肝腹水
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 肝腹水 |
肝硬化腹水俗稱肝腹水。正常人腹腔內(nèi)有少量的游離腹水，一般為50毫升左右，起著維持臟器間潤滑作用，當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體時，稱為腹水。肝硬化腹水是一種慢性肝病。由大塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型的肝細(xì)胞性變，壞死、再生；再生、壞死，促使組織纖維增生和瘢痕的收縮，致使肝質(zhì)變硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓，導(dǎo)致脾腫大，對蛋白質(zhì)和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液，形成了腹水癥。
目錄 |
臨床表現(xiàn)
肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75％以上有腹水。腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：
1、門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。
2、低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。
3、淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。
5、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
6、有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。
上述多種因素，在腹水形成和持續(xù)階段所起的作用有所側(cè)重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致?！ ?/p>
起因
腹水最常見的病因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化。其他肝原性病因包括慢性肝炎，尚無肝硬化的重型酒精性肝炎和肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征) 門靜脈血栓形成時除非同時存在肝功能損害，否則也不會發(fā)生腹水，腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰、腎病綜合征、嚴(yán)重低白蛋白血癥及縮窄性心包炎)引起的全身體液潴留和腹腔內(nèi)疾病(如癌變和結(jié)核性腹膜炎) 甲狀性功能減退偶爾引起明顯腹水、胰腺炎則罕見引起大量腹水(胰源性腹水) 腎衰病人，特別是進(jìn)行血液透析的病人偶爾發(fā)生無法解釋的腹水(腎源性腹水)?！ ?/p>
癥狀
腹水傾向于以長期（慢性）的形式存在而不是短期（急性）發(fā)作，最經(jīng)常發(fā)生于肝硬化，特別是酒精性肝硬化。
非肝臟疾病如癌癥、心衰、腎衰竭和結(jié)核病也可引起腹水。肝病患者，液體由肝、小腸表面漏出，往往由多種原因聯(lián)合作用而致，包括門靜脈高壓，血管保留水分能力降低，管理體液的激素和化學(xué)物質(zhì)變化等。
小量腹水通常不引起癥狀，但大量腹水可引起腹部膨隆和不適，出現(xiàn)呼吸短促，醫(yī)生叩診時腹部呈濁音。大量腹水致腹部緊張或突出。某些腹水病人，關(guān)節(jié)因水分過多而腫脹（水腫）。
肝硬化腹水發(fā)展的四個階段
1、肝硬化腹水前期此時肝硬化患者無腹水，也未出現(xiàn)體循環(huán)動脈的擴(kuò)張和充盈不足，但過量攝人鈉鹽則會引起水鈉儲留，即此時腎臟對鈉的處理已經(jīng)發(fā)生障礙。這是由于肝功能不全和門脈壓力增加通過神經(jīng)反射直接影響了腎臟對鈉鹽的處理所致，但這種水鈉滯留是自限性的。
2、反應(yīng)性肝硬化腹水期此期腎臟鈉水滯留明顯增加而使總血容量擴(kuò)張，繼而外周動脈擴(kuò)張以減少血管阻力。外周動脈的擴(kuò)張是由于內(nèi)臟組織釋放大量各種舒血管物質(zhì)，從而引起內(nèi)臟循環(huán)和體循環(huán)依次擴(kuò)張。繼之，依外周動脈假說而形成腹水。
