小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤
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視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma)是小兒最常見的眼內(nèi)腫瘤，多見于嬰幼兒，2/3在3歲以下，5歲以上者少于5%。此瘤不僅危害患兒視力，更威脅患兒生命。
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小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的病因
(一)發(fā)病原因
視網(wǎng)膜母細胞瘤的病因不明。個別遺傳視網(wǎng)膜母細胞瘤發(fā)生的危險因素有高齡父、母(Derkinderen etal.，1990)及父親受雇于金屬工廠(Bunin etal.，1990)。約1/10單側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤患者攜帶視網(wǎng)膜母細胞瘤易感基因，故其下一代發(fā)生單側(cè)病變的危險為1/20。
(二)發(fā)病機制
雖然視網(wǎng)膜母細胞瘤的組織來源仍有爭論，近年的研究認為該瘤源于神經(jīng)上皮，可被分類為原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(primitive neuroectdermal tumors，PNETs)。腫瘤常發(fā)生于視網(wǎng)膜的后部分，瘤細胞小而圓，胞漿很少、密集、常形成玫瑰花結(jié)。
Reese-Ellsworth的腫瘤分期如下：
Ⅰ期：預后很好，單發(fā)或多發(fā)，腫瘤小于4盤直徑(disk diameter)(盤直徑=1.5～1.75mm)位于或在中緯線之后。
Ⅱ期：預后好，單發(fā)或多發(fā)腫瘤，4～10盤直徑，位于或在中緯線之后。
Ⅲ期：預后不定，病變位于中緯線之前;單發(fā)腫瘤大于10盤直徑，位于中緯線之后。
Ⅳ期：預后差，多發(fā)腫瘤，有些大于10盤直徑;任何病變擴散到視網(wǎng)膜鋸齒線。
Ⅴ期：預后很差，巨大腫瘤侵犯視網(wǎng)膜一半以上;玻璃體種植。
巨大腫瘤如擴散到脈絡膜可致血行播散，如腫瘤穿透篩板，沿視神經(jīng)可侵犯中樞神經(jīng)。由于這些腫瘤罕見轉(zhuǎn)移，因原發(fā)瘤就診時?？杀４嬗行?a href="/w/%E8%A7%86%E5%8A%9B" title="視力">視力。
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的癥狀
有家族性，嬰幼兒多見，5歲以上者發(fā)病率減少。眼部表現(xiàn)依腫瘤的起源部位及發(fā)展方向而不同。如腫瘤從視網(wǎng)膜內(nèi)層起源，向玻璃體方向生長，形成腫塊，臨床上常表現(xiàn)為瞳孔后有特殊的黃白色光反射(俗稱貓眼)及視力障礙，患兒多因此就醫(yī)。起源于外核層的腫瘤，向視網(wǎng)膜下腔生長則表現(xiàn)為進行性廣泛性視網(wǎng)膜脫離，在眼底上可見白灰色變色區(qū)，因隆起不顯著，故易被漏診。從視網(wǎng)膜周邊開始的彌漫浸潤型腫瘤向前發(fā)展可累及虹膜、睫狀體，產(chǎn)生類似虹膜睫狀體炎的癥狀;向后沿視網(wǎng)膜平面擴張，伴以視網(wǎng)膜血管擴張，可被誤為視網(wǎng)膜血管瘤病。若不及時治療，腫瘤繼續(xù)生長，視網(wǎng)膜組織全被破壞，瘤細胞因阻塞前房引起繼發(fā)性青光眼。一般從腫瘤初起發(fā)展到眼內(nèi)壓升高約1年;青光眼期約歷時半年。而在眼球后極的小腫瘤可引起斜視;虹膜表面血管破裂可致前房積血。