小兒粘連性腸梗阻
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粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的廣泛性腸粘連，粘連帶引起的腸管急性梗阻，是腸梗阻中最常見(jiàn)的一種類型。
大多數(shù)患者有腹部手術(shù)、炎癥，創(chuàng)傷或結(jié)核病史，發(fā)作前有暴飲暴食或劇烈運(yùn)動(dòng)誘因;以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史。少數(shù)為腹內(nèi)先天性索帶者多見(jiàn)于兒童。
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小兒粘連性腸梗阻的病因
一、發(fā)病原因：
先天性者較少見(jiàn)，可因發(fā)育異常或胎糞性腹膜炎所致;
后天性者多見(jiàn)，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。
臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多。粘連最常見(jiàn)的部位是小腸、容易發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后(尤其是闌尾穿孔腹腔引流術(shù)后)或盆腔手術(shù)后?？捎梢韵略蛞穑?/p>
1、損傷：
腹膜腸壁漿膜受機(jī)械性刺激,如手術(shù)創(chuàng)傷、溫濕度變化，手術(shù)中使用化學(xué)藥品等的刺激均可引起粘連。
2、感染：
細(xì)菌或其他病原體引起的炎癥性粘連，如慢性結(jié)核性腹膜炎，炎癥過(guò)程中同時(shí)產(chǎn)生粘連，急性化膿性局限性或彌漫性腹膜炎后遺粘連。
3、異物刺激性粘連：
如腹腔內(nèi)出血、膽汁、胎糞及其他藥物、腫瘤刺激引起的粘連。
二、發(fā)病機(jī)制：
腸粘連必須在一定條件下才會(huì)引起腸梗阻。常見(jiàn)的有以下情況：
1、腸袢間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動(dòng)和擴(kuò)張;
2、腸管因粘連牽扯扭折成銳角;
3、粘連帶壓迫腸管;
4、腸袢套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)孔;
5、或因腸袢以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)等。腸襻折疊成角或依此粘連部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這種情形常發(fā)生在切口下面。
6、某段腸襻與遠(yuǎn)處粘連，如空腸與盆腔粘連，牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻。
以上情況，一般造成單純性腸梗阻。如并發(fā)扭轉(zhuǎn)束帶或內(nèi)疝影響血運(yùn)，即形成絞窄性腸梗阻。此外，進(jìn)食后大量腸內(nèi)容物達(dá)粘連處，引起腸蠕動(dòng)亢進(jìn)可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，亦可促進(jìn)腸梗阻的形成。
粘連的發(fā)生與損傷的程度、異物的刺激嚴(yán)重程度，物理刺激強(qiáng)度，腹腔應(yīng)用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯(lián)系。
初期均由于保護(hù)性炎癥反應(yīng)，大量纖維蛋白原滲出，變成纖維蛋白后沉積在腹膜及腸漿膜上，形成松軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連。
逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經(jīng)過(guò)腸管的蠕動(dòng)，使剩余的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連，或部分腸襻相互緊密粘連成團(tuán)，引起腸管扭轉(zhuǎn)，腸腔狹窄就成了以后粘連性腸梗阻的主要發(fā)病基礎(chǔ)。
小兒粘連性腸梗阻的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
1、腹痛：
為最早出現(xiàn)的癥狀。絞窄性腸梗阻發(fā)病初期腹痛非常急劇，個(gè)別病兒可早期出現(xiàn)休克。腹痛同時(shí)伴有嘔吐，因腸道梗阻，腸內(nèi)容物逆流而致反復(fù)嘔吐，高位梗阻出現(xiàn)嘔吐早，為綠水，低位梗阻出現(xiàn)嘔吐較晚，內(nèi)含糞便。
2、腹脹：
高位梗阻僅上腹脹，低位腹脹較明顯。腹脹可于1～3天后自行緩解。
3、不排便、不排氣：
梗阻最初可排出積聚在梗阻遠(yuǎn)端的大便，以后則不再排便排氣。少數(shù)病兒腹腔內(nèi)粘連廣泛，腸管長(zhǎng)期受粘連約束，臨床上可出現(xiàn)慢性部分性單純性腸梗阻。
經(jīng)常會(huì)因某些因素刺激而突然出現(xiàn)完全性腸梗阻，即慢性粘連性腸梗阻的急性發(fā)作。
二、相關(guān)檢查：
體檢可見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)呈金屬音或氣過(guò)水音。腹部X線透視及平片、鋇灌腸等相應(yīng)檢查可助確診。
三、診斷：
可結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。
小兒粘連性腸梗阻的診斷
小兒粘連性腸梗阻的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
一、血常規(guī)檢查：
血常規(guī)檢查是臨床上最基礎(chǔ)的化驗(yàn)檢查之一。血常規(guī)檢查項(xiàng)目包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板數(shù)量等。血常規(guī)用針刺法采集指血或耳垂末梢血，經(jīng)稀釋后滴入特制的計(jì)算盤(pán)上，再置于顯微鏡下計(jì)算血細(xì)胞數(shù)目。血常規(guī)化驗(yàn)單上的常用符號(hào)是：RBC代表紅細(xì)胞，WBC代表白細(xì)胞，Hb代表血紅蛋白(血色素)，PLT代表血小板。
一般白細(xì)胞輕度增高，有中性核左移現(xiàn)象，若有腸壞死時(shí)，白細(xì)胞可以很高。
二、血生化檢查：
表現(xiàn)為低張性脫水。腹膜炎時(shí)，腹腔穿刺液白細(xì)胞顯著增多，絞窄性腸梗阻時(shí)為血性腹水。
三、腹部X線透視及平片：
可見(jiàn)小腸充氣有張力及液平面。結(jié)腸不充氣，鋇灌腸見(jiàn)結(jié)腸癟縮無(wú)氣，即可確診為完全性機(jī)械性小腸梗阻。
1、不完全性腸梗阻：
粘連腸梗阻時(shí)，腹部X線平片特點(diǎn)是腸管擴(kuò)張不均勻，氣液平面大小不等，在右側(cè)腹部無(wú)腸管擴(kuò)張的范圍，偶也可出現(xiàn)小的腸腔氣體影。
對(duì)不完全腸梗阻也可行鋇餐胃腸透視檢查，觀察梗阻部位及梗阻程度，明確診斷。
2、完全性及絞窄性腸梗阻：
當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常擴(kuò)張的腸襻，呈咖啡豆樣、“C”形時(shí)，是典型的完全性及絞窄性腸梗阻的X線影像，必要時(shí)可攝側(cè)臥位X線片，與立位片對(duì)比觀察。
四、腹部超聲檢查：
對(duì)特殊原因腸梗阻，如囊腫、腫瘤等，B型超聲檢查可以鑒別，有經(jīng)驗(yàn)者可探查出梗阻部位的形態(tài)、是否為完全梗阻。
小兒粘連性腸梗阻的鑒別診斷
應(yīng)與腸痙攣、急性胃腸炎、腹膜炎、泌尿系結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等相鑒別。
一、腸痙攣：
1、簡(jiǎn)介：
腸痙攣又稱痙攣性腸絞痛，是小兒急性腹痛中最為常見(jiàn)的機(jī)能性腹痛。
2、臨床表現(xiàn)：
平時(shí)健康的小兒，如果突然發(fā)生陣發(fā)性、間歇性的腹痛，而在間歇期間，又找不到異常的體征，則是本病的主要特點(diǎn)。
患兒的腹痛，可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等，時(shí)作時(shí)止。經(jīng)反復(fù)發(fā)作數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)后，腹痛可不再出現(xiàn)。
個(gè)別患兒，其反復(fù)發(fā)作的腹痛，可遷延數(shù)日，腹痛的程度輕重也各不相同，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)就地翻滾。
可發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或含膽汁，解痙藥可緩解。
小兒粘連性腸梗阻的并發(fā)癥
常并發(fā)以下病癥：
因嘔吐頻繁、損失大量消化液，又因不能進(jìn)食及發(fā)熱，病兒逐漸出現(xiàn)脫水酸中毒。絞窄性腸梗阻一開(kāi)始脫水癥狀就較嚴(yán)重。
二、腸穿孔：
腸穿孔是腸部的病理改變以造成腸壁壞死為特征，最后導(dǎo)致穿孔。腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔后,如果是少量可被腹腔內(nèi)網(wǎng)膜所包裹而局限，如果是大量則完全進(jìn)入腹腔，整個(gè)腹部劇烈疼痛，腹肌緊張，僵硬，可能會(huì)引起休克。
急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。
疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)?；颊卟扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，不愿轉(zhuǎn)動(dòng)。腹部檢查可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。
三、腹膜炎：
腹膜炎是由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。
其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。
四、感染性休克：
感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克。
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng);
產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。
小兒粘連性腸梗阻的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹肌鍛煉、腹部按摩、下肢活動(dòng)有利于預(yù)防粘連的形成，改善消化功能。
