頭目暈沉
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頭目暈沉是擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)。
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頭目暈沉的原因
病因：擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭、發(fā)生強(qiáng)烈地震等嚴(yán)重災(zāi)害時可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。
頭目暈沉的診斷
診斷：(一)診斷要點
1.病史 詳細(xì)了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間，以及相應(yīng)的全身及局部癥狀等。注意傷后有無"紅棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情況，若每日少于400ml為少尿，少于50ml為尿閉。
(1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得注意的是如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。
(2)全身癥狀：由于內(nèi)傷氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀。積瘀化熱可表現(xiàn)發(fā)熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數(shù)等。嚴(yán)重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些傷員因擠壓傷強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時達(dá)高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。應(yīng)每日記出入量，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標(biāo)。
頭目暈沉的鑒別診斷
頭昏眼花：頭腦昏暈，眼睛發(fā)花。指坐久了，蹲著起身或者躺著一站起來,頭昏,眼前一片發(fā)黑,站不穩(wěn)等現(xiàn)象。
頭沉：頭重是頭部沉重的一種自覺癥狀，俗稱“頭沉”。 在臨床上，頭重癥常與頭痛、頭暈并見。
眩暈：眩暈是主觀癥狀，是一種運動紀(jì)覺或運動錯覺。是患者對于空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙，患者感到外界環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起。與頭暈不同，一般來說頭暈并無外界環(huán)境或自身旋轉(zhuǎn)的運動覺，即患者主訴的頭重腳輕、頭腦不清楚等。
診斷：(一)診斷要點
1.病史 詳細(xì)了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間，以及相應(yīng)的全身及局部癥狀等。注意傷后有無"紅棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情況，若每日少于400ml為少尿，少于50ml為尿閉。
(1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得注意的是如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。
(2)全身癥狀：由于內(nèi)傷氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀。積瘀化熱可表現(xiàn)發(fā)熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數(shù)等。嚴(yán)重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些傷員因擠壓傷強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時達(dá)高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。應(yīng)每日記出入量，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標(biāo)。
頭目暈沉的治療和預(yù)防方法
預(yù)防：擠壓綜合征是外科急重癥，應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。
1.現(xiàn)場急救處理
(1)搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機(jī)會。
(2)傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。
(3)傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。
(4)傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。
(5)傷肢有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。
(6)凡受壓傷員一律飲用堿性飲料(每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量糖及食鹽)，既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。
2.傷肢處理
(1)早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生。即使肌肉已壞死，通過減張引流也可以防止有害物質(zhì)侵入血流，減輕機(jī)體中毒癥狀。同時清除失去活力的組織，減少發(fā)生感染的機(jī)會。早期切開減張的適用證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高，明顯腫脹，有水泡及相應(yīng)的運動感覺障礙者。③尿液肌紅蛋白試驗陽性(包括無血尿時潛血陽性)。
(2)截肢適應(yīng)證：①患肢無血運或嚴(yán)重血運障礙，估計保留后無功能者。②全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。
3.中醫(yī)治療 擠壓綜合征應(yīng)根據(jù)其臨床特點，辨病與辨證相結(jié)合，予以中藥治療。
(1)瘀阻下焦：治宜活血化瘀，通關(guān)開竅，清泄下焦。方用化瘀通淋湯，或桃仁四物湯加皂角通關(guān)散(皂角、知母、黃柏、小蔥、路路通)。
(2)水濕潴留：治宜化濕利水，益氣生津，兼以活血化瘀。方用大黃白茅根湯加味(大黃、黃芪、芒硝、白茅根、桃仁);或用經(jīng)驗方：黑白丑各15g、冬瓜皮60g、大腹皮15g、生黃芪30g、石斛30g、天花粉12g、桃仁12g。
(3)氣陰兩虛：治宜益氣養(yǎng)陰固腎，方用：黃精12g、石斛15g、芡實12g、萸肉12g、覆盆子12g、五味子9g、生黃芪30g、黨參30g、甘草6g、廣木香9g。
(4)氣血不足：治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)活絡(luò)。方用八珍湯加減，或用經(jīng)驗方：生黃芪30gg、黨參30g、木瓜12g、當(dāng)歸9g、川芎9g、雞血藤30g、桃仁12g、廣木香9g。除此之外，腎陰虛者可用六味地黃湯、左歸丸加減;腎陽虛者可用金匱腎氣丸、右歸丸加減;治療氮質(zhì)血癥，可用琥珀12g、白花蛇舌草30g、玄參30g，腰部腎區(qū)離子透入;或用生大黃、槐花各30g煎湯灌腸。
4.其他療法 對擠壓綜合征患者，一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應(yīng)及早進(jìn)行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個很重要的治療方法。有條件的醫(yī)院可以作血透析(即人工腎)。腹膜透析操作簡單，對大多數(shù)患者亦能收到良好效果。有關(guān)急性腎功能衰竭的治療詳見本章第二節(jié)創(chuàng)傷性休克。
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