脊柱前突變直局部叩痛
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直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰椎活動(dòng)受限，脊柱前突變直，局部叩痛，豎脊肌痙攣。這些癥狀自于單神經(jīng)病與神經(jīng)叢神經(jīng)病。脊髓周圍神經(jīng)病是指脊髓及腦干下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、初級感覺神經(jīng)元、周圍自主神經(jīng)元的軸突和(或)施萬(雪旺)細(xì)胞及髓鞘的結(jié)構(gòu)和功能障礙。
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脊柱前突變直局部叩痛的原因
根據(jù)病史和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可對脊髓周圍神經(jīng)疾病各種病因進(jìn)行鑒別。
1.臂叢神經(jīng)病病因復(fù)雜，主要包括以下幾個(gè)方面：
(1)外傷：車禍和機(jī)械絞傷時(shí)上肢受暴力牽拉、撞擊是外傷性臂叢神經(jīng)病最常見的原因。
(2)胸廓出口綜合征。
(4)急性臂叢神經(jīng)炎：也稱神經(jīng)痛性肌萎縮。常在流感后或使用青霉素等藥物后呈急性或亞急性起病，可能與自身免疫有關(guān)。
(5)遺傳因素：如家族性復(fù)發(fā)性臂叢神經(jīng)病或遺傳家族性臂叢神經(jīng)病，部分患者神經(jīng)活檢可見髓鞘肥厚，呈臘腸樣改變，類似于遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病。
(6)腫瘤：最常見為臂叢神經(jīng)鞘瘤，其次為臂叢神經(jīng)纖維瘤。
(7)圍生期臂叢神經(jīng)?。?a href="/w/%E5%88%86%E5%A8%A9" title="分娩">分娩過程中，胎兒肩部娩出困難時(shí)，用力牽拉胎兒頭部，易造成臂叢神經(jīng)損傷，多發(fā)生在大于4000g的巨大嬰兒。但有相當(dāng)一部分體重小于4000g，且無肩部娩出困難的新生兒也可發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，表明可能存在產(chǎn)傷以外的其他原因。
(8)慢性臂叢神經(jīng)?。菏侵敢唤M原因未明的緩慢進(jìn)展性特發(fā)性臂叢神經(jīng)病。
2.肋間神經(jīng)痛的病因主要與鄰近組織和器官的病變累及肋間神經(jīng)有關(guān)，常見的原因有胸膜炎、肺炎、主動(dòng)脈瘤;胸椎和肋骨的外傷、腫瘤、畸形;胸髓的空洞、炎癥和腫瘤等。水痘或帶狀皰疹感染和感染后肋間神經(jīng)痛常見于老年人、HIV患者、惡性腫瘤和化療患者。
3.腰骶叢神經(jīng)病的病因復(fù)雜，主要有以下幾方面：
(1)糖尿病性近端肌萎縮：被認(rèn)為是雙側(cè)腰骶神經(jīng)叢受累所致，免疫機(jī)制在神經(jīng)損傷中起重要作用。
(2)外傷與出血性疾病：外傷造成的骨盆骨折、腰大肌或盆腔內(nèi)血腫、髖關(guān)節(jié)脫臼、骨折等均可造成腰骶神經(jīng)叢損傷。血液病或應(yīng)用抗凝治療的患者可并發(fā)腰大肌或髂腰肌血腫，直接侵犯腰骶神經(jīng)叢。
(3)醫(yī)源性：腹腔和盆腔內(nèi)手術(shù)如子宮切除、腎臟移植、前列腺和膀胱手術(shù)等由于使用自限性牽張器，其鋒利的葉片容易壓迫腰骶叢神經(jīng)，造成損傷。腎移植時(shí)由于供體腎動(dòng)脈與受體的下腔動(dòng)脈吻合，易造成動(dòng)脈盜血現(xiàn)象，引起腰骶叢神經(jīng)缺血。髖關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)黏合劑被擠出骨盆外可壓迫神經(jīng)叢。
(4)主動(dòng)脈和盆腔動(dòng)脈畸形：畸形血管破裂出血形成盆腔內(nèi)血腫壓迫腰骶神經(jīng)叢。
(5)生產(chǎn)過程：初產(chǎn)婦或巨大胎兒的產(chǎn)婦由于產(chǎn)程過長，長時(shí)間的截石位使髖關(guān)節(jié)過度外展容易引起腰骶叢損傷。
(6)腫瘤：腫瘤腰骶神經(jīng)叢病比較常見，而且診斷比較困難，CT、MRI和腰穿往往無異常發(fā)現(xiàn)。前列腺、直腸、膀胱和腎臟腫瘤可通過局部擴(kuò)散侵犯腰骶神經(jīng)叢及其周圍的淋巴結(jié)。子宮后壁巨大纖維瘤以及子宮內(nèi)膜異位可直接壓迫腰骶叢。此外主動(dòng)脈粥樣硬化形成的動(dòng)脈瘤也可累及神經(jīng)叢。
(7)感染：腰大肌結(jié)核性膿腫、腰椎骨髓炎、闌尾炎時(shí)，炎癥可透過髂肌筋膜侵犯腰骶神經(jīng)叢。有時(shí)水痘或帶狀皰疹感染也可引起腰骶神經(jīng)痛和相應(yīng)皮節(jié)的皰疹。系統(tǒng)性血管炎可累及腰骶叢造成血管炎周圍神經(jīng)病。
(8)放射性：盆腔腫瘤放射可造成放射性腰骶叢神經(jīng)病。
(9)特發(fā)性：與上肢的急性臂叢神經(jīng)炎對應(yīng)，下肢可有特發(fā)性腰骶叢神經(jīng)炎，兩者的病理機(jī)制可能均與自身免疫異常有關(guān)。
4.坐骨神經(jīng)痛 根據(jù)病變部位分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛。
(1)根性多見，主要是椎管內(nèi)和脊椎病變，腰椎間盤脫出最常見，其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶硬脊膜神經(jīng)根炎、脊柱結(jié)核、椎管狹窄，血管畸形、腰骶段椎管內(nèi)腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎等。