3、頑固性肝硬化腹水期此期患者肝病嚴(yán)重，明顯鈉水潴留，對利尿劑治療不敏感，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，外周血管對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性降低。但腎臟血管對血管收縮劑非常敏感，且腎臟對鈉重吸收進(jìn)一步增加而排泌減少，抵抗利尿劑和利鈉因子的作用。
4、肝腎綜合征期此期多發(fā)生在有頑固性腹水的失代償期肝硬化患者。由于進(jìn)一步的外周動脈擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓，機(jī)作為維持有效循環(huán)容量，致使血管收縮物質(zhì)合成增加，尤其是血漿內(nèi)皮素水平增加。由于此時腎臟血管對收縮物質(zhì)的高度敏感性，從而導(dǎo)致選擇性腎臟低灌注、嚴(yán)重鈉水滯留和腎功能衰竭?！ ?/p>
治療
原發(fā)病的治療
腹水的治療方案應(yīng)依原發(fā)病而定。如結(jié)核性腹膜炎時應(yīng)給予抗結(jié)核治療；對腹腔臟器穿孔引起的化膿性腹膜炎應(yīng)予外科治療；對腫瘤性腹水則應(yīng)根據(jù)病情給予手術(shù)切除、化療、放療或介入治療。
基礎(chǔ)治療
包括臥床休息和飲食治療。腹水預(yù)示疾病的嚴(yán)重性。不論何種病因所致的腹水，都不能忽視基礎(chǔ)治療。
臥床休息
臥床休息對心、肝、腎功能的恢復(fù)都極為重要，有利于腹水的消退。臥床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負(fù)荷，促進(jìn)腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留?！ ?/p>
飲食治療
豐富的營養(yǎng)、足夠的熱卡對疾病的恢復(fù)是必要的。補(bǔ)給內(nèi)容應(yīng)因病而異，如低蛋白血癥時應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素；而對于嚴(yán)重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質(zhì)則應(yīng)有所限制，以碳水化合物為主；對于肝性腹水，應(yīng)有足夠熱卡，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應(yīng)限制在每日g/kg左右。
應(yīng)補(bǔ)充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應(yīng)提倡兩餐之間再進(jìn)食。高歌等報道對28例頑固性肝硬化腹水患者，在原治療基礎(chǔ)上，短期靜脈給予20%脂肪乳250ml，隔日一次，5～6次為一療程。結(jié)果顯示病人精神、食欲均顯著改善，16例腹水消退，10例腹水減少，認(rèn)為20% 脂肪乳劑配合治療有助于改善肝硬化頑固性腹水。
中醫(yī)治療
肝腹水臨床辨證施治可分七型，分述如下：
1、氣滯濕阻：
癥狀：腹大脹滿，按之不堅，腹部青筋暴露，兩脅脹痛，食欲不振，食后作脹，肢體困倦，小便短少。舌苔白膩，脈弦滑。
方藥：柴胡舒肝散合胃苓湯加減：柴胡、枳殼、香附、白芍、陳皮、川芎、厚樸、蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、大腹皮、肉桂。
2、氣滯血瘀：
癥狀：腹大堅滿，青筋暴露，脅下腫塊刺痛，面色黎黑，皮膚可見絲紋狀血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下靜脈曲張。脈細(xì)澀。
方藥：調(diào)營湯加減：當(dāng)歸、赤芍、川芎、元胡、莪術(shù)、三棱、大黃、瞿麥、茯苓、大腹皮、桑皮、枳殼、紅花。
3、濕熱蘊(yùn)結(jié)：
癥狀：腹大堅滿，脘腹撐急脹痛，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌尖邊紅苔黃膩，脈弦數(shù)。
方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減：黃芩、黃連、厚樸、枳殼、陳皮、半夏、豬苓、茯苓、澤瀉、茵陳、大黃、梔子。
