神經(jīng)根激惹癥狀

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腰椎間盤突出可發(fā)生充血、水腫、變性，表現(xiàn)出神經(jīng)根激惹征象。腰椎間盤突出癥是西醫(yī)的診斷，中醫(yī)沒有此病名。而是把該癥統(tǒng)歸于“腰痛”、“腰腿痛”這一范疇內(nèi)。本病是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是骨傷科的常見病、多發(fā)病。主要是因?yàn)檠甸g盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

神經(jīng)根激惹癥狀的原因

(一)發(fā)病原因

是由于腰椎間盤的退行性變及突出,刺激神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。

本病的病因可有以下幾點(diǎn)：

(1)腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變;纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。

(2)外力的作用：長期反復(fù)的外力造成的輕微損害，日積月累地作用于腰椎間盤，加重了退變的程度。

(3)椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)：①椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，從而造成髓核突出。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.主要病因眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大的壓應(yīng)力。大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關(guān)：

(1)外傷：對(duì)臨床病例的觀察表明：外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之密切相關(guān)。在脊柱輕度負(fù)荷和快速旋轉(zhuǎn)時(shí)，可引起纖維環(huán)的水平破裂，而壓應(yīng)力主要使軟骨終板破裂。亦有人認(rèn)為，外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變?cè)谟跓o痛的髓核突入內(nèi)層纖維環(huán)，而外傷使髓核進(jìn)一步突出到外面有神經(jīng)支配的外層纖維環(huán)，從而引起疼痛。

(2)職業(yè)：職業(yè)與腰椎間盤突(脫)出的關(guān)系十分密切，例如，汽車和拖拉機(jī)駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，以致在駕駛汽車時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力較高，可達(dá)0.5kPa/cm2，在踩離合器時(shí)壓力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎間盤突出。從事重體力勞動(dòng)和舉重運(yùn)動(dòng)者因過度負(fù)荷更易造成椎間盤退變，因在彎腰狀態(tài)下，如果提20kg的重物，椎間盤內(nèi)的壓力可增加到30kPa/cm2以上。

(3)遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道，在國內(nèi)材料較少;此外，統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，印第安人、非洲黑種人和因紐特人的發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低，其原因有待進(jìn)一步研究。

(4)腰骶先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變、損傷的因素之一。

2.誘發(fā)因素本病除上述各種主要原因，即椎間盤的退行性變所致外，各種誘發(fā)因素亦具有重要作用，例如，某些稍許增加腹壓的因素即可使髓核突出。其原因主要是，在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素致使呈游離狀態(tài)的髓核穿過已變性、薄化的纖維環(huán)進(jìn)入椎管前方或穿過椎板侵入椎體邊緣處。此種誘發(fā)因素大致有以下幾種：

(1)增加腹壓：臨床上約有1/3的病例于發(fā)病前有明確的增加腹壓的因素，諸如劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便、甚至“虛恭”動(dòng)作等，即可使腹壓升高而破壞椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài)。

(2)腰姿不正：無論是睡眠時(shí)還是在日常生活、工作中，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)，則易誘發(fā)髓核突出。實(shí)際上，在此體位時(shí)，椎間隙內(nèi)的壓力也較高，易促使髓核向后方突出。

(3)突然負(fù)重：一個(gè)訓(xùn)練有素者，多先做準(zhǔn)備活動(dòng)，或從小重量開始負(fù)重(如舉重、挑擔(dān)等)以防腰部扭傷或椎間盤突出，但如果突然使腰部負(fù)荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出。

(4)妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤膨出。對(duì)此，作者進(jìn)行了有關(guān)的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)在此時(shí)，孕婦腰背痛的發(fā)生率明顯高于正常人。

總之，引起腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素較為復(fù)雜，目前雖進(jìn)行了各種試驗(yàn)，但由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論性，新鮮尸體標(biāo)本的失真性，以及去脊柱周圍組織生物力學(xué)測(cè)試的局限性等，目前尚未真正找出誘發(fā)本病的確切因素及其機(jī)制，還有待今后進(jìn)一步研討。

(5)腰部外傷使已退變的髓核突出。

(6)受寒與受濕。寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤擔(dān)裂。外在因素為負(fù)重過大或快速彎腰、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)形成纖維環(huán)破裂，或腰部外傷，日常生活工作姿勢(shì)不當(dāng)，也可發(fā)生腰椎間盤突出。

3. 腰椎間盤突出癥好發(fā)人群：

(1)從年齡上講：腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年。

(2)從性別上講：腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性，一般認(rèn)為男性與女性之比為4～12∶1。

