火器性顱腦損傷
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因火藥、炸藥等發(fā)射或爆炸產(chǎn)生的投射物，如槍彈彈丸、各種破片等所致的顱腦損傷稱為火器性顱腦損傷。平時(shí)尚可見到獵槍、鳥槍發(fā)射的霰彈傷，氣槍傷嚴(yán)格講不屬于火器傷，但因其射出的鉛彈，進(jìn)入顱內(nèi)也可造成傷道，故也放在火器傷內(nèi)?；鹌餍燥B腦損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其發(fā)生率與病死率都較高。
目錄 |
火器性顱腦損傷的病因
(一)發(fā)病原因
目前按硬腦膜是否破裂將火器性顱腦損傷簡化分為非穿通傷和穿通傷兩類。
1.非穿通傷 常有局部軟組織或伴顱骨損傷，但硬腦膜尚完整，創(chuàng)傷局部與對(duì)沖部位可能有腦挫裂傷，或形成血腫。此類多為輕、中型傷，少數(shù)可為重型。
2.穿通傷 即開放性腦損傷。顱內(nèi)多有碎骨片或槍彈存留，傷區(qū)腦組織有不同程度的破壞，并發(fā)彈道血腫的機(jī)會(huì)多，屬重型傷，通常將穿通傷又分為：
(1)盲管傷：只有入口而無出口，在顱內(nèi)入口附近常有碎骨片與異物，金屬異物存留在顱內(nèi)，多位于傷道的最遠(yuǎn)端，局部腦挫裂傷較嚴(yán)重。
(2)貫通傷：有入口和出口，入口小，出口大。顱內(nèi)入口及顱外皮下出口附近有碎骨片，腦挫裂傷嚴(yán)重，若傷及生命中樞，傷員多在短時(shí)間內(nèi)死亡。
(3)切線傷：頭皮、顱骨和腦呈溝槽狀損傷或缺損，碎骨片多在顱內(nèi)或顱外。
(4)反跳傷：彈片穿人顱內(nèi)，受到入口對(duì)側(cè)顱骨的抵抗，變換方向反彈停留在腦組織內(nèi)，構(gòu)成復(fù)雜傷道。
此外按投射物的種類又可分為彈片傷、槍彈傷，也可按照損傷部位來分類，以補(bǔ)充上述的分類法。
(二)發(fā)病機(jī)制
火器性顱腦損傷的病理改變與非火器傷有所不同。高速輕武器的彈片或槍彈傷造成的腦損傷有一定特點(diǎn)，傷道腦的病理改變分為3個(gè)區(qū)域：
1.原發(fā)傷道區(qū) 指位于傷道中心的一條寬窄傷道，內(nèi)含毀損與液化的腦組織碎塊，與血液和血塊交融，含有顱骨碎片、頭發(fā)、布片、泥沙以及彈片或槍彈等。碎骨片通常于傷道近端，呈散射狀分布，使腦的損傷區(qū)加大。彈片或槍傷則位于傷道遠(yuǎn)側(cè)。腦膜與腦出血，容易在傷道內(nèi)聚積形成硬膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫。腦傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段與遠(yuǎn)端。
2.緊靠腦破壞區(qū)外周一帶，為腦挫裂區(qū) 致傷機(jī)制是由于高速投射物穿入密閉顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時(shí)性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時(shí)承受高壓及相繼的負(fù)壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血和腦水腫帶。在該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)組織出現(xiàn)缺血性改變，少枝膠質(zhì)細(xì)胞與星形細(xì)胞腫脹或崩解，隨后小膠質(zhì)細(xì)胞變成格子細(xì)胞，大量進(jìn)入該區(qū)，開始組織修復(fù)過程。
3.位于腦挫裂區(qū)周圍為腦震蕩區(qū) 腦組織在肉眼或一般光學(xué)顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現(xiàn)暫時(shí)性功能障礙。
腦的病理變化可隨創(chuàng)傷類型、傷后時(shí)間，初期外科處理和后期治療情況而有所不同。腦部的血液循環(huán)與腦脊液循環(huán)障礙，顱內(nèi)繼發(fā)出血與血腫形成、急性腦水腫、并發(fā)感染、顱內(nèi)壓增高等因素，皆可使病理改變復(fù)雜化。
上述病理演變大致分為急性期、炎癥反應(yīng)期與并發(fā)癥期三個(gè)時(shí)期。如創(chuàng)傷得到早期徹底清創(chuàng)處理，則可不經(jīng)并發(fā)癥期而愈合。