4、寒濕困脾。
癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩脈緩。
治則：溫中化濕。
方藥：實脾飲加減：茯苓、白術(shù)、厚樸、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳殼。
5、脾腎陽虛
癥狀：腹部脹大，入暮益甚，控之不堅，兼有面色晦滯，畏寒肢冷，身體疲倦，尿少便溏或下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖苔薄白滑。脈沉細(xì)無力。
治則：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。
方藥：濟(jì)生腎氣丸加減：熟地、山萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、附子、肉桂、車前子、豬苓、黃芪。
6、肝腎陰虛
癥狀：腹大脹滿，甚則青筋暴露，形體消瘦，面色萎黃或面黑唇紫，口燥心煩，手足心熱，尿少黃短，大便干，或見齒鼻衄血。舌質(zhì)紅降少津無苔脈弦細(xì)數(shù)。
方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減：熟地、沙參、枸杞子、麥冬、川楝子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、桃仁、紅花、鱉甲。
7、氣血兩虛型：頭暈心悸，面色無華，神疲乏力，食欲不振，兩脅隱痛，舌質(zhì)淡苔薄白，脈象虛弱。
治則：補(bǔ)益氣血
方藥：補(bǔ)血益氣復(fù)肝湯：太子參、黃芪、何首烏、云苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、阿膠、丹參、郁金、木香、連翹、桑椹。
病理生理
肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75％以上有腹水。肝腹水病理生理學(xué)有以下三種學(xué)說：
1、充盈不足學(xué)說
經(jīng)典的充盈不足學(xué)說認(rèn)為早期鈉水潴留是因為肝竇和牌毛細(xì)血管Starling平衡破壞，即門脈高壓超越淋巴系統(tǒng)疏通能力，于是液體積聚于腹腔。血管內(nèi)體液丟失致血容量降低，經(jīng)心肺和動脈受體感應(yīng)后導(dǎo)致腎臟水鈉潴留，但這些潴留的液體并不能恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充血容量，反而進(jìn)一步潴留于腹腔，形成惡性循環(huán)。不支持這一經(jīng)典理論的依據(jù)為：①大多數(shù)患者的血漿容量和心臟指數(shù)并不降低而全身血管阻力降低；②腹水形成過程中血漿總?cè)萘坎⒉唤档?；③動物實驗表明腎鈉潴留先于腹水形成，提示鈉潴留是原因而非腹水形成的結(jié)果。
2、泛濫學(xué)說
提出主要試圖解釋腹水形成時門脈高壓和低血容量的關(guān)系，認(rèn)為晚期肝硬化時某種信使激發(fā)了腎小管的鈉潴留信號，腎臟水鈉潴留導(dǎo)致血容量增加；肝竇壓力增加激活了肝內(nèi)的壓力受體，引起“肝腎反射”，加重鈉潴留，導(dǎo)致血管過度充盈而“泛濫”入腹腔。
3、周圍動脈血管擴(kuò)張學(xué)說
該學(xué)說認(rèn)為肝硬化水鈉潴留發(fā)生在有效動脈血容量(EABV)減少之后，即周圍動脈血管擴(kuò)張學(xué)說。根據(jù)這一理論，門脈高壓是起始因素，其引起脾動脈血管擴(kuò)張并導(dǎo)致脾動脈循環(huán)充盈不足，感應(yīng)EABV減少的動脈受體刺激SNS、RAAS和ADH，引起水鈉滯留。在肝硬化早期，脾動脈中度擴(kuò)張且淋巴系統(tǒng)尚能疏通增加的淋巴液時，一過性水鈉潴留維持了動脈循環(huán)，抑制了抗鈉利尿系統(tǒng)信號和鈉潴留，EABV與總細(xì)胞外液(ECF)容量之間維持平衡。隨著肝硬化進(jìn)展，脾動脈明顯擴(kuò)張導(dǎo)致更廣泛的動脈充盈不足，水鈉潴留日趨嚴(yán)重，潴留的液體從脾循環(huán)溢入腹腔和(或)從體循環(huán)進(jìn)入間隙組織，此時EABV已不能由增加血漿容量來維持，而血管收縮系統(tǒng)持續(xù)激活試圖維持EABV，從而加重了腎臟的水鈉潴留。結(jié)果EABV與ECF間平衡遭到破壞，細(xì)胞外液體進(jìn)行性擴(kuò)張，EABV不斷減少。
