腦挫裂傷
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腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，因為從腦損傷的病理看，挫傷和裂傷常是同樣并存的
，區(qū)別只在于何者為重或何者為輕的問題。通常腦表面的挫裂傷多在暴力打擊的部位和對沖的部位，尤其是后者，總是較為嚴(yán)重并常以額、顳前端和底部為多，這是由于腦組織在顱腔內(nèi)的滑動及碰撞所引起的。腦實質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則常因腦組織的變形和剪性應(yīng)力引起損傷，往往見于不同介質(zhì)的結(jié)構(gòu)之間，并以挫傷及點狀出血為主。
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診斷
腦挫裂傷病人往往有意識障礙，常給神經(jīng)系統(tǒng)檢查帶來困難。對有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的病人，可根據(jù)定位征象和昏迷情況，判斷受損部位和程度。凡意識障礙嚴(yán)重，對外界刺激反應(yīng)差的病人，即使有神經(jīng)系統(tǒng)缺損存在，也很難確定。尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難，常需依靠CT掃描及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。
治療措施
挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種合并癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓手術(shù)外，一般不需外科處理?！ ?/p>
非手術(shù)治療
腦挫裂傷發(fā)生之際，也就是繼發(fā)性腦損害開始之時，兩者密切相連、互為因果，所以盡早進(jìn)行合理的治療，是減少傷殘率、降低死亡率的關(guān)鍵。非手術(shù)治療的目的，首先是防止腦傷后一系列病理生理變化加重腦損害，其次是提供一個良好的內(nèi)環(huán)境，使部分受損腦細(xì)胞恢復(fù)機(jī)能。因此，正確的處理應(yīng)是既著眼于顱內(nèi)、又顧及到全身①一般處理：對輕型和部分創(chuàng)傷反應(yīng)較小的中型腦挫裂傷病人，主要是對癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及/或復(fù)查CT掃描。對處于昏迷狀態(tài)的中、重型病人，除給予非手術(shù)治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。有條件時可送入ICU（加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病室），采用多道生理監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測和專科護(hù)理。病人宜采側(cè)臥，保持氣道通暢，間斷給氧。若預(yù)計病人于短期內(nèi)（3～5天）不能清醒時，宜早行氣管切開，以便及時清除分泌物，減少氣道阻力及死腔。同時應(yīng)抬高床頭15°～30°；以利于顱內(nèi)靜脈回流、降低顱壓。每日出入量應(yīng)保持平衡，在沒有過多失鈉的情況下，含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要，過多可促進(jìn)腦水腫。含糖液體補(bǔ)給時，應(yīng)防止血糖過高以免加重腦缺血、缺氧損害及酸中毒。必要時應(yīng)適量給胰島素予以糾正，并按血糖測定值及時調(diào)整用藥劑量。若病人于3～4天后仍不能進(jìn)食時，可放置鼻飼管，給予流質(zhì)飲食，維持每日熱能
及營養(yǎng)。此外，對重癥病人尚需定期送檢血液的生化及酸堿標(biāo)本，以便指導(dǎo)治療措施，同時，應(yīng)重視心、肺、肝、腎功能及合并癥的防治。②特殊處理：嚴(yán)重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動、四肢強(qiáng)直、高熱、抽搐而致病情加重，應(yīng)查明原因給予及時有效的處理。對傷后早期就出現(xiàn)中樞性高熱、頻繁去腦強(qiáng)直、間腦發(fā)作或癲癇持續(xù)發(fā)作者，宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。外傷性急性腦腫脹又稱散性腦腫脹（DBS），是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大，可能與腦血管麻痹擴(kuò)張或缺血后急性水腫有關(guān)，好發(fā)于青少年。一旦發(fā)生應(yīng)盡早采用過度換氣、巴比妥、激素及強(qiáng)力脫水，同時冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術(shù)無益反而有害。
彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），為繼發(fā)于腦損傷后的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶，外傷后釋放入血，激活凝血系統(tǒng)。由于血小板的異常聚積，可使腦皮層、基底節(jié)、白質(zhì)內(nèi)以及腦干等處小血管發(fā)生血栓，隨后又因纖維蛋白元溶解而引起繼發(fā)出血。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫亦可能與此有關(guān)（Touho,1986）。血管內(nèi)凝血需依靠實驗室檢查始能診斷，即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時間延長。一旦發(fā)生，應(yīng)在積極治療顱腦損傷的同時，輸給新鮮血液，補(bǔ)充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治療或用