(2)干性多為腰骶叢和神經(jīng)干鄰近病變，如骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)核或半脫位，以及腰大肌膿腫、盆腔腫瘤、子宮附件炎、妊娠子宮壓迫、臀肌注射不當(dāng)、臀部外傷和感染等。
脊柱前突變直局部叩痛的診斷
1.臂叢神經(jīng)病 在非同一平面切割傷的情況下，任何2條以上臂叢神經(jīng)分支同時(shí)受累均應(yīng)考慮有臂叢神經(jīng)病的可能。
國內(nèi)顧玉東強(qiáng)調(diào)了上肢5大神經(jīng)受累對臂叢神經(jīng)病診斷的重要性，提出有下列情況之一即應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷的存在：①腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中任何2條神經(jīng)的聯(lián)合損傷。②正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中任何一條合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙。③正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中的任何一條合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷。
2.肋間神經(jīng)痛依據(jù)其疼痛分布區(qū)及特點(diǎn)，診斷不難。
3.腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，由于彼此在空間上是一種延續(xù)關(guān)系，有時(shí)鑒別比較困難，如骶叢下部、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)的損害可引起相同的運(yùn)動(dòng)功能障礙。神經(jīng)電生理檢查可能對定位診斷有幫助。腰骶椎和盆腔CT、MRI可為尋找病因提供依據(jù)。
4.坐骨神經(jīng)痛根據(jù)疼痛分布、放射徑路及壓痛部位，疼痛加劇及減輕的誘因、Lasegue征、踝反射減弱、小腿及足背外側(cè)感覺減退等，不難診斷。須注意區(qū)分根性與干性，腰椎間盤突出癥狀和體征可突然或隱襲發(fā)生，或出現(xiàn)于外傷后。腰椎X線平片或MRI、骨盆和直腸檢查有助于排除腫瘤等病變。
脊柱前突變直局部叩痛的鑒別診斷
1.腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害須與腰肌勞損、臀部纖維組織炎、髖關(guān)節(jié)炎等鑒別，后者可引起下背部、臀部和下肢疼痛，但無放射痛，無肌力減退、踝反射減退和感覺障礙等。
2.病因鑒別須注意脊髓馬尾腫瘤、退行性脊柱炎(增生性脊柱炎)、 脊椎結(jié)核、腫瘤、隱裂以及脊髓空洞癥、肱二頭肌腱鞘炎、梨狀肌綜合征等。脊柱X線、CT、或MRI檢查可助確診。
1.臂叢神經(jīng)病 在非同一平面切割傷的情況下，任何2條以上臂叢神經(jīng)分支同時(shí)受累均應(yīng)考慮有臂叢神經(jīng)病的可能。
國內(nèi)顧玉東強(qiáng)調(diào)了上肢5大神經(jīng)受累對臂叢神經(jīng)病診斷的重要性，提出有下列情況之一即應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷的存在：①腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中任何2條神經(jīng)的聯(lián)合損傷。②正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中任何一條合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙。③正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中的任何一條合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷。
2.肋間神經(jīng)痛依據(jù)其疼痛分布區(qū)及特點(diǎn)，診斷不難。
3.腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，由于彼此在空間上是一種延續(xù)關(guān)系，有時(shí)鑒別比較困難，如骶叢下部、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)的損害可引起相同的運(yùn)動(dòng)功能障礙。神經(jīng)電生理檢查可能對定位診斷有幫助。腰骶椎和盆腔CT、MRI可為尋找病因提供依據(jù)。
4.坐骨神經(jīng)痛根據(jù)疼痛分布、放射徑路及壓痛部位，疼痛加劇及減輕的誘因、Lasegue征、踝反射減弱、小腿及足背外側(cè)感覺減退等，不難診斷。須注意區(qū)分根性與干性，腰椎間盤突出癥狀和體征可突然或隱襲發(fā)生，或出現(xiàn)于外傷后。腰椎X線平片或MRI、骨盆和直腸檢查有助于排除腫瘤等病變。
脊柱前突變直局部叩痛的治療和預(yù)防方法
主要是預(yù)防各種原發(fā)病對周圍神經(jīng)的損傷。在治療中，應(yīng)盡早選用神經(jīng)營養(yǎng)代謝藥，如B族維生素、維生素E、胞磷膽堿、ATP、輔酶A以及神經(jīng)生長因子等藥物，或可促進(jìn)神經(jīng)功能的改善。
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