急性溶血性尿毒綜合征
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溶血尿毒綜合征(heomlytic uremic syndrome，HUS)：是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為特征的一種綜合征。主要見于嬰幼兒，國內報道僅數(shù)十例，以學齡兒童多見。本癥是小兒急性腎功能衰竭常見的原因之一，曾在阿根延、北美、南美洲有過小流行。本病尚無特殊療法，死亡率曾高達77%，近年來由于綜合療法特別是早期腹膜透析的應用，病死率已下降至4.5%。
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急性溶血性尿毒綜合征的原因
本病分為原發(fā)性，繼發(fā)性及反復發(fā)作性三大類。
1、原發(fā)性者 無明確病因。
2、繼發(fā)性者 可分為以下幾種：
(1)感染：目前比較明確的是產生螺旋細胞毒素(verocytotoxin)的大腸桿菌O157:H7、O26O111O113O145，志賀痢疾桿菌Ⅰ型也可產生此種毒素，肺炎雙球菌產生的神經近氨基酶，均可導致腎小球及血管內皮損傷。其他尚見于傷寒、空腸彎曲菌、耶辛那菌、假結核菌屬、假單胸菌屬、類桿菌的感染及一些病毒感染如粘液病毒柯薩奇病毒、?？刹《?/a>、流感病毒、EB病毒及立克次體的感染。
(2)繼發(fā)于某些免疫缺陷病如無丙種球蛋白血癥及先天性胸腺發(fā)育不全等。
(3)家族遺傳性：本病為常染色體隱性或顯性遺傳，發(fā)生于同一家族或同胞兄弟中，國內曾有同胞經組弟三人發(fā)病的報道。
3、反復發(fā)作性 主要見于有遺傳傾向、移植后患兒，也可見散發(fā)病例。
近年來的研究表明，本病發(fā)病主要是由于各種原因所造成的內皮細胞損傷，其中尤以大腸桿菌及志賀痢疾桿菌Ⅰ型所產生的螺旋細胞毒素引起的內皮細胞損害為典型，其他如病毒及細菌產生的神經氨基酶、循環(huán)抗體以及藥物等均可引起內皮損傷。人類血管內皮細胞有接受螺旋細胞毒素的糖脂質受體(GB3)，能以高親和力與毒素結合，霉素可抑制真核細胞合成蛋白，而致細胞死亡。腎小球內皮細胞損傷及死亡可造成內皮細胞與腎小球基底膜分離形成內皮下間隙并激發(fā)局部血管內凝血、纖維素血素沉積，從而減少濾過面積并改變濾過膜的通透性，導致腎小球濾過率下降及急性腎功能衰竭。
內皮細胞損傷，膠原暴露可激活血小板粘附及凝聚，紅細胞通過沉積的纖維素時可使之機械變形進而發(fā)生溶解。另一方面，存在于血小板及內皮細胞中的一種我聚糖蛋白von Willebrand因子(VWF)在細胞損傷后釋放也可加速血小板的粘附及凝聚。血管內皮損傷尚可使抗血小板凝聚的前列環(huán)素(PGI2)合成減少，而血小板凝后釋放出的促血小板凝聚的血栓素A2(TXA2)與PGI2作用相反，還可使血管收縮，這些因素均促進血栓形成，如此造成溶血性貧血及血小板減少。
嗜中性粒細胞浸潤所釋放的彈性蛋白酶及其他蛋白水解酶可增加內皮細胞及腎小球基底膜的損傷，并促使VWF裂解、抑制PGI2生長，促進血栓形成。此外，患本病時由于微生物的脂蛋白多糖及單核細胞產生的細胞因子如白細胞介素Ⅰ及腫瘤壞死因子的存在，可加重細胞毒素的作用，增加對內皮細胞的損害，促進血凝。
主要病變在腎臟;近年來有報道在大腦、腎上腺、肝、脾、心肌及腸曾見到血栓形成及纖維素壞死。
光鏡下可見腎小球毛細血管壁增厚、管腔狹窄、血栓及充血。用希夫過碘酸(PAS)及過碘酸六亞甲基四胺銀(PASM)染色可見纖維素樣基質樣物質增生或輕重不同的緊小球基底膜(GBM)分裂，系膜增生及偶有新月體形成。急性期小動脈的損傷可表現(xiàn)為血栓形成及纖維素樣壞死。隨著治愈可見內膜纖維增生閉塞、中層纖維化，與高血壓血管病變相似?？捎休p至重度小管間質病變。
免疫熒光鏡檢查可見沒腎小球毛細血管內及血管壁有纖維蛋白原、凝血Ⅷ因子及血小板膜抗原沉積。也可見IgM及C3沉積。
電鏡下典型的是內皮細胞增生、腫脹及內皮細胞與GBM之間形成內皮下間隙，其中有纖維素樣物質及脂質、上皮細胞足突融合。毛細血管壁增厚、管腔狹窄，管腔內可見到紅細胞碎片或皺縮的紅細胞。由于內皮細胞形成基底膜或偶有系膜插入而致GBM分裂。