此外，腦部沖擊傷也可能存在，乃因炸彈或炮彈爆震引起之高壓沖擊波所致。使腦部發(fā)生點(diǎn)狀出血、腦挫裂傷、腦水腫。肺、肝、脾及空腔臟器也可同時(shí)存在沖擊傷，不可忽略。
火器性顱腦損傷的癥狀
1.意識(shí)障礙 傷后意識(shí)水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標(biāo)，是手術(shù)指征和預(yù)后估計(jì)的主要依據(jù)。但顱腦穿通傷有時(shí)局部有較重的腦損傷，可不出現(xiàn)昏迷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)觀察神志變化過程，如傷員在傷后出現(xiàn)中間清醒期或好轉(zhuǎn)期，或受傷當(dāng)時(shí)無昏迷隨后轉(zhuǎn)入昏迷，或意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，都反映傷員存在急性腦受壓征象。在急性期，應(yīng)警惕創(chuàng)道或創(chuàng)道鄰近的血腫，慢性期的變化可能為膿腫。
2.生命體征的變化 重型顱腦傷員，傷后多數(shù)立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓的變化。傷及腦干部位重要生命中樞者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉(zhuǎn)為徐緩或細(xì)遠(yuǎn)，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭征象。呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進(jìn)行變化是顱內(nèi)壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)注意查明有無胸、腹創(chuàng)傷、大的骨折等嚴(yán)重合并傷。
3.腦損傷癥狀 傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起腦膜刺激癥。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。
4.顱內(nèi)壓增高 火器傷急性期并發(fā)顱內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)較多，但彌漫性腦水腫更使人擔(dān)憂，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由于顱內(nèi)感染、腦水腫，表現(xiàn)為腦突出，意識(shí)轉(zhuǎn)壞和視盤水腫，到一定階段，反映到生命體征變化，并最終出現(xiàn)腦疝體征。
5.顱內(nèi)感染 穿通傷的初期處理不徹底或過遲，易引起顱內(nèi)感染。主要表現(xiàn)為：高熱、頸強(qiáng)直、腦膜刺激癥。
6.顱腦創(chuàng)口的檢查 這在顱腦火器傷是一項(xiàng)特別重要的檢查。出入口的部位、數(shù)目、形態(tài)、出血、污染情況均屬重要，出入口的連線有助于判斷穿通傷是否橫過重要結(jié)構(gòu)。
作戰(zhàn)時(shí)，因傷員數(shù)量很多，檢查要求簡捷扼要，迅速明確顱腦損傷性質(zhì)和有無其他部位的合并傷。
要強(qiáng)調(diào)頭顱X線檢查：這對(duì)了解傷道情況，確定顱內(nèi)異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置，分析是否有頭部多發(fā)傷很有必要，對(duì)指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)行也有重要作用。腦血管造影通常在一、二線醫(yī)院都不宜采用。在急性腦受壓時(shí)，宜抓緊時(shí)機(jī)，直接進(jìn)行清創(chuàng)探查。
在野戰(zhàn)條件下，腰椎穿刺檢查盡可能不做。疑有顱內(nèi)感染者，則可進(jìn)行腰穿與腦脊液檢查。必要時(shí)可同時(shí)通過蛛網(wǎng)膜下腔注射抗生素作為治療。
火器性顱腦損傷后期存在的并發(fā)癥與后遺癥可按具體情況選擇診斷檢查方法，包括CT腦掃描等。
火器性顱腦損傷的診斷
