皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張
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皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張是血栓性靜脈炎的臨床癥狀之一。本病是以靜脈壁的急性非化膿性炎癥和管腔內(nèi)血栓形成為特征的靜脈疾病。血流緩慢和渦流形成、血液凝固性增高及血管內(nèi)膜損傷是其主要病因。臨床上分為淺表性血栓性靜脈炎，深靜脈血栓形成兩類。需與靜脈水腫，淋巴水腫相鑒別。使血栓和炎癥局限化;消除腫脹，盡可能恢復(fù)靜脈功能;預(yù)防發(fā)展成致死性肺栓塞是治療本病的主要目的。
目錄 |
皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張的原因
(一)發(fā)病原因
血栓形成的3個(gè)基本因素為血流緩慢和渦流形成、血液凝固性增高及血管內(nèi)膜損傷，也是本病的主要原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
靜脈和動(dòng)脈管腔內(nèi)均能發(fā)生血栓形成，而前者以血液凝固性增高為主要因素，后者以內(nèi)膜損傷為必要條件。
1.血流緩慢和渦流形成 是血栓形成的重要條件。如長(zhǎng)期臥床、心力衰竭、腫瘤壓迫、靜脈曲張和靜脈瘤、妊娠時(shí)腹腔及盆腔內(nèi)壓力升高、下肢肌肉收縮無(wú)力等，都可以引起血流緩慢，促進(jìn)血栓形成。其原因是緩慢的血流，使軸流變寬，有利于血小板的靠邊和凝集，增加了與內(nèi)膜接觸和黏集機(jī)會(huì);同時(shí)黏集的血小板以及在局部已經(jīng)存在的少量凝血活性物質(zhì)，因血流緩慢而不能被稀釋和清除，聚集于局部，達(dá)到凝血的必要濃度;再加血流緩慢時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞易受損傷，發(fā)生膠原暴露，也易形成血栓。另外，靜脈曲張和靜脈瘤形成后，局部血流狀態(tài)發(fā)生改變，產(chǎn)生漩渦，使血小板自血流中析出、沉淀和黏集，也容易引起血栓形成。
2.血液凝固性增高 血小板或凝血因子增多，纖溶活性降低，使血液凝固性增高而引起血栓形成。各種原因引起的失水和失血，以致血液濃縮;血小板數(shù)量和黏性增加;纖維蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子含量增加;晚期癌腫如胰腺癌和肺部惡性腫瘤，由于腫瘤壞死釋放出凝血致活酶樣物質(zhì)，可激活外源性凝血系統(tǒng);某些變態(tài)反應(yīng)性疾病，可能引起血小板和紅細(xì)胞破壞，釋放血小板第3因子和紅細(xì)胞毒素，使凝血酶原激活等，均有利于血栓形成。
3.血管內(nèi)膜損傷 各種原因如創(chuàng)傷(靜脈注入硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物、造影劑、靜脈插管)，缺氧、化學(xué)物質(zhì)(吸煙、高膽固醇血癥)、感染(細(xì)菌毒素)腫瘤細(xì)胞侵犯等可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致粗糙不平的內(nèi)皮下膠原纖維暴露，促使血小板黏集。已黏集的血小板和內(nèi)皮細(xì)胞釋放出ADP和血栓素A2，又進(jìn)一步促使血小板黏集;同時(shí)暴露的膠原纖維激活血中第Ⅻ因子，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)膜釋放的組織凝血因子又啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，因而引起血液凝固，促使血栓形成。
身體各部位靜脈均可發(fā)生靜脈血栓形成，最常見(jiàn)的是大隱靜脈及其分支，少見(jiàn)的有腘靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈，貴要靜脈以及胸、腹壁靜脈。下肢或上肢的淺靜脈血栓形成后，因有廣泛吻合支，不易發(fā)生循環(huán)障礙而產(chǎn)生組織水腫;相反，較大的深靜脈，如髂股靜脈、腋靜脈和上、下腔靜脈等血栓形成后，因管腔狹窄或閉塞，妨礙血液回流，并因血栓向外端發(fā)展，引起靜脈壓升高，以致毛細(xì)血管和細(xì)靜脈充血，組織缺氧，進(jìn)而毛細(xì)血管滲透壓升高，產(chǎn)生組織水腫。當(dāng)淋巴管受壓時(shí)，水腫更加顯著。以后若新血管形成或再通以及側(cè)支循環(huán)建立，則患處血液循環(huán)得以維持，若是這些新形成結(jié)構(gòu)健全，靜脈回流亦得以改善(而靜脈瓣受損時(shí)則較難恢復(fù));反之，則導(dǎo)致慢性靜脈功能不全，出現(xiàn)靜脈炎后綜合征或是一部分血栓脫落成為栓子。
靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎的區(qū)別是前者血流緩慢和血液凝固性增高起主要作用，靜脈壁的變化可不明顯;后者是在靜脈壁已有炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓。在病理解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)存在血栓，而生前并無(wú)明顯血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn);相反，在血栓形成后的幾小時(shí)內(nèi)即可見(jiàn)血管壁有不同程度的炎癥反應(yīng)。因此臨床上很難明確地將兩者加以區(qū)分，于是可統(tǒng)稱為血栓性靜脈炎。
大靜脈的新鮮血栓通常是混合性的。一個(gè)典型的血栓分為3部分：頭部、體部和尾部。在病變靜脈內(nèi)膜上由黏集的血小板和混入的白細(xì)胞形成灰白色的白血栓作為頭部;再于白血栓的基礎(chǔ)上附以更多的白細(xì)胞和纖維蛋白以及大量的紅細(xì)胞，形成混合性血栓作為體部;當(dāng)已形成的血栓進(jìn)一步發(fā)展充塞管腔時(shí)，局部血流停止，血液迅速凝固，形成暗紅色的紅血栓作為尾部。血栓的長(zhǎng)度一般是到一個(gè)有效的血管分支處就中止。血栓形成后由于纖溶酶和中性粒細(xì)胞的蛋白分解酶的作用而溶解。在血栓形成后的5天內(nèi)即有成纖維細(xì)胞侵入，形成新的肉芽組織，進(jìn)而機(jī)化以及新的血管形成和再通。若是結(jié)締組織增生和瘢痕形成，則病變靜脈就成為硬化性的索狀損害。
不同原因所致的血栓性靜脈炎的組織病理并不完全相同，如化膿性靜脈炎，其管壁炎癥顯著，并以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主;化學(xué)性靜脈炎則內(nèi)膜增生比較顯著;腫瘤和心力衰竭所引起的靜脈炎，其管壁炎癥反應(yīng)比較輕微;游走性血栓性靜脈炎，其管壁及周圍組織內(nèi)成纖維細(xì)胞反應(yīng)較嚴(yán)重。
皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張的診斷
可分為以下幾種病型。
1.淺表性血栓性靜脈炎 臨床上常將其分為淺表性良性血栓性靜脈炎和游走性血栓性靜脈炎兩種。其區(qū)別主要是除病因外，前者多累及一條靜脈并繼續(xù)向上發(fā)展;而后者無(wú)一定形式，往往是一條或幾條靜脈同時(shí)或先后受累，此起彼伏地反復(fù)發(fā)作。
(1)淺表性良性血栓性靜脈炎：淺表性良性血栓性靜脈炎，按其發(fā)病原因分為;靜脈注射硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物等，在內(nèi)膜上引起化學(xué)性刺激，造成廣泛性損傷，產(chǎn)生靜脈炎并導(dǎo)致血栓形成的，稱為化學(xué)性靜脈炎。由靜脈注射、長(zhǎng)期插塑料管、打擊、扭傷等機(jī)械性損傷引起的局限性靜脈炎稱外傷性靜脈炎等。
淺表性良性血栓性靜脈炎多見(jiàn)于下肢的大隱靜脈及其分支和上肢的靜脈，常限于一條靜脈，嚴(yán)重時(shí)向近端及其大的分支發(fā)展。急性發(fā)作時(shí)可以沿病變靜脈觸及疼痛和壓痛的皮下硬索。或呈節(jié)段性分布的卵圓形結(jié)節(jié)。累及周圍組織時(shí)發(fā)生靜脈周圍炎，以致相鄰皮膚紅腫和溫度升高，可隨皮膚移動(dòng)。發(fā)病后可能有輕度全身性癥狀，但白細(xì)胞一般不升高。痊愈時(shí)疼痛減輕，紅腫消退，留下色素沉著斑或皮下硬索。當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立和再通時(shí)，硬索亦可能逐漸消失。因系淺靜脈病變，血液回流一般不受影響。故不引起肢端水腫，若并發(fā)深靜脈病變或累及靜脈瓣時(shí)，則可能發(fā)生嚴(yán)重組織水腫和慢性靜脈功能不全表現(xiàn)。