(3)從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。

(4)從職業(yè)上講：以勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。但目前來看腦力勞動(dòng)者的發(fā)病率也并不很低。

(5)從姿勢(shì)上講：工作姿勢(shì)不良。排伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。

(6)從生活和工作環(huán)境上講：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件。

(7)從女性的不同時(shí)期講：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期。

(8)先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人，甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會(huì)引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關(guān)。

神經(jīng)根激惹癥狀的診斷

【臨床表現(xiàn)】

1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)和個(gè)體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對(duì)本病癥狀的認(rèn)識(shí)與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見的癥狀闡述如下。

(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內(nèi)。

①機(jī)制：主要是由于變性髓核進(jìn)入椎體內(nèi)或后縱韌帶處，對(duì)鄰近組織(主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng))造成機(jī)械性刺激與壓迫，或是由于髓核內(nèi)糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質(zhì))釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等遭受刺激引起化學(xué)性和(或)機(jī)械性神經(jīng)根炎之故。

②表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動(dòng)及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所致。持續(xù)時(shí)間少則2周，長者可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時(shí)受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周(而椎管狹窄者亦可出現(xiàn)此征，但持續(xù)時(shí)間甚短，僅數(shù)分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。

(2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。

①機(jī)制：與前者同一機(jī)制，主要是由于對(duì)脊神經(jīng)根造成機(jī)械性和(或)化學(xué)性刺激之故。此外，通過患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可出現(xiàn)反射性坐骨神經(jīng)痛(或稱之為“假性坐骨神經(jīng)痛”)。

②表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對(duì)坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側(cè)臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對(duì)硬膜囊的牽拉使對(duì)脊神經(jīng)的刺激加重(即屈頸試驗(yàn))，因此患者頭頸多取仰伸位。

放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

(3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。

(4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上常可發(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機(jī)制。

(5)間歇性跛行：其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ);對(duì)于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。

(6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經(jīng)支配)和腓腸肌(骶1脊神經(jīng)支配)等。

(7)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。

(8)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當(dāng)腰2、3、4神經(jīng)根受累時(shí)，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。

(9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎?a href="/index.php?title=%E6%BF%80%E6%83%B9&action=edit&redlink=1" class="new" title="激惹（尚未撰寫）" rel="nofollow">激惹了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術(shù)后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。

(10)其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。

2.腰椎間盤突出癥的體征

(1)一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：

①步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時(shí)，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。

②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。

③脊柱側(cè)凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè);反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲(圖1)。實(shí)際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因素，包括脊神經(jīng)的長度、椎管內(nèi)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側(cè)凸的方向。

④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁相當(dāng)于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時(shí)，棘間隙部亦可有明顯壓痛。

⑤腰部活動(dòng)范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動(dòng)范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動(dòng)可完全受限，甚至拒絕測(cè)試腰部活動(dòng)度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限;合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。

⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對(duì)此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測(cè)量和各組肌肉肌力測(cè)試，并與健側(cè)對(duì)比觀察并記錄之，再于治療后再加以對(duì)比。

⑦感覺障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上，其中后型者達(dá)95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較小;但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙范圍較廣泛。

⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時(shí)對(duì)反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。

(2)特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：

①屈頸試驗(yàn)(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá)95%以上。其機(jī)制主要是由于屈頸的同時(shí)，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗(yàn)既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。

②直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測(cè)量被動(dòng)抬高的角度并與健側(cè)對(duì)比，此稱為直腿抬高試驗(yàn)。本試驗(yàn)自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認(rèn)。本試驗(yàn)對(duì)愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。

在正常情況，下肢抬舉可達(dá)90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對(duì)比;雙側(cè)者，一般以60°為正常和異常的分界線。

③健肢抬高試驗(yàn)(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側(cè)肢體直腿抬高時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時(shí)，則為陰性。檢查時(shí)患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性(圖2)。

④Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°，在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機(jī)制主要是由于伸膝時(shí)使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。

⑤直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽性角度時(shí)(以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn))，再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗(yàn)的目的主要是除外肌源性因素對(duì)直腿抬高試驗(yàn)的影響。

⑥仰臥挺腹試驗(yàn)：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開床面。此時(shí)，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。

⑦股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測(cè)腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達(dá)85%以上。

⑧其他試驗(yàn)：諸如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗(yàn)、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或外旋)試驗(yàn)等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。

現(xiàn)將常見部位的腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀與體征列于表1。表2為中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。

