老年人食管癌
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食管癌(carcinoma of esophagus)是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，鱗癌約占90%，腺癌約占10%。食管癌最典型的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。
目錄 |
老年人食管癌的病因
(一)發(fā)病原因
食管癌的病因研究，也能與以下因素有關(guān)：
1.吸煙與飲酒，長(zhǎng)期吸煙和大量飲酒，特別是烈性酒的人大大高于不吸煙不飲酒的人。
3.食物中含亞硝胺過(guò)高，發(fā)霉的食物。
4.真菌作用，已證明以黃曲霉素、交鏈孢霉菌屬、鐮刀菌等喂養(yǎng)實(shí)驗(yàn)小動(dòng)物可致癌。
5.營(yíng)養(yǎng)不良和微量元素的低下。
6.遺傳因素。
7.其他因素 如吃得過(guò)快，吃過(guò)硬食物，吃過(guò)燙的食物，食管先天性疾患，長(zhǎng)期接觸粉塵如石棉、矽、鉛等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理類(lèi)型
(1)早期食管癌的病理類(lèi)型：早期食管癌患者多沒(méi)有明顯的吞咽困難癥狀，而在高發(fā)區(qū)通過(guò)細(xì)胞學(xué)與內(nèi)鏡普查可以發(fā)現(xiàn)早期病例。早期食管癌的肉眼觀，病變多數(shù)限于黏膜表面，未見(jiàn)明顯腫塊，我國(guó)學(xué)者以手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合內(nèi)鏡與X線表現(xiàn)，把這類(lèi)早期食管癌分為以下4型。
①隱伏型(或充血型)：癌變處黏膜發(fā)紅(因固有膜乳頭微血管增生、充血)，無(wú)其他明顯異常。甲醛溶液固定后見(jiàn)黏膜表面輕微下陷與皺襞紊亂，范圍在1cm以下。組織學(xué)診斷全系上皮內(nèi)癌，固有膜有較多淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
②糜爛型：癌變處黏膜輕度糜爛，形狀不規(guī)則，糜爛處色澤較深，呈微細(xì)顆粒狀。鏡檢見(jiàn)癌變上皮變薄，固有膜炎癥反應(yīng)較明顯，癌組織浸潤(rùn)多限于黏膜肌層。
③斑塊型：癌變處黏膜腫脹隆起，表面粗糙，呈現(xiàn)粗細(xì)不等的顆粒與牛皮癬樣表現(xiàn)，食管皺襞中斷。病變范圍大小不一，個(gè)別病例的癌變侵及食管全部周徑。有半數(shù)侵達(dá)黏膜肌層及黏膜下層。
④乳頭型：腫瘤呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，呈乳頭狀或蕈傘狀。
以上各型以斑塊型與糜爛型為常見(jiàn)，乳頭型與隱伏型較少見(jiàn)。
(2)中晚期食管癌的病理類(lèi)型：食管癌的臨床病理分型有一定臨床和預(yù)后意義，根據(jù)臨床癥狀、X線造影(或其他影像學(xué)檢查)、大體標(biāo)本和病理所見(jiàn)分為4型。
①髓質(zhì)型：病人常有明顯的吞咽困難，食管造影常見(jiàn)較明顯的對(duì)稱(chēng)性狹窄或偏心性狹窄，病變上方食管腔擴(kuò)展。
大體標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤在食管壁內(nèi)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)而使管壁明顯增厚，累及食管周徑的全部或大部致使管腔狹窄。腫瘤上、下端的黏膜面呈坡?tīng)盥∑?，病變中部的黏膜常?a href="/w/%E6%BA%83%E7%96%A1" title="潰瘍">潰瘍。切面上瘤組織呈灰白色、均勻、堅(jiān)硬的實(shí)質(zhì)性腫塊，肌層輪廓消失或因腫瘤浸潤(rùn)而變厚。癌組織多已侵透肌層而達(dá)食管纖維膜。
鏡檢所見(jiàn)：腫瘤部位黏膜常有潰瘍，癌組織在黏膜下層和肌層中呈潛行性浸潤(rùn)，形成很厚腫塊。間質(zhì)中的結(jié)締組織一般不多，或呈輕度到中度增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)較輕。這一類(lèi)型較常見(jiàn)，因常有較明顯外侵，手術(shù)切除率較低。外科治療預(yù)后較差，放療、化療效果中等，復(fù)發(fā)率也高。
