外科學(xué)總論/敗血癥和膿血癥
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敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴重的全身癥狀者。一般在病人全身情況差和致病毒力大、數(shù)量多的情況下發(fā)生，是一種嚴重情況。敗血癥通常由一種病原菌引起，但也有由兩種或更多種類的病原菌所引起，稱為復(fù)數(shù)菌敗血癥，在全部的敗血癥中，其發(fā)病率超過10%。敗血癥的預(yù)后較疘，死亡率一般為30～50%。復(fù)數(shù)菌敗血癥的死亡率更高，可達70%～80%。而膿血癥是指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫中。
菌血癥和毒血癥并不是全身性感染。菌血癥是少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。實際上，菌血癥較常發(fā)生，例如在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時，即常有細菌進入血液循環(huán)內(nèi)。但細菌留在血內(nèi)的時間很短，又不產(chǎn)生全身反應(yīng)，故不易覺察到菌血癥的發(fā)生。毒血癥則是由于大量毒素進入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自病菌、嚴重損傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。
敗血癥和膿血癥常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、急性彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等。常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和革蘭氏染色陰性桿菌。進行全胃腸外營養(yǎng)而留置在深靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，是引起敗血癥的一個原因。而在使用廣譜抗生素治療嚴重化膿性感染的過程中，也有發(fā)生真菌性敗血癥的危險。
臨床上，敗血癥、膿血癥和毒血癥多為混合型，難以截然分開。如敗血癥本身就已包含毒血癥。而敗血癥與膿血癥可同時存在，稱為膿毒敗血癥。
病理生理盡管有時局部感染較嚴重，只要進入血液循環(huán)的致病數(shù)量不多，人體的防御系統(tǒng)一般均能將其迅速消滅，不致引起敗血癥。但在致病菌繁殖快、毒力強大，超過了身體的抵抗力或者在身體抵抗力減低，如年老體衰、嬰兒幼童、長期消耗性疾病、營養(yǎng)不良、貧血等時，致病菌才容易在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素，引起敗血癥和膿血癥。局部感染病灶處理不當月，如膿腫不及時引流，傷口清創(chuàng)不徹底，留有異物或死腔，亦呆引起此種全身性感染。至于長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥或其他免疫抑制劑等，能削弱正常的防御功能；廣譜抗生素能改變原有的細菌共生狀態(tài)，使某些非致病菌過分生長繁殖，亦同樣是利于敗血癥發(fā)生的因素。
在敗血癥和膿血癥中，人體各組織、器官的病理改變隨致病菌的種類、病程和原發(fā)感染灶的情況而異。因毒素的作用，心、肝、腎等有混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性；肺泡內(nèi)出血和肺水腫，甚至肺泡內(nèi)出現(xiàn)透明膜；毛細血管受損引起出血點和皮疹。致病菌本身可特別集中于某些組織，造成腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、關(guān)節(jié)炎等。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和骨髓反應(yīng)性增生，致脾腫大和周圍血液中白細胞計數(shù)增多。感染嚴重而病程較長的病人，肺、腎、皮下組織和肌肉等可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫或血管感染性栓塞。人體代謝的嚴重紊亂又能引起水、電解質(zhì)代謝失調(diào)、酸中毒和氮質(zhì)血癥等。微循環(huán)受到影響，則導(dǎo)致感染性休克。
敗血癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處；①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細速、呼吸急促功困難。肝、脾可腫大。嚴重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。④白細胞計數(shù)明顯增高，一般在20～30×109L以上，左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。⑤代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑥病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。
然而，它們更有一些不同的臨床表現(xiàn)，可借此作出鑒別。
敗血癥：一般起病急聚，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)高達40～℃的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，高熱每日波動在0.5～1℃左右，呈稽留熱。眼結(jié)膜。粘膜和皮膚常出現(xiàn)瘀血點。血液細菌培養(yǎng)常為陽性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。
膿血癥：也是突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細菌栓子間歇地進入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間的體溫可正常，故呈馳張熱，病程多數(shù)呈亞急性或慢性。自第二周開始，轉(zhuǎn)移性膿腫可不斷出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，一般反應(yīng)輕微，無明顯疼痛或壓痛，不易引起病人注意。如轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟器官，則有相應(yīng)的臨床癥狀：肺部膿腫有惡臭痰，肝膿腫時肝大壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)高熱時采血送細菌培養(yǎng)常為陽性。
毒血癥：高熱前無寒戰(zhàn)，脈搏細速比較明顯，早期即出現(xiàn)貧血。血和骨髓細菌培養(yǎng)均為陰性。
近年來，多有統(tǒng)稱全身性感染為敗血癥的，并且根據(jù)致病菌而分為三大類型：革蘭氏染色陽性細胞敗血癥、革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥和真菌性敗血癥。
1.革蘭氏染色陽性細胞敗血癥主要致病菌是金黃色葡萄球菌，它的外毒素能使周圍血管麻痹、擴張。多見于嚴重的癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥時，有時也發(fā)生在大面積燒傷感染時。臨床特點：一般無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時間較晚，血壓下降也慢，但病人多呈譫妄和昏迷。