3.腰椎間盤突(脫)出癥的分型根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。

(1)椎體型：即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為此型少見，實(shí)際上，如能對(duì)腰痛患者進(jìn)行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達(dá)35%。此型又可分為：

①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現(xiàn)一個(gè)三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時(shí)有發(fā)生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運(yùn)動(dòng)員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練方式及活動(dòng)量等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制主要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體(圖3A)。

視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一部分。

②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成Schmorl結(jié)節(jié)樣改變(圖3B)。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現(xiàn)者約在15%～38%之間。

突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。

(2)椎管型：或稱后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”;穿過后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱“椎間盤脫出”。

根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型(圖4)。

①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個(gè)別病例髓核可穿過硬膜囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。

②中央旁型：指突(脫)出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時(shí)可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。

③側(cè)型：指突出物位于脊神經(jīng)根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀;為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時(shí)，大多按此型進(jìn)行闡述。

④外側(cè)型：突出物位于脊神經(jīng)根的外側(cè)，多以“脫出”形式出現(xiàn)，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)脊神經(jīng)根，髓核亦有機(jī)會(huì)沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經(jīng)根。因此，如行手術(shù)探查，應(yīng)注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。

⑤最外側(cè)型：即脫出的髓核移行至椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入根管或椎管側(cè)壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術(shù)中檢查時(shí)仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右。

【診斷】

對(duì)典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。但對(duì)于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應(yīng)注意防止。

1.一般病例的診斷

(1)詳細(xì)的病史。

(2)仔細(xì)而全面的體格檢查，并應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

(3)腰部的一般癥狀。

(4)特殊體征。

(5)腰椎X線平片及其他拍片。

(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。

(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。

2.特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷

(1)中央型：臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點(diǎn)除前述各項(xiàng)外，主要依據(jù)以下特點(diǎn)：

①具有馬尾神經(jīng)受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能及膀胱、直腸功能障礙。

②站立時(shí)及白天癥狀明顯，臥床時(shí)及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。

③腰椎穿刺：顯示奎氏試驗(yàn)多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現(xiàn)完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

④MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發(fā)現(xiàn)。

(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：根據(jù)下述特點(diǎn)進(jìn)行確診：

①臨床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性癥狀。

②X線片顯示典型所見：前緣型于側(cè)位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結(jié)節(jié)樣改變。

③CT及磁共振檢查：有助于本型的確診，應(yīng)常規(guī)檢查。

(3)高位腰椎間盤突(脫)出癥：指腰3以上椎節(jié)，即腰1～2和腰2～3者，其發(fā)生率約占全部病例的1%～3%。對(duì)其診斷主要依據(jù)：

①高位腰脊神經(jīng)根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達(dá)膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。

②腰部癥狀：80%以上病例出現(xiàn)腰部癥狀，并于相應(yīng)椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導(dǎo)痛。半數(shù)以上病例于椎旁有壓痛。

③截癱癥狀：少見，約10%的病例可突然發(fā)生下肢截癱癥狀。因其后果嚴(yán)重，必須重視。

④坐骨神經(jīng)癥狀：約20%的病例出現(xiàn)，主要因腰3～4椎節(jié)的脊神經(jīng)受波及所致。

⑤其他：一般多按常規(guī)行磁共振或CT檢查進(jìn)行確診，并應(yīng)注意與脊髓腫瘤的鑒別。

(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：近年來發(fā)現(xiàn)其并非少見，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點(diǎn)是椎節(jié)退變嚴(yán)重，具有損傷性關(guān)節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經(jīng)根者。臨床上主要表現(xiàn)為：

①腰痛：又稱為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經(jīng)癥狀，其機(jī)制系椎節(jié)退變后對(duì)局部竇椎神經(jīng)的刺激與壓迫所致，病理性代謝產(chǎn)物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動(dòng)而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時(shí);垂直加壓試驗(yàn)可使疼痛加劇。

②腰椎不穩(wěn)：在動(dòng)力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限，但卻少有下肢神經(jīng)癥狀。

③影像學(xué)檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權(quán)像顯示后纖維環(huán)有高信號(hào)區(qū)(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。

④好發(fā)椎節(jié)：以腰4～5椎節(jié)最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。

(5)其他：指對(duì)多椎節(jié)椎間盤突出、最外側(cè)型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，并按常規(guī)行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。

3.定位診斷通過病史與細(xì)致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據(jù)不同神經(jīng)根在受突出椎間盤組織壓迫下所產(chǎn)生的特有的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經(jīng)根，主要產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的各種癥狀;另有1%～2%腰椎間盤突出發(fā)生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股神經(jīng)痛癥狀。