火器性顱腦損傷的檢查化驗(yàn)
1.顱骨X線平片 對(duì)顱腦火器傷應(yīng)爭取在清除表面砂質(zhì)等污染后常規(guī)拍攝顱片。拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷，顱內(nèi)是否留有異物，并了解確切位置，對(duì)指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)有重要作用。
2.腦血管造影 對(duì)迅速到達(dá)醫(yī)院者并不需要。但對(duì)傷后3～8h以上而出現(xiàn)病情惡化或有定側(cè)體征，或需區(qū)別血腫和腦水腫時(shí)，在無CT設(shè)備的情況下，腦血管造影有很大價(jià)值，可以提供血腫的部位和大小的信息。晚期顱內(nèi)壓增高者，有助于腦膿腫的診斷。腦血管造影還有助于外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷。
3.顱腦CT掃描 CT掃描對(duì)顱骨碎片、彈片、創(chuàng)道、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦水腫和腦室擴(kuò)大等情況的診斷，既正確又迅速，對(duì)內(nèi)科療效的監(jiān)護(hù)也有特殊價(jià)值。
火器性顱腦損傷的鑒別診斷
根據(jù)外傷史及臨床表現(xiàn)，一般可明確診斷。
火器性顱腦損傷的并發(fā)癥
當(dāng)頭部傷口大量失血時(shí)，可能發(fā)生休克。當(dāng)污染的異物進(jìn)入顱內(nèi)時(shí)，可形成顱內(nèi)感染。穿透顱骨時(shí)，可能發(fā)生顱骨骨折，腦組織損傷出血時(shí)，可并發(fā)腦內(nèi)血腫。
火器性顱腦損傷的西醫(yī)治療
(一)治療
1.救治原則與措施
(1)急救：
①保持呼吸道通暢：簡單的方法是把下頜向前推拉，側(cè)臥，吸除呼吸道分泌物和嘔吐物，也可插管過度換氣。
②搶救休克：強(qiáng)調(diào)早期足量的輸血和控制氣路是戰(zhàn)爭與和平時(shí)期槍傷治療的兩大原則?；鹌餍源┩▊杉卑Y輸?shù)?a href="/w/%E6%BB%B4%E5%BA%A6" title="滴度">滴度“O”型全血，但最好還是輸同型血。
③嚴(yán)重腦受壓的急救：傷員在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大或很快雙瞳變化，呼吸轉(zhuǎn)慢，估計(jì)不能轉(zhuǎn)送至手術(shù)醫(yī)院時(shí)，則應(yīng)迅速擴(kuò)大穿通傷入口，創(chuàng)道淺層血腫?？捎砍龆共糠謧麊T獲救，然后再考慮轉(zhuǎn)送。
④創(chuàng)傷包扎：現(xiàn)場搶救只作傷口簡單包扎，以減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保護(hù)腦組織以免污染和增加損傷。強(qiáng)調(diào)直接送?？铺幚恚殉霈F(xiàn)休克或已有中樞衰竭征象者，應(yīng)就地急救，不宜轉(zhuǎn)送。盡早開始大劑量抗生素治療，應(yīng)用TAT。
(2)優(yōu)先手術(shù)次序：大量傷員到達(dá)時(shí)，傷員手術(shù)的順序大致如下：
①有顱內(nèi)血腫等腦受壓征象者，或傷道有活動(dòng)性出血者，優(yōu)先手術(shù)。
②顱腦穿通傷優(yōu)先于非穿通傷手術(shù)，其中腦室傷有大量腦脊液漏及顱后窩傷也應(yīng)盡早處理。
③同類型傷，先到達(dá)者，先作處理。
④危及生命的胸、腹傷優(yōu)先處理，然后再處理顱腦傷;如同時(shí)已有腦疝征象，傷情極重，在良好的麻醉與輸血保證下，兩方面手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行。
(3)創(chuàng)傷的分期處理：
①早期處理(傷后72h以內(nèi))：早期徹底清創(chuàng)應(yīng)于24h以內(nèi)完成，但由于近代有效抗生素的發(fā)展，對(duì)于轉(zhuǎn)送較遲，垂?；蚱渌?a href="/w/%E5%90%88%E5%B9%B6%E4%BC%A4" title="合并傷">合并傷需要緊急處理時(shí)，腦部的清創(chuàng)可以推遲至72h。一般認(rèn)為傷后3～8h最易形成創(chuàng)道血腫，故最好在此期或更早期清創(chuàng)。