上述變化可為局灶性，在較嚴重的病例可見廣泛的腎小球及血管血栓形成伴雙側皮質壞死。這些病變也可見于成人的HUS及血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。故不少學者認為HUS與TTP是同一疾病不同的表現(xiàn)。后者發(fā)開門見山年齡大、預后差。
急性溶血性尿毒綜合征的診斷
1、本病主要見于嬰幼兒，南美及南非，平均年齡<18月，北美洲<3歲。印度約60%<2歲。國內報道1組38例，19例為7～13歲。性別以男性為主，與國外無明顯差異。
2、前驅癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，可為血性腹瀉，極似潰瘍性結腸炎，了有報道似急腹癥者。少數(shù)前驅癥狀為呼吸道感染癥狀，約占10%～15%。前驅期約持續(xù)3～16天(平均7天)。無胃腸炎前驅癥狀者死亡率明顯較高。
3、前驅期后經過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內即有嚴重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎功能衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿。患兒蒼白、虛弱。高血壓占30%～60%，近25%病人有充血性心力衰竭及水腫，30%～50%病人肝脾腫大，約1/3病人有皮膚瘀斑及皮下血腫，15%～30%小兒有黃疸。
4、有些癥狀因地區(qū)而異，如在印度本病常合并于痢疾后起閏。60%有發(fā)熱。在阿根廷及澳大利亞則中樞神經系統(tǒng)癥狀較常見占28%～52%，表現(xiàn)為嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、偏癱、共濟失調等。
主要決定預后的是腎臟損害的程度。86%～100%有少尿，30%病人無尿(持續(xù)4天～數(shù)周)。某些嬰兒病例僅有一過性少尿及尿異常。大多數(shù)病人腎功能可完全恢復。有的發(fā)生慢性腎功能不全及高血壓。本病患兒可有復發(fā)，復發(fā)者預后差。
急性溶血性尿毒綜合征的鑒別診斷
急性溶血性尿毒綜合征的鑒別診斷：
1、溶血尿毒綜合征應與血栓性血小板減少性紫癜相鑒別。溶血尿毒綜合征伴有發(fā)熱及中樞神經系統(tǒng)癥狀者，不易與血栓性血小板減少性紫癜相鑒別，后者中樞神經系統(tǒng)損害較溶血尿毒綜合征多見，并且重，而腎損害較溶血尿毒綜合征輕。另外，血栓性血小板減少性紫癜主要見于成人，而溶血尿毒綜合征主要見于小兒，特別是嬰幼兒。
2、另外，還需與免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少癥、敗血癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性腎小球腎炎、各種原因所致的急性腎衰竭等相鑒別。
免疫性溶血性貧血;免疫性溶血性貧血，是指由于免疫功能紊亂產生某種抗體能與自己正常紅細胞表面的抗原結合或激活補體，引起紅細胞過早破壞而導致的一組獲得性溶血性貧血。
特發(fā)性血小板減少癥：血小板疾病是由于血小板數(shù)量減少(血小板減少癥)或功能減退(血小板功能不全)導致止血栓形成不良和出血而引起的. 血小板數(shù)低于正常范圍14萬~40萬/μl. 血小板減少癥可能源于血小板產生不足,脾臟對血小板的阻留,血小板破壞或利用增加以及被稀釋(表133-1).無論何種原因所致的嚴重血小板減少,都可引起典型的出血：多發(fā)性瘀斑,最常見于小腿;或在受輕微外傷的部位出現(xiàn)小的散在性瘀斑;粘膜出血(鼻出血,胃腸道和泌尿生殖道和陰道出血);和手術后大量出血.胃腸道大量出血和中樞神經系統(tǒng)內出血可危及生命.然而血小板減少癥不會像繼發(fā)于凝血性疾病(如血友病,參見第131節(jié))那樣表現(xiàn)出組織內出血(如深部內臟血腫或關節(jié)積血).
敗血癥：敗血癥(septicemia)是指細菌進入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數(shù)增高等。分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細菌感染。
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)，系獲得性的紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內溶血，常睡眠時加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細胞減少癥。本病雖少見，但近年發(fā)病有增多趨勢。我國北方多于南方，半數(shù)以上發(fā)生在20~40歲青壯年，個別10歲以下及70歲以上。男性多于女性。我國患者的臨床表現(xiàn)與歐美例有所不同，起病多隱襲緩慢，以貧血、出血為首發(fā)癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。個別以感染、血栓形成或再障表現(xiàn)，起病急驟。
急性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis)常簡稱急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征(acute nephritic syndrome)。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis)。本癥是小兒時期最常見的一種腎臟病。年齡以3～8歲見，2歲以下罕見。男女比例約為2∶1。
1、本病主要見于嬰幼兒，南美及南非，平均年齡<18月，北美洲<3歲。印度約60%<2歲。國內報道1組38例，19例為7～13歲。性別以男性為主，與國外無明顯差異。
2、前驅癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，可為血性腹瀉，極似潰瘍性結腸炎，了有報道似急腹癥者。少數(shù)前驅癥狀為呼吸道感染癥狀，約占10%～15%。前驅期約持續(xù)3～16天(平均7天)。無胃腸炎前驅癥狀者死亡率明顯較高。
3、前驅期后經過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內即有嚴重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎功能衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿。患兒蒼白、虛弱。高血壓占30%～60%，近25%病人有充血性心力衰竭及水腫，30%～50%病人肝脾腫大，約1/3病人有皮膚瘀斑及皮下血腫，15%～30%小兒有黃疸。
4、有些癥狀因地區(qū)而異，如在印度本病常合并于痢疾后起閏。60%有發(fā)熱。在阿根廷及澳大利亞則中樞神經系統(tǒng)癥狀較常見占28%～52%，表現(xiàn)為嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、偏癱、共濟失調等。
主要決定預后的是腎臟損害的程度。86%～100%有少尿，30%病人無尿(持續(xù)4天～數(shù)周)。某些嬰兒病例僅有一過性少尿及尿異常。大多數(shù)病人腎功能可完全恢復。有的發(fā)生慢性腎功能不全及高血壓。本病患兒可有復發(fā)，復發(fā)者預后差。
急性溶血性尿毒綜合征的治療和預防方法
預防：
據(jù)日本《醫(yī)學論壇報》 2001年 2月 8日載 :日本醫(yī)師會的調查表明 ,早期給予磷霉素 ,可預防腸道出血性大腸桿菌感染癥引起的溶血性尿毒癥綜合征 (H U S )。
19 9 8～ 19 9 9年 2個年度中 ,有 556所醫(yī)療機構報告 1048例腸道出血性大腸桿菌感染者 ,治療有效的 1033例中 , 655例是有癥狀的腸道出血性大腸桿菌感染癥。用抗菌藥者共 601例 ,其中以磷霉素最多 (60. 2%),此外有諾氟沙星 (5. 5%)、卡那霉素 (2. 0%),選用其他抗菌藥的為 27. 6%。
655例中發(fā)生 H U S的 31例 ,其中 5例死亡。 H U S的診斷按日本小兒腎病學會 HU S標準 :①有溶血性貧血 (H b 10g /d l ),②血小板減少 (10萬 /μ l以下 ),③急性腎功能障礙 (血清肌酸酐濃度是各年齡組正常值的 1. 5倍以上 )。
未給予磷霉素的腸道出血性大腸桿菌感染癥患者中 , H U S發(fā)病率 11. 11%,給磷霉素組 (362例 )H U S發(fā)病 11例 (發(fā)病率 3. 04%),二者比值比為 0. 251,呈顯著差異。研究中還發(fā)現(xiàn) ,第 3天給藥者 H U S發(fā)病率為 2. 17%, 4天以后給藥者發(fā)病率為 4. 55%,故應盡早給藥才能預防發(fā)生 H U S。
預后：
主要決定于腎受累的輕征，個別因神經系統(tǒng)損害導致死亡，無前驅病者、復發(fā)者及有家族傾向者，預后差。50年代病死率曾高達40%～50%，由于改進了對急性腎功能衰竭的治療，近年來病死率已下降至15%左右，有的報道低至4.5%。
參看
- 溶血
- 尿毒癥昏迷
- 尿毒癥性心肌病
- 尿毒癥性心包炎
- 溶血尿毒癥綜合征
- 老年人慢性腎功能衰竭
- 老年人急性腎功能衰竭
- 老年人尿毒癥性肺炎
- 尿毒癥肺炎
- 小兒類白血病反應
- 小兒溶血尿毒綜合征
- 小兒慢性腎功能衰竭
- 小兒急性腎功能衰竭
- 溶血尿毒綜合征
- 腰部癥狀
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