2、對(duì)粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。
3、對(duì)蛔蟲(chóng)性腸梗阻緩解后應(yīng)行驅(qū)蟲(chóng)治療，除藥物驅(qū)蟲(chóng)外，還可用氧氣療法驅(qū)除腸道蛔蟲(chóng)。
4、飽食后勿作劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。
5、幫助患兒改變體位和早期起床活動(dòng)。排便、排氣后，早期進(jìn)食，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。
二、治療前：
應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
小兒粘連性腸梗阻的中醫(yī)治療
祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱腸梗阻為腸結(jié)。
一、治療原則：
二、處方舉例：
大黃9g、厚樸6g、芒硝6g、枳實(shí)9g、萊菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如腸腔內(nèi)滲液多者，加用甘遂末。每次～1.0g沖服。
小兒粘連性腸梗阻的西醫(yī)治療
治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對(duì)單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。
手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為新形成的纖維素性粘連，日后可部分或全部吸收，一般多采用非手術(shù)治療。
一、非手術(shù)療法：
1、適應(yīng)癥：
凡診斷為廣泛粘連性、慢性部分性、單純性腸梗阻多采用非手術(shù)療法。
2、注意事項(xiàng)：
應(yīng)密切觀察病情變化，一旦有全身中毒癥狀與局部壓痛緊張或腹水的出現(xiàn)，立即進(jìn)行手術(shù)。
3、方法分類：
(1)保守觀察：
可自胃管灌入稀鋇糊，觀察其下行后腸梗阻近端腸管的形態(tài)、分布、活動(dòng)程度。
(2)禁食：
胃腸減壓，從鼻孔插入十二指腸引流管、持續(xù)抽吸胃腸分泌液及吞入的氣體，以減低梗阻近端腸管內(nèi)壓力，使受壓、曲折的腸管隨蠕動(dòng)而自然緩解，恢復(fù)至發(fā)作以前的粘連狀態(tài)。
(3)灌腸療法：
可用1%鹽水灌腸，也可用上述中藥第二煎作保留灌腸以達(dá)到刺激腸蠕動(dòng)的作用。
(4)抗生素療法：
消除因腸梗阻而使腸管內(nèi)細(xì)菌大量繁殖引起的感染。
(5)輸液：
按醫(yī)囑給予輸液，以矯正脫水及電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸血、改善一般情況。
二、手術(shù)療法：
粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)，以免發(fā)生腸壞死。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。
1、適應(yīng)癥：
(1)中毒癥狀加重、脈搏、呼吸加快、體溫上升、脫水不能糾正或不穩(wěn)定。
(2)腹脹加重、腹肌出現(xiàn)緊張、壓痛，在保守觀察中有進(jìn)展。
(3)腹腔穿刺，腹腔滲出液鏡檢有膿細(xì)胞或紅細(xì)胞。
(4)服鋇后，鋇劑不能下行，或長(zhǎng)期固定一處不變。
2、手術(shù)具體方式：
根據(jù)當(dāng)時(shí)病兒具體情況及病理變化決定，可作單純粘連分離，腸切除吻合或外置造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)。
①粘連帶和小片粘連可施行簡(jiǎn)單的切斷和分離。
②廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起溶血或腸瘺，并再度引起粘連，所以對(duì)那些并未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離;
如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用小腸折疊排列術(shù)，將小腸順序折疊排，縫合固定于此位置;也有采用小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)，即經(jīng)胃造瘺插入帶氣囊雙腔管，將其遠(yuǎn)端插至回腸末端，然后將小腸順序折疊排列，借胃腸道內(nèi)的帶氣囊雙腔管達(dá)到內(nèi)固定的目的，以避免梗阻再發(fā)生。
③如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸袢切除作一期腸吻合;倘若無(wú)法切除，則作梗阻部分近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠(yuǎn)斷端閉合，近斷端與梗阻以下的腸管作端側(cè)吻合。
小兒粘連性腸梗阻的護(hù)理
預(yù)后：
預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。
一般單純性腸梗阻病人在矯正脫水酸中毒后，手術(shù)治療效果良好。
但絞窄性腸梗阻則取決于壞死腸管的范圍。一般搶救及時(shí)均可挽回生命。如果后遺超短腸(小腸剩余不足40cm)預(yù)后較差。
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