②延期處理(傷后3～6天)：傷口如尚未感染，也可以清創(chuàng)，術(shù)后縫合傷口，置橡皮引流，或兩端部分縫合或不縫依具體情況而定。傷口若已感染，則可擴(kuò)大傷口和骨孔，使膿液引流通暢，此時(shí)不宜腦內(nèi)清創(chuàng)，以免感染擴(kuò)散，待感染局限后晚期清創(chuàng)。
③晚期處理(傷后7天以上)：未經(jīng)處理的晚期傷口感染較重，應(yīng)先藥物控制感染，若創(chuàng)道淺部有碎骨片，妨礙膿液引流，也可以擴(kuò)大傷口，去除異物，待后擇期進(jìn)一步手術(shù)。
④二期處理(再次清創(chuàng)術(shù))：顱腦火器傷可由于碎骨片、金屬異物的遺留、腦脊液漏及術(shù)后血腫等情況進(jìn)行二次手術(shù)。
2.清創(chuàng)術(shù)原則與方法 麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備、一般清創(chuàng)原則基本上與平時(shí)開放性顱腦損傷的處理相同，在戰(zhàn)時(shí)，為了減輕術(shù)后觀察和護(hù)理任務(wù)，宜多采用局麻或只有短暫的全身麻醉。開顱可用骨窗法和骨瓣法，徹底的顱腦清創(chuàng)術(shù)要求修整嚴(yán)重污染或已失活的頭皮、肌肉及硬腦膜，摘盡碎骨片，確實(shí)止血。對(duì)過深難以達(dá)到的金屬異物不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除。清創(chuàng)術(shù)后，顱內(nèi)壓下降，腦組織下塌，腦搏動(dòng)良好，沖凈傷口，縫合修補(bǔ)硬腦膜，縫合頭皮，硬腦膜外可置引流1～2天。
對(duì)于腦室傷，要求將腦室中的血塊及異物徹底清創(chuàng)，充分止血，術(shù)畢用含抗生素的生理鹽水沖凈傷口，對(duì)預(yù)防感染有一定作用，同時(shí)可做腦室引流。摘出的碎骨片數(shù)目要與X線平片之?dāng)?shù)目核對(duì)，避免殘留骨片形成顱內(nèi)感染的隱患。新鮮傷道中深藏的磁性金屬異物和彈片，可應(yīng)用磁性導(dǎo)針伸入傷道吸出。顱腦貫通傷出口常較大，出口的皮膚血管也易于損傷，故清創(chuàng)常先從出口區(qū)進(jìn)行。若入口處有腦膨出或血塊涌出，則入口清創(chuàng)優(yōu)先進(jìn)行。
下列情況硬腦膜不予縫合修補(bǔ)，而需行減壓術(shù)：①清創(chuàng)不徹底;②腦挫裂傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后腦組織仍腫脹或膨出;③已化膿之創(chuàng)傷，清創(chuàng)后仍需傷道引流;④止血不徹底。
3.術(shù)后處理 腦穿通傷清創(chuàng)術(shù)后，需定時(shí)觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，觀察有無顱內(nèi)繼發(fā)出血、腦脊液漏等。加強(qiáng)抗腦水腫、抗感染、抗休克治療。保持呼吸道通暢，吸氧。躁動(dòng)、癲癇高熱時(shí)，酌用鎮(zhèn)靜藥，冬眠藥和采用物理方法降溫，昏迷癱瘓傷員，定時(shí)翻身，預(yù)防肺炎，褥瘡和泌尿系感染。
(二)預(yù)后
穿透傷的病死率在第一次世界大戰(zhàn)初期為49.3%～60.7%，后期約為30%，第二次世界大戰(zhàn)時(shí)降至15%。近年的病死率仍在10%以上。主要死亡原因?yàn)椋孩倌X部重要區(qū)域損傷;②并發(fā)顱內(nèi)血腫;③合并傷與休克;④顱內(nèi)感染等。近20年來，我國創(chuàng)傷彈道學(xué)研究發(fā)展很快，對(duì)各種投射物的致傷效應(yīng)、致傷機(jī)制、損傷特點(diǎn)、顱腦火器傷的直接損傷、鄰近損傷、遠(yuǎn)隔部位損傷(遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng))及其對(duì)全身影響的認(rèn)識(shí)逐漸深入。采用創(chuàng)傷彈道學(xué)理論來指導(dǎo)火器傷的治療，取得了良好的效果。顱腦火器傷的病死率目前已經(jīng)降至9.4～9.6%。
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