鑒別
肝腹水和肝癌的區(qū)別
肝腹水和肝癌是兩個完全不同的概念。肝腹水是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。肝硬化病情繼續(xù)遷延就是肝癌，肝硬化是因一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病；肝癌是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。肝炎、肝硬化、肝癌是肝病三步曲。
預(yù)防
肝腹水一般來說都是由肝硬化疾病轉(zhuǎn)化而來的，它是肝硬化病癥最顯著的并發(fā)癥之一，它的出現(xiàn)代表著肝功能進(jìn)入失代償期。因此，有效預(yù)防肝腹水的發(fā)生也是挽救患者生命健康的一大重要措施。
首先，肝硬化患者應(yīng)注意自己的日常飲食。病人必須戒煙戒酒，因為酒內(nèi)的酒精經(jīng)過代謝產(chǎn)生的甲醛對肝臟的危害是非常大的，肝硬化患者本身肝功能已被損害，此時若再飲酒，無疑是雪上加霜，加快了病情發(fā)展的速度，還極易形成酒精肝。
此外，患者還應(yīng)食用高蛋白、高維生素、高碳水化合物和低脂肪的食物。因為，高蛋白質(zhì)、高維生素、高碳水化合物的食物可以為病人提供足夠的能量，補(bǔ)充體內(nèi)所需的各項物質(zhì)，減少肝臟的消耗，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，增加肝細(xì)胞修復(fù)和再生的動力。食用低脂肪的食物一方面可以避免患者因食用過多脂肪而導(dǎo)致脂肪肝，另一方面，也可以起到降低肝細(xì)胞消耗的作用，提高肝細(xì)胞的恢復(fù)速度。此外，患者在飲食中應(yīng)堅持少鹽飲食，并采取少量多餐的方法，以免加重體內(nèi)消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，病人應(yīng)選用易消化，多纖維，少辛辣，無刺激性和較軟的食物，因為肝硬化患者常會出現(xiàn)食道靜脈受損或出血的癥狀，此時再食物刺激性和較硬的食物，有可能會導(dǎo)致食道靜脈破裂產(chǎn)生大出血。
另外，患者應(yīng)嚴(yán)格限制水和鈉的攝入量。因為腹水出現(xiàn)的一大部分原因就是體內(nèi)水和鈉的過量滯留，如果肝硬化患者對此項不重視的話，極易導(dǎo)致體內(nèi)水和鈉的過量滯留，引發(fā)腹水出現(xiàn)。需要注意的是，患者應(yīng)注意日常的休息，建立良好的作息制度，也可參加適當(dāng)?shù)倪\動，愉悅身心。
除了患者的日常飲食，病人還應(yīng)及時到醫(yī)院就診，配合醫(yī)生的治療方案，而且要樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，只有徹底的治愈，才能預(yù)防其他的并發(fā)癥的產(chǎn)生，做好預(yù)防工作，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣?！ ?/p>
保健
肝硬化腹水病人除了注意休息、積極配合治療外，飲食也是輔助治療的一個重要措施。
1、水、鈉 肝硬化腹水病人限制水、鈉的攝入是治療腹水的重要措施。對于有大量腹水而少尿的病人，每天水的總進(jìn)量包括輸液，以不超過1500nd為宜，應(yīng)吃無鹽飲食，待病情好轉(zhuǎn)，腹水減少，尿量增多后可吃低鹽飲食，每日—3g鈉鹽。
2、脂肪 脂肪每曰以40—50g，以含不飽和脂肪酸的植物油為好。膳食脂肪過多，不僅有礙消化，而且容易在肝內(nèi)沉積，引起肝功能減退。
3、碳水化合物 提供足夠的碳水化合物，可減少蛋白質(zhì)的消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；碳水化合物能保持肝細(xì)胞內(nèi)糖元含量，使其用于肝組織的構(gòu)成和增生，以保護(hù)肝臟。因此，肝硬化腹水患者，每日膳食熱量以2100－2400千卡為宜，除飲食外，不宜口服過多的食糖。