抗纖深環(huán)酸對抗過量纖溶。③降低顱內(nèi)高壓：幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內(nèi)壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規(guī)治療。重癥則應(yīng)盡早施行過度換氣、大劑量激素，并在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行脫水治療。傷情嚴(yán)重時尚應(yīng)考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外，嚴(yán)重腦外傷后血液流變學(xué)亦有明顯變化，表現(xiàn)為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高；并使紅血球變形能力下降，其程度與傷情呈正相關(guān)。由于紅血球聚積性增強(qiáng)、變形力下降故而互相疊連形成三維網(wǎng)狀結(jié)合體，使血液流動的切應(yīng)力增大、粘度升高，引起微循環(huán)淤滯，微血栓形成，然而加重腦的繼發(fā)性損害。因此，在嚴(yán)重腦挫裂傷的治療中，應(yīng)注意血液流變學(xué)變化并予糾正。目前，神經(jīng)外科常用的脫水劑甘露醇對血液流變學(xué)就存在著雙相影響，即輸入早期是增加血容量，血液被稀釋；而后期則是血容量下降，血液粘度相對升高。如是，若反復(fù)多次使用甘露醇之后，勢必引起血液粘度的顯著增高產(chǎn)生所謂“反跳現(xiàn)象”，甚至，可以加重血管源性腦水腫。為此，有作者對腦損傷病人行脫水治療時，以紅血球壓積作指標(biāo)，按0.3～0.4為“最適紅血球壓積”。采用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法，維持血液的粘度在“最適紅血球壓積”值水平，以減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害。④腦機(jī)能恢復(fù)治療：目的在于減少傷殘率，提高生存質(zhì)量，使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達(dá)到自主、自立。腦機(jī)能恢復(fù)雖是對顱腦外傷后期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等并發(fā)癥或后遺癥的治療，但必須強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防性治療的重要性。在顱腦外傷急性期治療中就應(yīng)注意保護(hù)腦機(jī)能，盡量減少廢損。當(dāng)危險期渡過后，病情較為穩(wěn)定時，即應(yīng)給予神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的藥物。同時開始功能鍛煉，包括理療、按摩、針灸及被動的或主動的運動訓(xùn)練。
手術(shù)治療
原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時，則有手術(shù)之必要。對伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時，應(yīng)及時施行開顱手術(shù)清除血腫。對腦挫裂傷嚴(yán)重，因挫碎組織及腦水腫而致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，降低顱壓處理無效，顱內(nèi)壓達(dá)到5.33kPa（40mmHg）時，應(yīng)開顱清除糜爛組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時，應(yīng)先行腦室引流待查明水原因后再給予相應(yīng)處理?！ ?/p>
病理改變
腦挫裂傷的病理改變，以對沖性腦挫裂傷為例，輕者可見額顳葉腦表面瘀血、水腫，軟膜下有點片狀出血灶，蛛網(wǎng)膜或軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。嚴(yán)重時腦皮質(zhì)及其下的白質(zhì)挫碎、破裂，局部出血、水腫、甚至形成血腫，受損皮質(zhì)血管栓塞，腦組織糜爛、壞死，挫裂區(qū)周圍有點片狀出血灶及軟化灶，呈楔形伸入腦白質(zhì)。4～5天后壞死的組織開始液化，血液分解，周圍組織可見鐵銹樣含鐵血黃素染色，糜爛組織中混有黑色凝血碎塊。甚至傷后1～3周時，局部壞死、液化的區(qū)域逐漸吸收囊變，周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，附近腦組織萎縮，蛛網(wǎng)膜增厚并與硬腦膜及腦組織發(fā)生粘連，最后形成腦膜腦疤痕塊。