②潰瘍型：臨床上該型患者吞咽困難癥狀不重，但胸骨后疼痛常較明顯。食管造影的主要特點(diǎn)是邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)到較深、較大的潰瘍，其周?chē)Ｖ挥猩倭渴彻鼙谑軗p，鋇劑通過(guò)順利。黏膜面大體所見(jiàn)腫瘤為一凹陷而界限清楚的孤立深潰瘍，往往深達(dá)肌層或穿透大部分肌層。切面可見(jiàn)腫瘤較薄，潰瘍底部組織更薄，潰瘍周?chē)鼋M織不多。
鏡檢所見(jiàn)：黏膜面潰瘍多為壞死的瘤組織，出血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯。腫瘤邊緣部分的潛行性浸潤(rùn)常不明顯。間質(zhì)中有較多的結(jié)締組織和炎細(xì)胞。
該型食管癌較少見(jiàn)。其他類(lèi)型食管癌也常有潰瘍，應(yīng)注意區(qū)別。潰瘍型食管癌常有較明顯但較局限外侵，切除率中等。本類(lèi)型有穿孔危險(xiǎn)，化療效果較好，但在做放療、化一放療或選擇性動(dòng)脈灌注化療時(shí)應(yīng)特別注意。
③蕈傘型：患者吞咽困難等癥狀較輕，病史多較長(zhǎng)。造影顯示病變上下緣呈弧形，邊緣清晰銳利，病變中部有淺而寬的龕影。黏膜面所見(jiàn)腫瘤常呈橢圓、扁平形，周邊突起或外翻，界限清楚，猶如蘑菇，故名蕈傘。病變中部有淺而寬的龕影。切面可見(jiàn)腫瘤邊緣向腔內(nèi)隆起，但腫瘤較薄，食管壁增厚不明顯。
鏡檢所見(jiàn)：黏膜面腫瘤常有突起，癌細(xì)胞呈較大的片狀、塊狀排列，浸潤(rùn)常較局限。間質(zhì)中的結(jié)締組織不多，有時(shí)在腫瘤的黏膜面有較多的血管和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
蕈傘型也比較常見(jiàn)，由于外侵常不明顯而有較高的手術(shù)切除率，對(duì)放射線敏感度較高，放療或化療效果比較滿(mǎn)意。
④縮窄型：患者的進(jìn)行性吞咽困難比較突出，食管造影可見(jiàn)較短但顯著的向心性狹窄，鋇劑通過(guò)困難，其上方食管明顯擴(kuò)張。
大體標(biāo)本所見(jiàn)腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)，形成明顯的環(huán)形狹窄，一般長(zhǎng)約3cm，很少超過(guò)5cm，腫瘤呈向心性收縮，使其上下端食管黏膜呈輻射狀皺縮。切面可見(jiàn)癌組織較堅(jiān)硬，纖維化很明顯。
鏡檢所見(jiàn)：為典型硬癌，癌細(xì)胞多排列成較細(xì)小的長(zhǎng)索，多浸潤(rùn)食管肌層有時(shí)侵透全層。間質(zhì)中有大量纖維組織，膠原纖維常呈透明變，炎細(xì)胞不多。
這一類(lèi)型食管癌較少見(jiàn)。病變雖較短，但外侵常較嚴(yán)重，切除可能性一般。非手術(shù)治療難使癥狀明顯緩解。
上述食管癌分型的特點(diǎn)在某些晚期病例中就不明顯，以致難以分型。另外有少數(shù)食管癌呈帶蒂的息肉突向食管腔內(nèi)，故有學(xué)者認(rèn)為這是食管癌的另一類(lèi)型——腔內(nèi)型。
根據(jù)我國(guó)許多作者的大量病理材料分析，一致認(rèn)為各型食管癌中髓質(zhì)型為最多，占56.7%～58.5%;蕈傘型次之，占17%～18.4%;潰瘍型又次之，占11%～13.2%;縮窄型最少，占8.5%～9.5%，其他類(lèi)型占2.9%～5%。
2.組織類(lèi)型 根據(jù)食管癌的組織學(xué)特點(diǎn)可分為5種類(lèi)型：即鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺棘癌、小細(xì)胞未分化癌及癌肉瘤。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他幾種類(lèi)型均少見(jiàn)。