神經(jīng)根激惹癥狀的鑒別診斷

由于本病的分型，以及視脫(突)出髓核在椎管內(nèi)的位置不同，其所引起的類型較多，以致癥狀與體征差異較大，因此所需鑒別的疾患亦較多。根據(jù)近50年的臨床經(jīng)驗(yàn)，建議：

第一步，首先確定患者所表現(xiàn)出的疼痛特征是否屬于根性痛。腰椎間盤突出癥患者的疼痛應(yīng)是根性痛，而非干性痛或叢性痛。

第二步，根據(jù)患者根性痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、部位及影響因素等與其他相似疾患進(jìn)行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當(dāng)然，對(duì)個(gè)別特殊類型者，再另作辨認(rèn)。有關(guān)根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗(yàn)陽性，可能是椎管內(nèi)病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內(nèi)病變多見。③以環(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經(jīng)出口部壓痛，以盆腔內(nèi)病變居多。

以上數(shù)項(xiàng)可在短短數(shù)分鐘內(nèi)完成，加上感覺區(qū)測(cè)試、足底麻木區(qū)判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內(nèi)結(jié)束，并為三者的鑒別提供依據(jù)，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會(huì)診、X線攝片、各種化驗(yàn)及治療試驗(yàn)等，一般不難鑒別。對(duì)下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應(yīng)考慮為頸腰綜合征。

掌握三者的鑒別是對(duì)每位矯形外科和神經(jīng)科醫(yī)師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現(xiàn)代技術(shù)，勢(shì)必反使診斷工作復(fù)雜化，此在臨床上不乏先例。

現(xiàn)將臨床上易與腰椎間盤突(脫)出癥混淆的疾患鑒別如下。

1.發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥本病可與腰椎間盤突(脫)出癥伴發(fā)(約占50%以上)。本病的基本癥狀雖與后者有相似之處，但其主要特點(diǎn)是三大臨床癥狀：

(1)間歇性跛行：即由于步行引起椎管內(nèi)相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎，以致出現(xiàn)明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之后再次發(fā)作，又需再次休息方可繼續(xù)行走。如此反復(fù)發(fā)作，并有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤突出癥合并本病時(shí)可同時(shí)發(fā)生。單純腰椎間盤突出癥雖有時(shí)也可出現(xiàn)相類似現(xiàn)象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消失。

(2)主客觀矛盾：指此類患者主訴很多，而在體檢時(shí)由于檢前候診時(shí)的休息而使神經(jīng)根缺血性神經(jīng)根炎癥狀消失，以致無陽性發(fā)現(xiàn)。此與腰椎間盤突出時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性根性癥狀及體征明顯不同。

(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸時(shí)使腰椎椎管內(nèi)有效間隙更加減小而使癥狀加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜歡采取能使椎管內(nèi)容積增大的前屈位。由于這一原因，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出癥者明顯不同。

以上幾點(diǎn)一般足以鑒別，對(duì)個(gè)別不典型或是伴發(fā)者，可采用其他輔助檢查手段，包括磁共振及CT檢查等加以判定。

2.坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥此為引起坐骨神經(jīng)干性痛的常見病，且多見于因腰痛而行重手法推拿術(shù)后者，因此易與腰椎間盤突出癥相混淆，需鑒別(但有時(shí)二者可伴存)。本病的主要特點(diǎn)是：

(1)壓痛點(diǎn)：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部。有時(shí)“腘點(diǎn)”與“腓點(diǎn)”亦伴有壓痛。

(2)下肢內(nèi)旋試驗(yàn)：雙下肢內(nèi)旋時(shí)可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經(jīng)放射痛。腰椎間盤突出癥時(shí)則無此現(xiàn)象。

(3)感覺障礙：本病時(shí)表現(xiàn)為范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等。而腰椎間盤突出癥時(shí)，則以單根性感覺障礙為主。

(4)其他：本病時(shí)屈頸試驗(yàn)陰性，腰部多無陽性體征。對(duì)個(gè)別鑒別困難者可行其他特殊檢查。

因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌癥候群較少見，且癥狀與本病相似，不另述。

3.馬尾部腫瘤為臨床上易與中央型腰椎間盤突出癥相混淆的疾患，且后果嚴(yán)重，應(yīng)注意鑒別。二者共同的癥狀特點(diǎn)是：多根性或馬尾神經(jīng)損害，雙下肢及膀胱、直腸癥狀，腰部劇痛及活動(dòng)障礙等。但馬尾部腫瘤時(shí)的以下特點(diǎn)可與腰椎間盤突出癥相鑒別。

