常，必要時可適當(dāng)給予藥物治療，選用短程激素療法以刺激性征的出現(xiàn)，用藥前必須向兒童及家屬詳細(xì)說明藥物治療預(yù)期達(dá)到的目的和可能出現(xiàn)的副作用，盡量讓兒童及家長自己選擇是采用藥物治療抑或繼續(xù)觀察。女孩口服炔雌醇5～10μg/d或結(jié)合雌激素(妊馬雌酮)0.3～0.625mg/d，連續(xù)服用3～6個月，并定期檢查患者性征和身材發(fā)育情況。體質(zhì)性青春期延遲患者經(jīng)治療后，尤其骨齡達(dá)13～14歲，青春期會自發(fā)啟動，否則應(yīng)考慮病理性原因。
2.病理性青春期延遲
(1)去除病因：病因能夠祛除者以病因治療為主，如手術(shù)切除腫瘤，積極治療全身性疾病，改善營養(yǎng)狀況等。病因一旦祛除即可緩解;對病因無法祛除者則需應(yīng)用性激素替代療法。對高促性腺激素患者病因常無法祛除，主要以激素替代治療促進(jìn)性征發(fā)育、月經(jīng)來潮或促使生長，但對染色體核型中有Y染色體者應(yīng)作性腺切除。功能性低促性腺激素患者，由于青春期延遲是繼發(fā)于其他疾病，原則上是治療原發(fā)病，加強(qiáng)營養(yǎng)、改善體重或調(diào)整運(yùn)動量和方式，這部分患者不需要外源性激素治療，上述情況改善后，會自發(fā)出現(xiàn)性發(fā)育。
(2)激素替代治療：雌激素治療是否會加速骨骺閉合是普遍關(guān)注的問題，現(xiàn)已明確超生理劑量雄激素方具此作用，一般用炔雌醇5μg/d無促骨骺閉合作用，有輕度促長骨生長作用，長期應(yīng)用可使乳腺稍發(fā)育。對原發(fā)性性腺功能減退患者需長期性激素替代治療，初始小劑量，類似于體質(zhì)性青春期延遲的治療方法，2～3年后逐漸增加到成人替代量，以模擬正常青春期啟動后的激素水平。初量為炔雌醇5μg/d或結(jié)合雌激素(妊馬雌酮)0.3mg/d。以后2～3年逐漸增加到炔雌醇10～25μg/d或結(jié)合雌激素(妊馬雌酮)0.6～1.25mg/d，維持劑量應(yīng)能達(dá)到撤退性出血。出現(xiàn)撤退性出血或開始治療6個月內(nèi)，于口服雌激素12天起加服孕激素(如甲羥孕酮5mg/d)。
低促性腺激素型患者也可選擇外源性(GnRH脈沖泵治療，這種方法更類似于生理性GnRH分泌，方法是皮下或靜脈內(nèi)插管。每60～120min注射1次GnRH(10肽)，劑量為25ng/kg，治療1～2年絕大部分患者可完成性發(fā)育，并有排卵，由于這種方法價格昂貴，不適用于長期治療，對有生育愿望者可以采用。若患者尚有GH缺乏，則可從骨齡估計在骨骺閉合前患者身高還可增長多少，進(jìn)行GH治療最為理想。
(二)預(yù)后
對于高促性腺激素性的性腺功能低下的治療則只能用雌激素補(bǔ)充替代治療。補(bǔ)充雌激素可促使第二性征發(fā)育，與孕激素配合應(yīng)用能有類似月經(jīng)的周期性子宮出血。一般無生育希望，除非用借卵助孕技術(shù)。有Y染色體存在的性腺發(fā)育不全，因這種性腺發(fā)生惡性腫瘤的幾率很高，故應(yīng)盡早行性腺切除，術(shù)后用雌激素替代治療。
骨齡超過18歲仍無青春期啟動者，除個例外，絕大部分患者不能出現(xiàn)青春期發(fā)育。
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