(1)鱗狀細(xì)胞癌：食管鱗狀細(xì)胞癌多數(shù)分化較差，很少有角化現(xiàn)象。而多數(shù)浸潤(rùn)性癌都有不同程度的角化，按癌細(xì)胞分化程度而分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞常有明顯角化現(xiàn)象或癌珠形成，癌細(xì)胞體積較大，呈多角形或圓形。胞質(zhì)較多，多形性不明顯，核分裂少見(jiàn)。Ⅱ級(jí)：角化珠少見(jiàn)。癌細(xì)胞多形性比較明顯，核分裂較常見(jiàn)。Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞大部分呈梭形、長(zhǎng)橢圓形或不規(guī)則形，癌細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)較少，核分裂比較常見(jiàn)，而無(wú)角化或癌珠形成，多形性可較明顯。
(2)腺癌：食管原發(fā)性腺癌比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多在3.8%～8.8%。下段食管腺癌的確診，必須排除胃腺癌或胃賁門(mén)腺癌向食管擴(kuò)展的可能性。食管腺癌的兩種特殊類(lèi)型是腺棘癌和囊性腺樣癌。
(3)小細(xì)胞未分化癌：在組織學(xué)上與肺的小細(xì)胞癌相似，國(guó)內(nèi)報(bào)道占0.18%，較為罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道占2.4%。和其他部位的小細(xì)胞癌一樣，盡管常在癌灶中同時(shí)發(fā)現(xiàn)鱗癌和腺癌成分，但多數(shù)食管小細(xì)胞癌表現(xiàn)出向神經(jīng)內(nèi)分泌組織的分化，提示原發(fā)腫瘤具有向不同方向分化的潛能。
(4)癌肉瘤：是一種含有上皮與間葉組織都發(fā)生惡變的腫瘤。鏡下可見(jiàn)兩種主要腫瘤成分，其一為癌組織，多分布于瘤體的表面或基底部及其附近，癌組織多數(shù)為分化較好的鱗癌，少數(shù)為未分化癌、基底細(xì)胞癌或囊性腺樣癌。肉瘤成分中多為梭樣細(xì)胞，并常有畸形的瘤巨細(xì)胞混雜。
3.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 食管癌擴(kuò)散可以有以下3種方式：
(1)直接擴(kuò)散：直接擴(kuò)散最早也最多出現(xiàn)于黏膜下層，其擴(kuò)散范圍通?？删喟┝鲋黧w1cm以上，超過(guò)5cm也不少見(jiàn)。大多數(shù)黏膜下擴(kuò)散在肉眼無(wú)明顯異常，只有鏡檢才能證實(shí)。故手術(shù)或放療范圍應(yīng)包括癌瘤上下5cm以上的肉眼檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的食管組織。多數(shù)中，晚期食管癌當(dāng)確診時(shí)已有肌層受累，但其范圍較黏膜下層為小。
因食管無(wú)漿膜層，故癌瘤穿透肌層后，就很容易穿過(guò)疏松的食管外膜而達(dá)鄰近器官。根據(jù)腫瘤在食管內(nèi)的部位最常侵犯仍是氣管、支氣管、肺、胸膜、心包膜、主動(dòng)脈外膜、大靜脈、甲狀腺、喉返神經(jīng)、橫膈膜與肝左葉。
(2)淋巴源性轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可呈現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象，但一般首先發(fā)生于黏膜下淋巴管，通過(guò)肌層而到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的淋巴結(jié)。上段食管癌可侵犯食管旁、喉后。頸深與鎖骨上淋巴結(jié)。中段食管癌當(dāng)其局部的食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可進(jìn)一步向上侵犯頸淋巴結(jié)，向下累及胃賁門(mén)周?chē)母粝铝馨徒Y(jié)，或沿著氣管、支氣管旁淋巴結(jié)而向肺門(mén)擴(kuò)展。下段癌除侵犯局部淋巴結(jié)外，常侵犯胃賁門(mén)旁、胃左與腹腔叢淋巴結(jié)。