(1)腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥而不能使患者入眠;而腰椎間盤突出癥者平臥休息后即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。

(2)病程：多呈進(jìn)行性，雖經(jīng)各種治療仍無法緩解或停止進(jìn)展。

(3)腰椎穿刺：多顯示蛛網(wǎng)膜下隙呈完全性阻塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗(yàn)陽性等。

(4)其他：必要時(shí)可行磁共振或CTM等檢查確診及判定病變定位;對(duì)有手術(shù)指征者，可行椎管探查術(shù)。

4.腰段繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎由于腰椎穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛應(yīng)用，本病近年來已非少見，且其病變差別較大，可引起各種癥狀而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位于脊神經(jīng)根處，則可引起與椎間盤突出癥完全相似的癥狀，在鑒別時(shí)應(yīng)注意本病的以下特點(diǎn)：

(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。

(2)疼痛：多呈持續(xù)性，且逐漸加劇。

(3)體征：屈頸試驗(yàn)多為陰性，直腿抬高試驗(yàn)可陽性，但抬舉受限范圍小。

(4)X線平片：有碘油造影史者，可于X線平片上發(fā)現(xiàn)燭淚狀陰影或囊性陰影。

本病可繼發(fā)于椎間盤突出癥后，尤其是病程長者，應(yīng)注意。

5.下腰椎不穩(wěn)癥為老年者的多發(fā)病，尤以女性為多。本病特點(diǎn)如下：

(1)根性癥狀：雖常伴有，但多屬根性刺激癥狀。站立及步行時(shí)出現(xiàn)，平臥或休息后即緩解或消失，體檢時(shí)多無陽性體征發(fā)現(xiàn)。

(2)體型：以肥胖及瘦弱兩類體型者多發(fā)。

(3)X線平片：動(dòng)力性平片可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及滑脫征(故本病又稱為“假性脊柱滑脫”)。

(4)其他：屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)等多屬陰性。

6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎亦屬需鑒別的常見病之一。本病特點(diǎn)為：

(1)年齡：患者多系55歲以上的老年人，而腰椎間盤突出癥則以中青年患者多見。

(2)腰痛：晨起時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后即消失或減輕，勞累后又復(fù)現(xiàn)。

(3)腰部活動(dòng)：呈僵硬狀，但仍可任意活動(dòng)，無劇痛。

(4)X線平片：顯示典型退變性改變。

本病不難鑒別，一般勿需特殊檢查。

7.一般性盆腔疾患為中年以上婦女的常見病，包括附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內(nèi)壓力增高，刺激或壓迫盆腔內(nèi)骶叢而出現(xiàn)多干性癥狀。其特點(diǎn)如下：

(1)性別：90%以上病例見于中年以后女性。

(2)癥狀：系多個(gè)神經(jīng)干受累癥狀，其中尤以坐骨神經(jīng)干、股神經(jīng)干及股外側(cè)皮神經(jīng)干為多見，陰部內(nèi)神經(jīng)及閉孔神經(jīng)亦可受累及。

(3)盆腔檢查：對(duì)女性患者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科進(jìn)行內(nèi)診檢查以確定有無婦產(chǎn)科疾患。

(4)X線平片：患者易伴發(fā)髂骨致密性骨炎等疾患，應(yīng)注意觀察。

8.盆腔腫瘤雖屬于腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是壓迫坐骨神經(jīng)時(shí)易與本病混淆。其特點(diǎn)與前者相似。

(1)癥狀：以多干性神經(jīng)癥狀為主。

(2)體征：于盆腔內(nèi)(肛門指診等)可觸及腫塊。

(3)其他：清潔灌腸后拍片或做鋇劑灌腸檢查以確定腫塊部位。必要時(shí)行B型超聲、CT或MRI等檢查。

9.腰部扭傷一般病例易于鑒別，伴有反射性坐骨神經(jīng)痛者易混淆，其鑒別要點(diǎn)為：

(1)外傷史：較明確。但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應(yīng)注意。

(2)壓痛：多位于腰部肌肉附著點(diǎn)處，且較固定，并伴有活動(dòng)受限。

(3)封閉試驗(yàn)：對(duì)肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失。

(4)其他：屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)等多為陰性。

10.腰肌筋膜炎中年人發(fā)病最多。多因肌肉過度運(yùn)用，或因劇烈活動(dòng)后出汗受涼而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出現(xiàn)癥狀?；颊咧饕杏X脊背疼痛，常見部位為附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時(shí)，竇椎神經(jīng)受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牽涉痛。疼痛常因寒冷和較長時(shí)間不活動(dòng)而加重，亦可與天氣變化和姿勢(shì)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)有助于減輕癥狀。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活動(dòng)受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數(shù)年，并且常在首次發(fā)病后反復(fù)發(fā)作。