4、維生素 患者極易引起各種維生素的缺乏。因此，病人應(yīng)經(jīng)常多吃一些含維生素豐富的蔬菜、水果、粗糧、蛋黃、瘦肉、動物肝臟等食物。
5、蛋白質(zhì) 肝硬化腹水多伴有低蛋白血癥，給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，促使已損傷的肝細(xì)胞恢復(fù)和再生。肝功能顯著減退或出現(xiàn)肝昏迷先兆的患者，為減輕肝臟負(fù)擔(dān)和減少血中氨的濃度，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，每日不超過20g。
6、酒精肝硬化腹水病人，常伴食道靜脈曲張，易發(fā)生食道靜脈破裂出血。應(yīng)給予細(xì)軟、清淡、易消化的食物，以半流質(zhì)或軟飯為佳，少量多餐。禁食煎炸、油膩、堅硬及易脹的食物，忌各種酒類?！ ?/p>
傳染
肝腹水是門脈阻塞引發(fā)的肝淋巴、肝靜脈、腹膜靜脈、負(fù)擔(dān)太高，血漿蛋白縮減，血管滲透壓下降，使血漿的一部分滲到腹腔，而變成肝腹水。
肝腹水自身不可能傳染，主要看腹水發(fā)病原因。引發(fā)門脈阻塞的原因多見乙型肝炎造成肝硬化、血吸蟲性肝癌、肝硬化性、酒精性、及營養(yǎng)缺乏性肝腹水，當(dāng)中肝炎、血吸蟲性、肝癌性的會有著的傳染性，要小心防止，其它的則不可能傳染肝腹水是一類渾身緩慢耗費性病癥，為全部肝病的末期階段，難治性的肝腹水，屬國醫(yī)臌脹學(xué)范圍，肝硬化、腹水方面的醫(yī)治，截止現(xiàn)在國內(nèi)與國外西醫(yī)還沒有非常好的治療方案多使用輸ALB、打利尿針、肝腹水超濾濃縮回輸法、護(hù)肝藥物等醫(yī)治，雖能暫時性排除患者痛楚，而治標(biāo)不徹底治愈，易于反復(fù)，并且價錢也不菲，有起色——再發(fā)作——醫(yī)治——再有起色——再復(fù)發(fā)循環(huán)往復(fù)，象幽靈一般困繞著很多患者。多少家庭因此。負(fù)債，淚水漣漣。給患者及家庭造成無盡的痛楚?！ ?/p>
飲食
當(dāng)肝腹水出現(xiàn)時，原發(fā)疾病的治療和對癥處理是必須的，同時也必須給予合理的飲食保健與護(hù)理，有利于肝腹水的消除，病情的未定，逆轉(zhuǎn)和康復(fù)。
（1）增加蛋白質(zhì)：臥床休息時肝血流量增多，同時腎血流量也增多，醛固酮分泌減少，使腎小球濾過率增加，尿量增多。肝細(xì)胞的修復(fù)，需要足夠的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。給予各種高蛋白、高熱量及高維生素和微量元素飲食是極其必要的。如各種魚類、牛奶、蛋品、瘦肉等動物蛋白質(zhì)和豆制品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。
（2）控制水、鈉的攝入：水分控制在1500毫升左右，控制靜脈輸液量，以保持出、人液體平衡?？刂柒c的攝入量，因為水的儲留取決于鈉的滯留。控制鈉除消極地控制每日食鹽（氯化鈉）的攝入量，開始要控制在以每日不超過2克為宜，以后按情況加以調(diào)整。大約10％患者經(jīng)過單純的水、鈉限制，不用藥物即可使尿量增加，腹水減退。
（3）營養(yǎng)控制：豐富的營養(yǎng)，補(bǔ)給合理豐富的營養(yǎng)和熱量對于疾病的恢復(fù)是積極的，如需補(bǔ)給單一營養(yǎng)應(yīng)因病而異，如低蛋白血癥時應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素；而對于嚴(yán)重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質(zhì)則應(yīng)有所限制，以碳水化合物為主；對于肝性腹水，應(yīng)有足夠熱量，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應(yīng)限制在每日g/kg左右。同時還應(yīng)補(bǔ)充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應(yīng)提倡兩餐之間再進(jìn)食，有助于改善肝硬化頑固性腹水。
| 關(guān)于“肝腹水”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |