如何選擇合適的抗病毒藥物
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我們希望所有患者都知道：慢性乙型肝炎必需抗病毒治療。這一認(rèn)識來之不易，許多人走了許多彎路，浪費(fèi)錢財，還耽誤了病情。歷經(jīng)磨難，頓時悔悟。但是想要抗病毒治療，還必需知道一些抗病毒藥物的基本知識。
乙肝病毒很難完全清除，慢性乙型肝炎的抗病毒治療并不容易。不少網(wǎng)友已經(jīng)知道一些基礎(chǔ)知識，知道長治才能久安。
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抗乙肝病毒的藥物有哪些？
抗乙肝病毒藥物截至今年中國批準(zhǔn)的，已經(jīng)有了2種干擾素（普通干擾素和長效干擾素）；還有5種口服的核苷類藥。
長效干擾素又有2種：派羅欣用在乙肝較早；其實佩樂能是老藥，只是近年才用于乙肝。普通干擾素有許多品牌，賽若金、運(yùn)德素、安福隆、凱因等是長期使用的老藥。
核苷類藥國內(nèi)上市的有拉米夫定（賀普丁），阿德福韋（賀維力、代丁、名正等），恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）；上市不久的替諾福韋，抗病毒療效最好，但價格最貴，期待幾年后國產(chǎn)的仿制藥出來，到時候患者就可以更加方面購買。
歐美批準(zhǔn)上市的普通干擾素只有甘樂能，長效干擾素只有派羅欣；5種核苷類藥每種只有1個品牌。當(dāng)前并不存在其他任何能抗乙肝病毒的藥物，有些網(wǎng)友聽說過一些這樣那樣的傳說，難道已經(jīng)吃過苦頭的患者還少嗎？慢性乙型肝炎的治療，抗病毒才是最重要最根本的，而抗病毒藥物就只有以上幾種，任何人宣稱他的祖?zhèn)髅胤接锌共《拘?，都要持著懷疑的態(tài)度來審視，患者不要上當(dāng)。
兩類抗乙肝病毒藥物各有何優(yōu)缺點？
干擾素針劑和核苷類口服藥兩類抗乙肝病毒藥物很不相同。
（1）核苷類藥的抗病毒活性很強(qiáng)，能很快抑制病毒復(fù)制，而且對極大多數(shù)病人都有效。每天只要1片藥，很方便，很少有不良反應(yīng)。然而，核苷類藥對“大三陽”的作用很慢，療效不穩(wěn)定，需長期服藥，維持治療才有維持效果，不能隨意停藥，即使血清轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)正常、病毒也查不到了，停藥后經(jīng)長短不定的時間，極大多數(shù)人還會復(fù)發(fā)。核苷類藥經(jīng)過較長時間治療，每種藥物都可能發(fā)生耐藥性。要用好這類藥，必須醫(yī)生的指導(dǎo)。
（2）干擾素一般需要12個月治療，療效的指標(biāo)是清除“大三陽”；血清轉(zhuǎn)氨酶正常；血清病毒降低到檢不出來。干擾素通過激發(fā)病人的免疫獲得療效，停藥后療效相當(dāng)穩(wěn)定。正因為干擾素須通過免疫激發(fā)獲得療效，每個人的反應(yīng)很不一樣，1個療程能獲得3條療效指標(biāo)的只有約半數(shù)病人。此外，用干擾素治療有不少不良反應(yīng)，但是只要按規(guī)定做檢查，同樣是安全的。
首先，你在兩類抗乙肝藥物中選擇哪一類？
核苷類藥和干擾素的藥物性質(zhì)不同，獲得效果的作用不同，治療反應(yīng)也不一樣。你要先化點時間弄清楚兩者的差異。每個患者的情況不同，要求不同，不能絕對說哪種藥物比較好?？紤]自己的年齡、今后的生活追求、工作條件和經(jīng)濟(jì)條件、過去的治療和肝炎的重度等等。須按病情和自己的種種情況，從各個藥物的特點選擇較適合的某一種。
（1）如果你是一位老者，尤其是有糖尿病或高血壓的老人，當(dāng)然以選擇核苷類藥比較安全有效。糖尿病和高血壓的藥都是要長期服用的，再增加一種也要長期服用的核苷類藥可能你也能接受。因為口服核苷類藥物絕大多數(shù)都是要長期服用的，老年人對此抗拒性應(yīng)該不大，相反，年輕人抗拒性較強(qiáng)。
（2）如果你是年輕人，不大容易接受長期服藥，尤其是還未生孩子的男女青年，核苷類藥尚未做過胚胎致畸試驗，服藥期間不能受精和懷孕，當(dāng)然用短期能停藥的干擾素治療較好。