檢查時(shí)因肌肉保護(hù)性痙攣而出現(xiàn)側(cè)彎和運(yùn)動(dòng)受限。在多數(shù)患者能捫到痛性結(jié)節(jié)或有條索感，這在俯臥位檢查時(shí)更為清晰。腰背部痛性結(jié)節(jié)常在第3腰椎橫突尖部、髂嵴部和髂后上棘處等。壓迫痛性結(jié)節(jié)，特別是肌肉中的痛性結(jié)節(jié)，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牽涉痛。用2%普魯卡因局部封閉則疼痛消失。歸結(jié)纖維織炎的主要表現(xiàn)為：

(1)局限性、彌漫性邊界不清的疼痛。

(2)局限性軟組織壓痛點(diǎn)。

(3)在軟組織捫及結(jié)節(jié)或條索感。

11.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。多在正常活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，患者常訴準(zhǔn)備彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物時(shí)，突然腰部劇痛，不敢活動(dòng)。這種疼痛第1次發(fā)作后，可經(jīng)常發(fā)作，1年或1個(gè)月內(nèi)可發(fā)病數(shù)次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發(fā)病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等經(jīng)常腰部練功者，?；佳啃?a href="/index.php?title=%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%B4%8A%E4%B9%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="關(guān)節(jié)紊亂（尚未撰寫）" rel="nofollow">關(guān)節(jié)紊亂。某些患者間歇性發(fā)作可持續(xù)多年，就診時(shí)主訴反復(fù)“腰椎脫位”。

檢查時(shí)脊椎向痛側(cè)側(cè)彎，腰段骶棘肌出現(xiàn)痛側(cè)保護(hù)性痙攣。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有壓痛點(diǎn)。如骶髂關(guān)節(jié)有壓痛，即為腰骶關(guān)節(jié)不對(duì)稱所致的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂。反復(fù)發(fā)作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健側(cè)彎時(shí)即感疼痛加重。直腿抬高試驗(yàn)可感腰部痛而無坐骨神經(jīng)放射痛，此試驗(yàn)為陰性。

X線腰椎攝片示腰椎側(cè)彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)半脫位、后關(guān)節(jié)間隙增寬等征象。CT檢查可示小關(guān)節(jié)突有增生、骨贅形成、硬化、關(guān)節(jié)囊周圍鈣化和半脫位等改變。

12.腰椎結(jié)核脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率最高的部位，在天津人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的3587例骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%，其中半數(shù)發(fā)生在腰椎。因此，腰痛為其常見癥狀之一;低位腰椎結(jié)核還可產(chǎn)生腿痛。

腰椎結(jié)核患者多有全身結(jié)核中毒癥狀，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續(xù)性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1處結(jié)核可引起腰5、骶1神經(jīng)根支配區(qū)痛，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)痛。

檢查可見腰部保護(hù)性強(qiáng)直，所有活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)痛重。后期，椎骨楔形壓縮，進(jìn)而可出現(xiàn)后凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區(qū)域性感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，腱反射改變，肌萎縮，只影響一條神經(jīng)根者很少。化驗(yàn)檢查血細(xì)胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊緣不清。對(duì)鑒別困難者應(yīng)行MRI檢查，均可確診。

13.腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎滑脫癥，將隨年齡而增加，患者中男性多于女性。發(fā)病部位以腰4～5最常見，其次為腰5～骶1。本病主要表現(xiàn)為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經(jīng)痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時(shí)，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運(yùn)動(dòng)正常、后伸受限。根據(jù)X線平片及MRI檢查易于確診。

14.其他疾患包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質(zhì)疏松癥、氟骨癥、小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎、腰部脂肪脫垂伴神經(jīng)支卡壓癥、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各系統(tǒng)疾患的腰部癥狀等，均應(yīng)注意鑒別。

【臨床表現(xiàn)】

1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)和個(gè)體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對(duì)本病癥狀的認(rèn)識(shí)與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷。現(xiàn)就本病常見的癥狀闡述如下。