(3)血源性轉(zhuǎn)移：雖然食管癌的黏膜下層有豐富的管壁靜脈叢，且食管外周及附近都有大靜脈，但1/3患者因食管癌局部并發(fā)癥而死亡的病例，在尸檢時(shí)未見(jiàn)血道轉(zhuǎn)移。在1535例食管癌尸檢中，有38%病例既沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移又無(wú)血行轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位依次為：肝臟、肺與胸膜、骨、腎臟、網(wǎng)膜與腹膜、腎上腺等。
老年人食管癌的癥狀
1.早期癥狀 在食管癌的早期，局部病灶處于相對(duì)早期，其癥狀可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕動(dòng)異?；?a href="/w/%E7%97%89%E6%8C%9B" title="痙攣">痙攣，或因局部炎癥、腫瘤浸潤(rùn)、食管黏膜糜爛、表淺潰瘍所致。癥狀一般較輕，持續(xù)時(shí)間較短，常反復(fù)出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重，可有無(wú)癥狀的間歇期，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1～2年，甚至更長(zhǎng)。主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過(guò)時(shí)局部有異物感或摩擦感，有時(shí)吞咽食物在某一部位有停滯感或輕度梗阻感。下段癌還可引起劍突下或上腹部不適、呃逆、噯氣。
2.后期癥狀
(1)吞咽困難是食管癌的典型癥狀：吞咽困難在開(kāi)始時(shí)常為間歇性，可以因食物堵塞或局部炎癥水腫而加重，也可因腫瘤壞死脫落或炎癥消退而減輕。但總趨勢(shì)呈持續(xù)性存在，進(jìn)行性加重，如出現(xiàn)明顯吞咽障礙時(shí)，腫瘤常已累及食管周徑的2/3以上。吞咽困難的程度與食管癌的病理類(lèi)型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型癌較為嚴(yán)重。有約10%的病人就診時(shí)可無(wú)明顯吞咽困難。
(2)反流食管癌的浸潤(rùn)和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。當(dāng)腫瘤增生造成食管梗阻時(shí)，黏液積存于食管內(nèi)引起反流，病人可以表現(xiàn)為頻繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流還可引起嗆咳，甚至吸入性肺炎。
(3)疼痛胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向外浸潤(rùn)，引起食管周?chē)住?a href="/w/%E7%BA%B5%E9%9A%94%E7%82%8E" title="縱隔炎">縱隔炎，疼痛也可由腫瘤導(dǎo)致的食管深層潰瘍引起;下胸段或賁門(mén)部腫瘤引起的疼痛可位于上腹部。
(4)其他腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動(dòng)脈而造成致死性大出血;腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，侵犯隔神經(jīng)可致呃逆;壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳;并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時(shí)，吞咽食物時(shí)?？僧a(chǎn)生呼吸困難或嗆咳。
3.體征 早期體征不明顯。晚期，因病人進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、失水和惡病質(zhì)。當(dāng)腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可有大量腹水形成。
4.臨床分期方案 在1976年全國(guó)食管癌工作會(huì)議上，通過(guò)了以病變長(zhǎng)度范圍及轉(zhuǎn)移情況為依據(jù)的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)。該方案將其分為早、中、晚3期。臨床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其癥狀輕微且呈間歇性出現(xiàn);中期為Ⅱ、Ⅲ期，吞咽困難癥狀顯著，呈進(jìn)行性加重;晚期即Ⅳ期，癥狀嚴(yán)重，伴有惡病質(zhì)或其他并發(fā)癥。此分期方案簡(jiǎn)單明了，對(duì)選擇治療方法、估計(jì)預(yù)后很有價(jià)值，曾被廣泛采用。