腫瘤如沿視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜生長，可向顱內(nèi)蔓延。如經(jīng)鞏膜導水管向眶部蔓延，充滿眼眶，使眼球突出，或形成潰爛巨塊突出于眼瞼部。少數(shù)病例可因腫瘤壞死引起眼內(nèi)炎癥反應，而呈眼內(nèi)炎或全眼球炎的表現(xiàn)。晚期病例經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，多至肝或骨。有5%患兒合并其他畸形，如有報道染色體13的長臂丟失綜合征，表現(xiàn)為小頭畸形，寬而顯著的鼻前額骨，眼小，眼距寬，內(nèi)眥贅 皮，眼瞼下垂，上門齒凸出，小下頜，頸短并兩側(cè)有皺襞，畸形及旋轉(zhuǎn)的耳朵，肛門閉鎖或會陰瘺和拇指發(fā)育不良或缺如。有些畸形也并發(fā)視網(wǎng)膜母細胞瘤包括智力遲鈍，生長遲滯，腭裂和多指(趾)畸形。對這些其他畸形認識的重要性有二：①如小兒有視網(wǎng)膜母細胞瘤及小頭畸形，發(fā)育落后須做染色體分析及試驗以除外宮內(nèi)感染。②兒科醫(yī)生如診斷有上述畸形及精神運動遲鈍在幼兒應辨認有無并發(fā)的視網(wǎng)膜母細胞瘤。
幼兒瞳孔后有黃白色光反射，視力減退伴有斜視，原因不明的前房積血，單眼瞳孔擴大或青光眼，有視網(wǎng)膜母細胞瘤家族史者，則應深入檢查雙側(cè)眼底及玻璃體。檢查宜于全麻下進行，散大瞳孔，用間接眼膜曲率鏡以查明眼內(nèi)病變程度，鞏膜凹陷以及中緯線前的視網(wǎng)膜。對于晚期眼內(nèi)腫瘤，尤以復發(fā)或有遠處轉(zhuǎn)移者應做下述檢查：
1.X線檢查 顱骨X線片包括視神經(jīng)孔。75%病例可見眼球內(nèi)有鈣化。
2.腦脊液檢查 檢查腦脊液中有無惡性腫瘤細胞，對于復發(fā)的眶內(nèi)腫瘤，患兒有頭痛及嘔吐或X線片視神經(jīng)孔擴大者，尤為重要。
3.淋巴結(jié)活檢 如有淋巴結(jié)腫大則做淋巴結(jié)活檢。
4.腦掃描及腦電圖檢查 如疑有顱內(nèi)擴散，則做高99mTcO4-(99m锝酸鹽)的腦掃描及腦電圖檢查。
5.骨髓穿刺 檢查有無瘤細胞。
6.甲胎蛋白 本癥常有血清甲胎蛋白增高，如腫瘤摘除則下降，再次上升表明有腫瘤復發(fā)。
7.眼眶的CT檢查 可了解眼眶內(nèi)腫瘤的擴散情況，有無侵犯視神經(jīng)及骨組織。
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的診斷
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的檢查化驗
2.血液檢查 血清甲胎蛋白增高。手術切除腫瘤后血清甲胎蛋白可下降，腫瘤復發(fā)則再次升高。
3.骨髓檢查 注意檢查有無瘤細胞。
4.病理檢查 淋巴結(jié)腫大者可做淋巴結(jié)活檢。
1.眼底檢查 雙側(cè)散大瞳孔仔細檢查眼底，雙眼的陽性發(fā)現(xiàn)有助于診治方案和判斷預后。
2.頭顱X線片檢查 可見鈣化斑，如視神經(jīng)孔擴大，可考慮有顱內(nèi)蔓延。
3.超聲波檢查 超聲和CT檢查可顯示眼內(nèi)及眼眶內(nèi)的腫瘤病變。
A超在玻璃體平段內(nèi)出現(xiàn)病理回聲不等的波峰，通常與眼球壁相連接。重度病例病理波峰可占據(jù)全部玻璃體腔，不同部位聲衰減不一致。
B超顯示眼球壁向玻璃體腔內(nèi)出現(xiàn)邊界清楚，似球形或形狀不規(guī)則的回聲光團，內(nèi)反射回聲光點強弱不等，分布不均，病變內(nèi)有壞死，可出現(xiàn)囊性暗區(qū)圖像。
4.CT掃描檢查 CT檢查可顯示眼內(nèi)及眼眶內(nèi)的腫瘤病變?？梢姴Ａw腔內(nèi)出現(xiàn)密度增高不均勻的局限性腫塊，常伴鈣化斑，晚期病例視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)孔擴大。