(2)游走性血栓性靜脈炎：主要累及淺靜脈，而腦、肝、腎、腸系膜和肺等的深靜脈亦可發(fā)生，但一般以下肢、臀和腹壁為常見(jiàn)。表現(xiàn)為節(jié)段性皮下硬索或硬結(jié)，有疼痛和壓痛。相鄰皮膚紅腫，2～4周后消退，遺留色素沉著斑，而在另一條或另一段靜脈又發(fā)生新的損害。于是一部分消退，一部分新發(fā)，以致幾個(gè)部位存在不同期的損害。本病原因不明，但與兩種疾病有密切關(guān)系：①它往往是潛在性內(nèi)臟癌的早期表現(xiàn)，原發(fā)性內(nèi)臟癌涉及胃，肺、胰和膽囊等部位，而與胰腺體和胰尾部癌的關(guān)系最為密切。②與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系，是其早期表現(xiàn)或整個(gè)病程中的一個(gè)階段的臨床表現(xiàn)，Behcet病的血栓性靜脈炎也可能屬于這一類疾病，不同的是后者深和淺的不同管徑靜脈均可發(fā)病，而前者主要是侵襲淺層中小靜脈。
2.深靜脈血栓形成 按其發(fā)生部位和病情不同可分為以下兩種：
(1)小腿深靜脈血栓形成：常發(fā)生于小腿深部靜脈，如脛后靜脈和腓靜脈等。機(jī)化的血栓可能引起局部靜脈阻塞和炎癥反應(yīng)，由于血栓范圍一般較小，炎癥較輕，對(duì)血液回流也不大。其癥狀一般不甚明顯。通常是在活動(dòng)后感腓部肌肉沉重和疼痛，嚴(yán)重時(shí)有抽痛。少數(shù)患者在血栓向近側(cè)擴(kuò)展影響到主干靜脈時(shí)才會(huì)有明顯癥狀，如產(chǎn)生明顯的組織水腫、局部癥狀和發(fā)熱。特征性的表現(xiàn)是腓腸肌處疼痛和壓痛。檢查時(shí)將小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內(nèi)病變靜脈受牽引而引起疼痛，稱為Homan征。Homan征陽(yáng)性、腓腸肌深部組織壓痛(Neuhof征)和被動(dòng)伸足或趾背屈引起小腿下部疼痛，均有助于小腿深部靜脈血栓形成的診斷。另外，腓腸肌周徑較健側(cè)增大5cm以上，踝部輕度水腫伴淺靜脈怒張，也可能是深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。小腿深靜脈血栓形成雖可兩側(cè)均發(fā)生，但不一定對(duì)稱，可與由心、肝和腎等疾病引起的組織水腫相區(qū)別。
(2)髂、股血栓性靜脈炎：典型表現(xiàn)是：①整個(gè)下肢彌漫性水腫;②皮下靜脈怒張和皮膚青紫;③股三角區(qū)壓痛。常有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和白細(xì)胞數(shù)增高等。由于彌漫性水腫引起皮膚緊張、蒼白，壓下有凹陷;皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張;有難以耐受的疼痛和沿靜脈特別是股三角區(qū)的壓痛。出現(xiàn)這種現(xiàn)象者稱為疼痛性股白腫(phlegmasia alba dolens)。若是靜脈血栓形成不只是在主干靜脈而發(fā)展至廣泛的分支或深達(dá)肌組織，而毛細(xì)血管壓和組織壓又超過(guò)動(dòng)脈壓時(shí)，則可發(fā)生嚴(yán)重的組織水腫。局部溫度降低，小腿以至足背出現(xiàn)彌漫性青紫，并可能引起股動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈搏動(dòng)消失，最后發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)障礙以至靜脈壞疽。此種情況稱為疼痛性股青腫(phlegmasia cerulea dolens)或青紫性血栓性靜脈炎(blue thrombophlebitis)。由于以上病變主要是在主干靜脈有血栓形成，管腔閉塞，對(duì)血液循環(huán)影響較大，同時(shí)能產(chǎn)生靜脈周圍炎，影響鄰近淋巴管或引起動(dòng)脈痙攣，所以癥狀和體征均較嚴(yán)重(圖1)。
1.淺表性血栓性靜脈炎 診斷依據(jù)為沿淺靜脈觸及皮下硬索，若為小的靜脈也可能是結(jié)節(jié)，但不成球狀，相鄰皮膚紅腫、疼痛和壓痛。