5.國(guó)際食管癌TNM分期及與我國(guó)臨床清理分期的比較 1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UIC)所編《惡性腫瘤TNM分類(lèi)》(第四版)一書(shū)所列出食管癌的TNM分期如下：
(1)食管癌的TNM分類(lèi)：
T-原發(fā)性腫瘤
Tx原發(fā)腫瘤不能測(cè)定
T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)
Tis原位癌
T2腫瘤侵及肌層
T3腫瘤侵及食管外膜
T4腫瘤侵及鄰近器官
N-區(qū)域淋巴結(jié)。頸段食管癌：包括頸部和鎖骨上淋巴結(jié);胸段食管癌：包括縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
NX區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定
NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。食管癌的區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移
MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定
MO無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
(2)TNM分期與我國(guó)食管癌分期比較依據(jù)食管癌TNM分類(lèi)的分期方案進(jìn)行了分期。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中，腫瘤的大小及病變長(zhǎng)度無(wú)關(guān)緊要，原發(fā)腫瘤的范圍(T)是依據(jù)侵犯管壁的深度而定。TNM分期體系能較全面地反映食管癌的病期及其發(fā)展情況。欲做好此項(xiàng)分期，需有仔細(xì)的病理學(xué)檢查及手術(shù)記錄。
將國(guó)際TNM(1987)分期標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)臨床病理分期比較，0和Ⅰ期相同。但我國(guó)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期有偏早現(xiàn)象。為適應(yīng)日益增多的國(guó)際交流，加強(qiáng)食管癌臨床工作的科學(xué)性和預(yù)見(jiàn)性，我國(guó)食管癌分期使用TNM體系勢(shì)在必行。在實(shí)際工作中不斷總結(jié)，提高分期標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。
老年人當(dāng)出現(xiàn)胸骨后不適，吞咽困難或梗感時(shí)，首先應(yīng)考慮做食管的檢查。通常的方法有X線鋇餐檢查;方便、痛苦少、經(jīng)濟(jì)、普查診斷率較高。食管內(nèi)鏡檢查，直觀、取活檢查準(zhǔn)確率高。還有食管脫落細(xì)胞的檢查，食管癌的CT掃描等先進(jìn)的設(shè)備檢查，都提高了早期食管癌的檢出率。
食管癌應(yīng)與賁門(mén)弛緩癥、食管炎，良性的食管腫瘤及胸內(nèi)其他腫瘤壓迫食管的疾病相鑒別。
老年人食管癌的診斷
老年人食管癌的檢查化驗(yàn)
脫落細(xì)胞學(xué)檢查：食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡(jiǎn)便安全，病人依從性好，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，是食管癌普查的重要手段。但對(duì)全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者;有出血傾向者應(yīng)慎用或不用該項(xiàng)檢查。
1.X線檢查