5.眼底熒光血管造影檢查 是脈絡膜惡性黑色素瘤的一種有價值的輔助診斷方法。
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的鑒別診斷
早期應與先天性白內(nèi)障、胚胎期眼內(nèi)血管殘存增生脈絡膜轉(zhuǎn)移癌、脈絡膜血管瘤、脈絡膜出血等鑒別?；佳鄢霈F(xiàn)繼發(fā)性青光眼或假性前房積膿，應與脈絡膜結(jié)合瘤，滲出性眼內(nèi)炎、全眼球炎等相鑒別。本癥與視網(wǎng)膜錯構瘤相鑒別，為視網(wǎng)膜良性腫瘤，較為少見。合并其他畸形的應注意鑒別是宮內(nèi)感染引起抑或由染色體異常引起。
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的并發(fā)癥
引起繼發(fā)性青光眼，前房積血，眼內(nèi)炎癥?？珊喜⑵渌?a href="/w/%E7%95%B8%E5%BD%A2" title="畸形">畸形，染色體13的長臂丟失綜合征，肛門閉鎖、會陰瘺和拇指發(fā)育不良、智力遲鈍，生長遲滯，腭裂和多指(趾)畸形等。
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的預防和治療方法
應做好遺傳病咨詢工作，雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤患者多屬遺傳性，因此，對雙眼患者的子女和有家族史患者的子女，應高度警惕腫瘤的發(fā)生，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。
小兒視網(wǎng)膜母細胞瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
治療的首要目的是保存生命，其次是有可能保存患眼的視力，這就需有豐富的臨床經(jīng)驗，一旦看出保存的患眼治療失敗，就需盡早做患側(cè)眼球摘除術。如腫瘤單發(fā)，小于6盤直徑(disc diameter)，可用激光凝固或冷凍，配合放療、化療。可惜單側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒就診時多已超出上述病變范圍，故應做患側(cè)眼球摘除，包括至少長10mm的視神經(jīng)。這對僅限于視網(wǎng)膜的Ⅰ期病變已夠，如系Ⅱ期病變，為了防止擴散，宜加用化療1年，可用長春新堿與環(huán)磷酰胺。Ⅲ期病變應加用眼眶及顱骨的放療，并每周一次用甲氨蝶呤，做蛛網(wǎng)膜下腔注射，共6次。目前對用化療以縮小瘤體，便于局部治療越來越有興趣。如診斷時已有遠處轉(zhuǎn)移，則做相應的放療和化療。
對雙側(cè)病變，一般摘除嚴重側(cè)的眼球做病理檢查，以證實診斷及分期，另一眼的腫瘤可聯(lián)合用放療及冷凍或激光凝固。這些患者應盡量保存視力，雖然放療可導致白內(nèi)障，但可用手術治療。
眼球摘除后約6周，應放置假眼球，以后根據(jù)小兒生長情況更換假眼球以保持小兒眼眶骨的正常生長。
(二)預后
Ⅰ、Ⅱ期病人治療后存活率達90%，即使Ⅲ期也可達70%，故總的來說視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒的存活率可達85%，死亡病例多由于顱內(nèi)擴散及遠處轉(zhuǎn)移。視網(wǎng)膜腫瘤包括視網(wǎng)膜母細胞瘤和視網(wǎng)膜錯構瘤。后者為視網(wǎng)膜的良性腫瘤，多具有先天性和家族遺傳傾向，合并神經(jīng)外胚層結(jié)構異常，同時伴有身體其他部位腫瘤性病變。
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