腦挫裂傷早期顯微鏡下可見神經(jīng)元胞漿空泡形成、尼氏體消失、核固縮、碎裂、溶解，神經(jīng)軸突腫大、斷裂，腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)消失，灰白質(zhì)界限不清，膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管充血，細(xì)胞外間隙水腫明顯。此后數(shù)日至數(shù)周，挫裂傷組織漸液化并進(jìn)入修復(fù)階段，病損區(qū)出現(xiàn)格子細(xì)胞吞噬解離的屑及髓鞘，并有膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大及纖維細(xì)胞長入，局部神經(jīng)細(xì)胞消失，終為膠質(zhì)疤痕所取代?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發(fā)性意識障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴(yán)重廢損，甚至死亡?！ ?/p>
意識障礙
是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。長期昏迷者多有廣泛腦皮質(zhì)損害或腦干損傷存在。一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限?！ ?/p>
傷灶癥狀
依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，若在觀察過程中出現(xiàn)新的定位征時，即應(yīng)考慮到顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害的可能，及時進(jìn)行檢查?！ ?/p>
頭痛、嘔吐
頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述；如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐；或一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，應(yīng)究其原因，必要時可行輔助檢查，以明確顱內(nèi)有無血腫。對昏迷的病人，應(yīng)注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險。
生命體征
多有明顯改變，一般早期都有血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快，這是因為頭傷后腦機(jī)能抑制所致，常于傷后不久逐漸恢復(fù)，如果持續(xù)低血壓，應(yīng)注意有無復(fù)合合損傷。反之，若生命征短期內(nèi)迅即自行恢復(fù)且血壓繼續(xù)升高，脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢，則應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及/或腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫，亦可輕度升高，一般約38℃，若持續(xù)高熱則多伴有丘腦下部損傷?！ ?/p>
腦膜激惹
腦挫裂傷后由于蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人常有腦膜激惹征象，表現(xiàn)為閉目畏光，卷屈而臥，早期的低燒和惡心嘔吐亦與此有關(guān)。頸項抗力約于1周左右逐漸消失，如果持久不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意有無顱頸交界處損傷或顱內(nèi)繼發(fā)感染。
鑒別診斷
X線平片
在傷情允許的情況下，X線顱骨平片檢查仍有其重要價值，不僅能了解骨折的具體情況，并對分析致傷機(jī)理和判斷傷情亦有其特殊意義?！ ?/p>
CT掃描
對腦挫裂傷與腦震蕩可以作出明確的鑒別診斷，并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發(fā)損害，如出血和水腫情況。同時，可根據(jù)腦室和腦池的大小、形態(tài)和移位的情況間接估計顱內(nèi)壓的高低。尤為重要的是，對一些不典型的病例，可以通過定期CT掃描，動態(tài)地觀察腦水腫的演變或遲發(fā)性血腫的發(fā)生。近年來，在有此設(shè)備的醫(yī)院CT已作為急性頭傷的常規(guī)檢查，因為單靠傷史和查體難以作出超早期診斷。Stein等（1990）指出在GCS13～15危害較小的輕型頭
傷中，首次CT的陽性發(fā)現(xiàn)率竟占18%，并有5%需行手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)早期CT檢查的必要性?！ ?/p>
MRI（磁共振成像）
一般少用于急性顱腦損傷的診斷。MRI成像時間較長，某些金屬急救設(shè)備不能進(jìn)入機(jī)房，躁動病人難以合作，故多以CT為首選檢查項目。但在某些特殊情況下，MRI優(yōu)于CT，如對腦干、胼胝體、顱神經(jīng)的顯示；對微小腦挫傷灶、軸索損傷及早期腦梗死的顯示；以及對血腫處于CT等密度階段的顯示和鑒別診斷方面，MRI有其獨具的優(yōu)勢，是CT所不及的?！ ?/p>
腰椎穿刺
有助于了解腦脊液中含血情況，可賴以與腦震蕩鑒別，同時，能夠測定顱內(nèi)壓及引流血性腦脊液。不過對有明顯顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)禁忌腰穿檢查，以免促發(fā)腦疝。
其他輔助檢查
如腦血管造影檢查，現(xiàn)在已較少用，但在還沒有CT的醫(yī)院或地區(qū)，仍須依靠腦血管造影輔助診斷；腦電圖檢查，主要用于對預(yù)后的判斷或?qū)Πd癇的監(jiān)測；腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，對于分析腦功能受損程度特別是對腦干損傷平面的判定，有重要參考價值。此外，放射性核素檢查對腦挫裂傷后期并發(fā)癥，如血管栓塞、動靜脈瘺、腦脊液漏以及腦積水等情況有重要價值。
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