(1)食管鋇餐檢查：檢查可觀察食管的蠕動(dòng)狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管蠕動(dòng)停頓或逆蠕動(dòng)，食管壁局部僵硬不能充分?jǐn)U張，食管黏膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規(guī)則充盈缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象。低張雙重造影對(duì)早期食管癌的檢出較常規(guī)造影更有效。
(2)食管CT檢查：CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過(guò)5mm，如食管壁厚度增加，與周?chē)鞴俜纸缒：?，則表示食管病變存在。CT檢查還可充分顯示食管癌病灶大小、腫瘤外侵范圍及程度，同時(shí)，CT檢查結(jié)果還有助于確定手術(shù)方式、制定放療計(jì)劃等。1981年，Moss提出食管癌的CT分期，Ⅰ期：腫瘤局限于食管腔內(nèi)，食管壁厚度≤5mm;Ⅱ期：食管壁>5mm;Ⅲ期：食管壁增厚，同時(shí)腫瘤向鄰近器官擴(kuò)展，如氣管、支氣管、主動(dòng)脈或心房;Ⅳ期：腫瘤有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。但食管CT對(duì)早期食管癌的發(fā)現(xiàn)價(jià)值有限。
2.內(nèi)鏡檢查 可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位范圍和做活組織及細(xì)胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。內(nèi)鏡下早期食管癌的形態(tài)表現(xiàn)：①病變處黏膜充血腫脹，微隆起，色澤深于正常黏膜，與正常黏膜分界不清，易出血，但管壁舒張度好;②病變處黏膜糜爛，失去正常黏膜光澤，有散在小潰瘍，表面附有黃白色或灰白色苔膜，易出血，但管壁舒張度好;③病變處黏膜有白斑樣改變，微隆起，白斑周?chē)つど珴奢^深，黏膜中斷，食管壁較硬，觸之不易出血。內(nèi)鏡下進(jìn)展期食管癌直徑一般在3cm以上，其形態(tài)學(xué)依不同類(lèi)型各有特點(diǎn)。
老年人食管癌的鑒別診斷
鑒別診斷本病應(yīng)與下列疾病鑒別
1.食管-賁門(mén)失弛緩癥 吞咽困難也是本病的明顯癥狀之一，但其達(dá)到一定程度后即不再加重，情緒波動(dòng)可誘發(fā)癥狀的發(fā)作。食管鋇餐檢查時(shí)，可見(jiàn)食管下端呈光滑的漏斗狀或“鳥(niǎo)嘴”狀狹窄;食管測(cè)壓對(duì)本病的診斷有重要價(jià)值。
2.食管良性狹窄 可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致，食管和長(zhǎng)春瑞濱(異長(zhǎng)春花堿)應(yīng)是治療食管癌的有效化療藥物。但只有紫杉醇的單藥臨床試驗(yàn)包括了適當(dāng)例數(shù)的食管腺癌。這些藥物在治療食管癌時(shí)只表現(xiàn)出中度抗瘤活性，很少有獲完全緩解者，且緩解期較短。
鋇餐檢查可見(jiàn)食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬。狹窄與正常食管段逐漸過(guò)渡。內(nèi)鏡加直視下活檢病理檢查可明確診斷。
3.食管良性腫瘤 主要為少見(jiàn)的平滑肌瘤。吞咽困難較輕，進(jìn)展慢、病程長(zhǎng)。食管鋇餐、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查有助于診斷。
4.食管周?chē)鞴俨∽?如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄，食管鋇餐等檢查有助于鑒別。
5.癔癥球 又稱(chēng)“梅核氣”。多見(jiàn)于青年女性，時(shí)有咽部異物感，但對(duì)進(jìn)食無(wú)妨礙。其發(fā)病常與精神因素有關(guān)。近來(lái)，隨著食管測(cè)壓檢查的推廣，有人發(fā)現(xiàn)，近一半的本病病人有食管上括約肌障礙，并非如以前所認(rèn)為的是一種神經(jīng)官能癥，因此，本病病人除應(yīng)做食管鋇餐和內(nèi)鏡檢查以除外食管的器質(zhì)性疾病外，有條件者，還應(yīng)做食管測(cè)壓檢查。