（3）如果你同時有其他疾病，如自身免疫病、甲狀腺疾病、未控制的糖尿病、心、腎功能不全，精神病、癲癇等。這些疾病是干擾素的禁忌癥，但可安全、有效的應(yīng)用核苷類藥，你同時治療這些疾病也很少有藥物沖突。
就是慢性乙型肝炎，病情不同也應(yīng)有所選擇。如在嚴(yán)重的肝病：不易消退的黃疸、腹水、血常規(guī)白細(xì)胞或血小板很低，都不能用干擾素，但可安全的應(yīng)用核苷類藥。
那么，對大多數(shù)既可用干擾素、也可用核苷類藥的病人如何選擇呢？
如果干擾素治療能獲得療效，當(dāng)然是用干擾素較好：可以停藥，療效比較穩(wěn)定，可以較快清除“大三陽”，停藥后幾年內(nèi)甚至有清除“小三陽”、獲得痊愈的希望。但最好的效果不是所有用干擾素的病人都能達(dá)到；而以核苷類藥維持療效卻是極大多數(shù)都能獲得的。因此，要求積極的病友可以選擇干擾素；要求穩(wěn)當(dāng)?shù)牟∮芽梢赃x擇核苷類藥。
其次，在兩大類藥物中怎樣選擇其中的一種？
要是你已經(jīng)決定用干擾素了，你還得選擇用哪一種？
如果你是“大三陽”肝炎，一般可以用普通干擾素。國產(chǎn)的普通干擾素有幾十個品牌，不像到商場去，你容易挑選到價廉物美的物品。干擾素要求生物活性高而純凈，這就需要研制成本，價廉物美的可能比較少，應(yīng)向醫(yī)生咨詢。
長效干擾素是新一代的制劑，目前歐美批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎治療的只有商品名“派羅欣”一種，國內(nèi)還批準(zhǔn)了佩樂能。派羅欣和佩樂能沒有經(jīng)過并行的臨床試驗，很難說究竟哪一種更好。長效干擾素療效要比普通干擾素好一些，不良反應(yīng)也比普通干擾素多一些。問題是價格昂貴，如果你很寬裕，當(dāng)然是較好的選擇。一般病人主要還是用國產(chǎn)普通干擾素，在下列情況可以考慮：曾用普通干擾素失??；大齡育齡婦女想盡早生育；較長時間用普通干擾素進(jìn)步不顯著，可在中途換用長效制劑，療程短一些，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以輕一些。此外，“小三陽”肝炎感染的是容易復(fù)發(fā)的變異乙肝病毒，長效干擾素可能近半數(shù)患者能有穩(wěn)定療效。
核苷類藥將會有5種藥上市，各有不同的特點，因為需要長期用藥，價格是選擇的重要指標(biāo)，賀普丁最便宜，抑制病毒的活性中等，不良反應(yīng)最少，故而是迄今應(yīng)用最多的抗病毒藥物，但耐藥變異的發(fā)生率最高，聯(lián)合阿德福韋后就很少耐藥。博路定是抑制病毒活性較強(qiáng)的藥物，耐藥變異的發(fā)生率最低，但價格貴一些。在初治的病人，如能盡快抑制病毒復(fù)制，從而緩解肝臟炎癥破壞，當(dāng)然后果較好；發(fā)生病毒耐藥變異也自然較少。故而在血清病毒水平較高、或炎癥病變較重的病人，可能以選擇博路定較好；病情危重的病人和肝移植病人博路定應(yīng)該是首選的藥物。替諾福韋是效果最好的，但是也是最貴的。
各自的特點
拉米夫定（賀普丁）有什么特點？
拉米夫定是第一個研發(fā)出來的口服抗病毒藥，已經(jīng)上市十年了，治療了幾十萬人，救治了無數(shù)患者，積累了豐富的資料。在幾種口服抗病毒藥中，拉米夫定抑制病毒復(fù)制的活性居于中等水平，1年平均可降低5次方。隨著病毒水平的降低，有七成病人血清轉(zhuǎn)氨酶在3個月內(nèi)降至正常；自覺癥狀也隨之改善；肝組織病變在6個月內(nèi)會有明顯進(jìn)步。肝硬化患者的恢復(fù)要慢一些。拉米夫定是最安全的核苷類藥，價格也較適當(dāng)，過去、現(xiàn)在和在近期內(nèi)都是應(yīng)用最廣泛的抗病毒藥物。
但拉米夫定也是最容易發(fā)生耐藥變異的藥物，每年以20%的比率遞增。過去由于“一花獨(dú)秀”，也有過一些誤導(dǎo)，使我國有眾多耐藥變異的患者，換用替比夫定或恩替卡韋可能會發(fā)生交叉耐藥，造成治療困難。當(dāng)前已有多種核苷類藥，醫(yī)生也積累了較多經(jīng)驗，使用得當(dāng)，主要與阿德福韋合用，耐藥已經(jīng)很少，拉米夫定仍是一個好藥。