2.小腿深靜脈血栓形成 診斷依據(jù)是腓腸肌部疼痛和壓痛，以及小腿周徑增大和Homan征陽(yáng)性等。
3.髂、股靜脈血栓形成 下肢腫脹、疼痛和沿股靜脈特別是股三角區(qū)的壓痛，皮膚溫度降低、顏色改變和淺靜脈怒張。
皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張的鑒別診斷
靜脈幾種不正常情況:
靜脈曲張性潰瘍是靜脈曲張的并發(fā)癥之一，靜脈曲張俗稱「炸筋腿」是靜脈系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱或長(zhǎng)時(shí)間維持相同姿勢(shì)很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過(guò)高，是血管突出皮膚表面的癥狀。靜脈曲張多發(fā)生在下肢，其它陰囊精索，腹腔靜脈，胃部食道靜脈等也會(huì)發(fā)生靜脈曲張。
靜脈萎陷就是靜脈的異?？s小變得扭曲及凹陷的一種癥狀。血容量減少、休克、脫水、高熱出汗、泡沫硬化劑等原因可造成靜脈萎陷。
靜脈曲張：就是靜脈的異常擴(kuò)張變得扭曲及腫大的一種癥狀，四十歲以上族群約有一半以上的罹病率。尤其女人，約2/3以上都有不同程度的靜脈曲張。這種變形且有時(shí)還相當(dāng)疼痛的疾病通常發(fā)生在腿部，由于您的直立姿勢(shì)對(duì)腿部靜脈構(gòu)成壓力而造成的。靜脈曲張通常不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，但可能有孔靜脈在重力及瓣膜失效的雙重影響下，使供應(yīng)組織的血大量減少，造成營(yíng)養(yǎng)不良而皮膚潰瘍。
可分為以下幾種病型。
1.淺表性血栓性靜脈炎 臨床上常將其分為淺表性良性血栓性靜脈炎和游走性血栓性靜脈炎兩種。其區(qū)別主要是除病因外，前者多累及一條靜脈并繼續(xù)向上發(fā)展;而后者無(wú)一定形式，往往是一條或幾條靜脈同時(shí)或先后受累，此起彼伏地反復(fù)發(fā)作。
(1)淺表性良性血栓性靜脈炎：淺表性良性血栓性靜脈炎，按其發(fā)病原因分為;靜脈注射硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物等，在內(nèi)膜上引起化學(xué)性刺激，造成廣泛性損傷，產(chǎn)生靜脈炎并導(dǎo)致血栓形成的，稱為化學(xué)性靜脈炎。由靜脈注射、長(zhǎng)期插塑料管、打擊、扭傷等機(jī)械性損傷引起的局限性靜脈炎稱外傷性靜脈炎等。
淺表性良性血栓性靜脈炎多見(jiàn)于下肢的大隱靜脈及其分支和上肢的靜脈，常限于一條靜脈，嚴(yán)重時(shí)向近端及其大的分支發(fā)展。急性發(fā)作時(shí)可以沿病變靜脈觸及疼痛和壓痛的皮下硬索?；虺使?jié)段性分布的卵圓形結(jié)節(jié)。累及周圍組織時(shí)發(fā)生靜脈周圍炎，以致相鄰皮膚紅腫和溫度升高，可隨皮膚移動(dòng)。發(fā)病后可能有輕度全身性癥狀，但白細(xì)胞一般不升高。痊愈時(shí)疼痛減輕，紅腫消退，留下色素沉著斑或皮下硬索。當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立和再通時(shí)，硬索亦可能逐漸消失。因系淺靜脈病變，血液回流一般不受影響。故不引起肢端水腫，若并發(fā)深靜脈病變或累及靜脈瓣時(shí)，則可能發(fā)生嚴(yán)重組織水腫和慢性靜脈功能不全表現(xiàn)。
(2)游走性血栓性靜脈炎：主要累及淺靜脈，而腦、肝、腎、腸系膜和肺等的深靜脈亦可發(fā)生，但一般以下肢、臀和腹壁為常見(jiàn)。表現(xiàn)為節(jié)段性皮下硬索或硬結(jié)，有疼痛和壓痛。相鄰皮膚紅腫，2～4周后消退，遺留色素沉著斑，而在另一條或另一段靜脈又發(fā)生新的損害。于是一部分消退，一部分新發(fā)，以致幾個(gè)部位存在不同期的損害。本病原因不明，但與兩種疾病有密切關(guān)系：①它往往是潛在性內(nèi)臟癌的早期表現(xiàn)，原發(fā)性內(nèi)臟癌涉及胃，肺、胰和膽囊等部位，而與胰腺體和胰尾部癌的關(guān)系最為密切。②與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系，是其早期表現(xiàn)或整個(gè)病程中的一個(gè)階段的臨床表現(xiàn)，Behcet病的血栓性靜脈炎也可能屬于這一類疾病，不同的是后者深和淺的不同管徑靜脈均可發(fā)病，而前者主要是侵襲淺層中小靜脈。