老年人食管癌的并發(fā)癥
老年人食管癌的預(yù)防和治療方法
1.三級(jí)預(yù)防 目前我國(guó)不少地區(qū)特別在食管癌高發(fā)地區(qū)建立了防治基地，進(jìn)行了腫瘤一級(jí)預(yù)防(病因?qū)W預(yù)防)。具體措施包括：①防霉：糧食快收快曬，加強(qiáng)保管，吃新鮮蔬菜水果，改變不良的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣;②去胺：用漂白粉處理飲水，是水中亞硝酸鹽含量減低，常服用維生素C以減少胃內(nèi)亞硝酸鹽的形成;③施鉬肥：用以避免蔬菜中亞硝酸的聚集;④對(duì)食管上皮細(xì)胞中度或重度增生者給粗制核黃素，并應(yīng)糾正維生素A缺乏，對(duì)高危人群定期實(shí)施食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查，這是腫瘤二級(jí)預(yù)防(早查、早診、早治)在食管癌的主要措施，也應(yīng)加以重視。⑤積極治療反流性食管炎、食管-賁門(mén)失弛緩癥、Barrett食管等與食管癌相關(guān)的疾病，同時(shí)應(yīng)用維生素E、C、B2、葉酸等治療食管上皮增生以阻斷癌變過(guò)程。
2.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施 本病的確切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的長(zhǎng)期刺激和食物中致癌物質(zhì)，尤其是硝酸鹽類(lèi)物質(zhì)過(guò)多是食管癌的重要病因，同時(shí)基因突變、遺傳因素、微量元素的缺乏也可能是重要誘因。
(1)遺傳背景：食管癌的發(fā)病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，這與人群的易感性與環(huán)境條件有關(guān)。在食管癌高發(fā)區(qū)，連續(xù)3代或3代以上出現(xiàn)食管癌病人的家族屢見(jiàn)不鮮。在我國(guó)山西、山東、河南等省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性家族史的食管癌病人約占1/4～1/2人，高發(fā)區(qū)內(nèi)陽(yáng)性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高發(fā)區(qū)移居低發(fā)區(qū)的移民，即使在百余年以后，其發(fā)病率也相對(duì)較高。居住環(huán)境也影響食管癌的發(fā)病，已發(fā)現(xiàn)，高發(fā)區(qū)內(nèi)與家族共同生活20年以上的食管癌病人占1/2。遺傳和環(huán)境等因素對(duì)食管癌發(fā)病的影響可能是分子水平上的變化，已發(fā)現(xiàn)，在某些癌癥高發(fā)家族中，常有抑癌基因，如P53的點(diǎn)突變或雜合性丟失，在這類(lèi)人群中，如有后天因素引起另一條等位基因的突變，則會(huì)造成癌基因的異常表達(dá)而形成癌腫。近年來(lái)的資料顯示，食管癌病人中確實(shí)存在癌基因和抑癌基因的突變。
(2)食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用：食管損傷及某些食管疾病可以促發(fā)食管癌。在腐蝕性食管灼傷和狹窄、食管賁門(mén)失弛緩癥、食管憩室或反流性食管炎病人中，食管癌的發(fā)病率較一般人群為高。這可能與食管黏膜上皮長(zhǎng)期受炎癥、潰瘍及酸性、堿性反流物的刺激導(dǎo)致食管上皮增生及癌變。研究資料表明，反流性食管炎病人的食管下端鱗狀上皮有時(shí)可被柱狀上皮替代而形成Barrett食管，Barrett食管的癌變危險(xiǎn)平均為1%/年，其癌變率比同齡對(duì)照組高30～125倍。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)區(qū)居民的一些生活習(xí)慣與食管癌的發(fā)病有關(guān)，如有喝燙飲料或愛(ài)嚼刺激性很強(qiáng)的含煙葉的“那司”的習(xí)慣。