阿德福韋（賀維力、代?。┯惺裁刺攸c？
阿德福韋，抑制病毒復(fù)制的作用較弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情較緩慢，1年只有半數(shù)的患者血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。阿德福韋在治療的3年內(nèi)，發(fā)生耐藥變異的很少，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都不交叉耐藥。拉米夫定與阿德福韋聯(lián)合治療，在2～3年內(nèi)，拉米夫定的耐藥率降低到1%～3%。所以這兩種藥合用，是當(dāng)前國內(nèi)外認(rèn)可的惟一聯(lián)合方案。對拉米夫定耐藥的患者與初治的患者同樣有效，主要作為拉米夫定耐藥的“補(bǔ)救藥”。拉米夫定耐藥后，如改用替比夫定、或較長期應(yīng)用恩替卡韋，都需要與阿德福韋聯(lián)用。
阿德福韋30毫克有腎毒性，現(xiàn)在批準(zhǔn)上市的只有10毫克，在腎功能正常的患者中幾乎沒有發(fā)現(xiàn)過腎毒性。但還是應(yīng)該謹(jǐn)慎，要先查腎功能才能用藥，每6個月還要復(fù)查腎功能。
恩替卡韋（博路定）有什么特點？
在當(dāng)前國內(nèi)已經(jīng)上市的幾種藥物中，恩替卡韋抑制病毒復(fù)制的活性較強(qiáng)，1年平均可降低7次方，對極大多數(shù)病毒水平很高的患者，也能在1年內(nèi)使病毒檢不出。早期作用更明顯，頭1個月就能降低2次方，對救治急重癥患者特別有利。因為很快就能抑制病毒復(fù)制，復(fù)制降低了變異就少了，以后換用較低檔的藥物也會降低耐藥率，所以可作為“先鋒”用藥。恩替卡韋在沒有用過核苷類藥的初治患者，耐藥變異的發(fā)生率很低，但對拉米夫定已經(jīng)耐藥的患者，療效會明顯降低，即使每天服2片，療效還會降低到原來的十分之一。
替比夫定（素比伏）有什么特點？
替比夫定是拉米夫定的同類藥，而抑制病毒作用約有拉米夫定的10倍，1年平均可降低血清病毒水平6次方，大多數(shù)患者可以降到檢不出的水平。初治患者1年的耐藥變異約5%，但會與拉米夫定發(fā)生交叉耐藥。替比夫定治療也很安全，但有少數(shù)人的肌酸激酶會升高，如果繼續(xù)服用，可能出現(xiàn)肌肉酸痛，停藥后會很快恢復(fù)。
替諾福韋有什么特點？
替諾福韋是阿德福韋的同類藥，上市不久，中國已經(jīng)用了3年左右。替諾福韋的抗病毒活性很強(qiáng)，比恩替卡韋更強(qiáng)。替諾福韋可能是當(dāng)前發(fā)生耐藥最少的核苷類藥；對拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋耐藥的患者同樣有效；與阿德福韋交叉耐藥，但只是敏感性降低到1/3～1/4，加大劑量對許多患者還有效。
這幾種藥比較各有什么優(yōu)缺點？
我們需要：①抗病毒活性強(qiáng)；②耐藥少；③長期服藥，所以要盡可能便宜一些。但沒有一種藥能滿足所有的要求，可以對每一要求排個隊：
抗病毒活性從強(qiáng)到弱：1年能降低的病毒水平，替諾福韋8次方，恩替卡韋7次方，替比夫定6次方，拉米夫定5次方，阿德福韋4次方。前一種藥依次是后一種藥的10 倍。
耐藥發(fā)生率從低到高：替諾福韋至今全球很少有人耐藥，恩替卡韋3年才1%，阿德福韋2年不到2%、3年3%，替比夫定1年有5%，拉米夫定1年20%。
價格從便宜到貴（4周的費(fèi)用）：阿德福韋（代丁330元），拉米夫定（430元），阿德福韋（賀維力530元），替比夫定（680元），恩替卡韋（1200元）。
這些藥物不良反應(yīng)都很少，安全性都很好。阿德福韋有腎毒性，但現(xiàn)在每天1片10毫克，在腎功能正常的人幾乎沒有發(fā)生過這種不良反應(yīng)。替比夫定會使肌酸激酶升高，停藥后就會恢復(fù)。
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