2.革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所引起，多見于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染時。但有時也可由克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、擬桿菌等所造成。它們的內(nèi)毒素可以引起血管活性物質(zhì)的釋放，使毛細血管擴張，管壁通透性增加，血管淤滯循環(huán)內(nèi)，并形成微血栓，以致循環(huán)血量減少，細胞缺血、缺氧而發(fā)生感染性休克。臨床特點：一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。估克發(fā)生早，持續(xù)時間長。病人四肢厥冷，出現(xiàn)紫紺，少尿或無尿，多無轉(zhuǎn)移性膿腫。
3.真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌。往往發(fā)生在原有細菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，故發(fā)生時間較晚?？偟恼f來，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.0～40℃），一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數(shù)病人尚有消化道出血。大多數(shù)病人的周圍血有白血病樣反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細胞和中幼細胞，白細胞計數(shù)在25×109L。
【診斷】
根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)，一般即可初步出診斷。并可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來判斷是哪一類型的敗血癥，例如早期即有紫紺、低血壓、腹脹、少尿等，往往提示為革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥或真菌性敗血癥。但在原發(fā)病灶隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型時，診斷有時可發(fā)生困難或延誤。因此，對一些臨床表現(xiàn)如畏寒、發(fā)熱、貧血、脈搏細速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀血點、神志改變等，不能用原發(fā)病來解釋時，即應(yīng)提高警惕，密切觀察和進一步檢查，以免漏診敗血癥。
對臨床診斷為敗血癥或懷疑為敗血癥的病人，應(yīng)作血和膿液的細菌培養(yǎng)檢查。如果所得的細菌相同，則診斷可以確立。但很多病人的在發(fā)生敗血癥前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液細菌培養(yǎng)的結(jié)果，對致一次培養(yǎng)很可能得不到陽性結(jié)果。故應(yīng)在一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細菌培養(yǎng)，抽血時間最好選擇在預(yù)計發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽性率。必要時，可抽骨髓作細胞培養(yǎng)。對臨床表現(xiàn)極似敗血癥而血液細胞培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可能。對懷疑有厭氧菌敗血癥者，可抽血作厭氧性培養(yǎng)。對疑有真菌性敗血癥者，可作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)，并作眼底底檢查。在真菌性敗血癥，眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。
革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別見表12-1。
表12-1 革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的鑒別
| 革蘭氏染色陽性細胞敗血癥 | 革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥 | |
| 主要致病菌（毒素） | 金黃色葡萄球菌（外毒素） | 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素） |
| 常見原發(fā)病 | 癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染 | 膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染 |
| 寒戰(zhàn) | 少見 | 多見 |
| 熱型 | 稽留熱或馳張熱 | 間歇熱，嚴重時體溫低于正常 |
| 皮疹 | 多見 | 少見 |
| 譫妄、昏迷 | 多見 | 少見 |
| 四肢厥冷、紫紺 | 少見 | 多見 |
| 少尿或無尿 | 不明顯 | 明顯 |
| 感染性休克 | 發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢 | 發(fā)生早，持續(xù)長 |
| 轉(zhuǎn)移性膿腫 | 多見 | 少見 |
| 并發(fā)心肌炎 | 多見 | 少見 |
【預(yù)防】
及時處理一切損傷，以免發(fā)生感染?；撔愿腥炯耙迅腥镜膫趹?yīng)積極治療。臨床診療操作及手術(shù)均應(yīng)嚴格遵守無菌操作規(guī)則，勿濫用抗生素和皮質(zhì)激素。此外，鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，增強抵抗力，亦很重要。
【治療】
主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌。
1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶。傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應(yīng)及時切開引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。
2.抗生素的使用應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素。不要等待培養(yǎng)結(jié)果?？上雀鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細菌培養(yǎng)陽性者，要及時作抗生素敏感試驗，以指導(dǎo)抗生素的選用。對真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對原來化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。
3.提高全身抵抗力嚴重病人應(yīng)反復(fù)，多次輸鮮血，每日或隔日200ml；糾正水和電解代謝失調(diào)；給予高熱量和易消化的飲食；適當補充維生素B、C。
4.對癥處理高熱者用藥物或物理降溫，在嚴重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。但應(yīng)注意人工冬眠對血壓有影響，面激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴散。發(fā)生休克時，則應(yīng)積極和迅速地進行抗休克療法。
 手掌深部間隙感染 | 特異性感染  |
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