2.深靜脈血栓形成 按其發(fā)生部位和病情不同可分為以下兩種：
(1)小腿深靜脈血栓形成：常發(fā)生于小腿深部靜脈，如脛后靜脈和腓靜脈等。機(jī)化的血栓可能引起局部靜脈阻塞和炎癥反應(yīng)，由于血栓范圍一般較小，炎癥較輕，對(duì)血液回流也不大。其癥狀一般不甚明顯。通常是在活動(dòng)后感腓部肌肉沉重和疼痛，嚴(yán)重時(shí)有抽痛。少數(shù)患者在血栓向近側(cè)擴(kuò)展影響到主干靜脈時(shí)才會(huì)有明顯癥狀，如產(chǎn)生明顯的組織水腫、局部癥狀和發(fā)熱。特征性的表現(xiàn)是腓腸肌處疼痛和壓痛。檢查時(shí)將小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內(nèi)病變靜脈受牽引而引起疼痛，稱為Homan征。Homan征陽(yáng)性、腓腸肌深部組織壓痛(Neuhof征)和被動(dòng)伸足或趾背屈引起小腿下部疼痛，均有助于小腿深部靜脈血栓形成的診斷。另外，腓腸肌周徑較健側(cè)增大5cm以上，踝部輕度水腫伴淺靜脈怒張，也可能是深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。小腿深靜脈血栓形成雖可兩側(cè)均發(fā)生，但不一定對(duì)稱，可與由心、肝和腎等疾病引起的組織水腫相區(qū)別。
(2)髂、股血栓性靜脈炎：典型表現(xiàn)是：①整個(gè)下肢彌漫性水腫;②皮下靜脈怒張和皮膚青紫;③股三角區(qū)壓痛。常有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和白細(xì)胞數(shù)增高等。由于彌漫性水腫引起皮膚緊張、蒼白，壓下有凹陷;皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張;有難以耐受的疼痛和沿靜脈特別是股三角區(qū)的壓痛。出現(xiàn)這種現(xiàn)象者稱為疼痛性股白腫(phlegmasia alba dolens)。若是靜脈血栓形成不只是在主干靜脈而發(fā)展至廣泛的分支或深達(dá)肌組織，而毛細(xì)血管壓和組織壓又超過(guò)動(dòng)脈壓時(shí)，則可發(fā)生嚴(yán)重的組織水腫。局部溫度降低，小腿以至足背出現(xiàn)彌漫性青紫，并可能引起股動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈搏動(dòng)消失，最后發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)障礙以至靜脈壞疽。此種情況稱為疼痛性股青腫(phlegmasia cerulea dolens)或青紫性血栓性靜脈炎(blue thrombophlebitis)。由于以上病變主要是在主干靜脈有血栓形成，管腔閉塞，對(duì)血液循環(huán)影響較大，同時(shí)能產(chǎn)生靜脈周圍炎，影響鄰近淋巴管或引起動(dòng)脈痙攣，所以癥狀和體征均較嚴(yán)重(圖1)。
1.淺表性血栓性靜脈炎 診斷依據(jù)為沿淺靜脈觸及皮下硬索，若為小的靜脈也可能是結(jié)節(jié)，但不成球狀，相鄰皮膚紅腫、疼痛和壓痛。
2.小腿深靜脈血栓形成 診斷依據(jù)是腓腸肌部疼痛和壓痛，以及小腿周徑增大和Homan征陽(yáng)性等。
3.髂、股靜脈血栓形成 下肢腫脹、疼痛和沿股靜脈特別是股三角區(qū)的壓痛，皮膚溫度降低、顏色改變和淺靜脈怒張。
皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張的治療和預(yù)防方法
根據(jù)患者病情不同采用不同的方法，一般是：
1.長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)做深呼吸及咳嗽等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán);若為輸液患者應(yīng)盡可能避免用刺激性液體。
2.手術(shù)后鼓勵(lì)患者經(jīng)常做深呼吸運(yùn)動(dòng)，下肢尤其是足伸展運(yùn)動(dòng)，早日下床活動(dòng)。
3.積極治療下肢靜脈曲張。
4.小腿已有靜脈血栓形成者應(yīng)及早處理，以防止血栓向近端發(fā)展。
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