(3)亞硝胺類(lèi)化合物和真菌毒素：現(xiàn)已知有近30種亞硝胺能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腫瘤，國(guó)內(nèi)已成功地用甲芐亞硝胺、肌胺酸乙脂亞硝胺、甲戊亞硝胺、二乙基亞硝胺等誘發(fā)了大鼠的食管癌;同時(shí)，我國(guó)的學(xué)者通過(guò)降低我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)食物和飲水中硝酸鹽類(lèi)物質(zhì)的含量也降低了高發(fā)區(qū)內(nèi)食管癌的發(fā)病率。真菌毒素的致癌作用早為人們所注意。我國(guó)林縣食管癌的研究結(jié)果證明，當(dāng)?shù)鼐用裣彩车乃岵酥?，含有大量白?a href="/w/%E7%9C%9F%E8%8F%8C" title="真菌">真菌和高濃度硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級(jí)胺，其中包括亞硝胺。食用酸菜量與食管癌的發(fā)病率呈正相關(guān)，在鄰近真菌感染部位的食管上皮細(xì)胞可呈現(xiàn)單純?cè)錾⑤p-重度不典型增生，甚至癌變。在食管原位癌旁增生上皮內(nèi)可分離出白色念珠菌的純株，這些現(xiàn)象提示，真菌感染與食管癌的密切關(guān)系。此外，研究結(jié)果表明，纖維素A、C、E等缺乏可加強(qiáng)硝酸鹽類(lèi)物質(zhì)的致癌作用。微量元素的缺乏也有類(lèi)似的作用，鉬、硒等元素缺乏都可能與食管癌的發(fā)病有關(guān)。
3.社區(qū)干預(yù) 食管癌的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)定期為高危人群，尤其是老年人每年進(jìn)行一次普查工作，做好防癌的宣傳工作，并對(duì)康復(fù)期的病人進(jìn)行指導(dǎo)治療。
老年人食管癌的中醫(yī)治療
中藥治療：
①中成藥：
A.玉樞丹：有消腫散結(jié)，辟穢解毒之功，可用于食管癌、賁門(mén)癌及淋巴肉瘤等。每次～8片，3次/d，口服。
B.貞芪扶正沖劑：抗癌扶正，提高人體免疫力。每次袋，2～3次/d。
C.梅花點(diǎn)舌丹：可清熱解毒，消腫止痛，對(duì)食管癌吞咽困難者有一定的緩解作用。
②中藥方劑：
A.患者有咽部異物感，吞咽困難，胸骨后不適，呃逆，噯氣，上腹不適，可用半夏厚樸湯加減：半夏12g，厚樸12g，旋復(fù)花10g(包煎)，陳皮6g，茯苓15g，蘇梗12g，山慈姑12g，莪術(shù)15g，雞內(nèi)金15g，浙貝10g，威靈仙15g，甘草3g。每天1劑，水煎服，頻頻呷服。
B.食管癌疼痛者可用金鈴子散合失笑散加味：元胡15g，川楝子10g，蒲黃12g(包煎)，五靈脂8g，莪術(shù)15g，三棱15g，山慈姑15g，赤白芍各12g，白芷10g，香附12g，甘草3g。每天1劑。水煎服。
C.食管癌放療期間，可配合滋陰益氣、活血清熱之品以增加機(jī)體免疫功能，減輕放療反應(yīng)。方用八珍湯加減：生地20g，當(dāng)歸15g，丹參15g，沙參12g，太子參20g，茯苓12g，炒白術(shù)15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，焦三仙12g，大棗5枚。每天1劑，水煎服。
老年人食管癌的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療 食管癌的治療方法主要為外科手術(shù)，輔以放療、化療、經(jīng)內(nèi)鏡治療等在內(nèi)的非手術(shù)治療。目前，仍推崇手術(shù)與放療、化療相結(jié)合的綜合治療方法。
(1)手術(shù)治療：手術(shù)切除是食管癌治療的首選方法。手術(shù)適應(yīng)證：①UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0;②非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)病理，尚無(wú)局部明顯外侵或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移征象;③年齡一般不超過(guò)70歲。早期食管癌手術(shù)切除率為100%，手術(shù)死亡率為0～2.9%，5年生存率可達(dá)86%。
(2)放療：由于食管癌主要是鱗癌，對(duì)放療較敏感。放療的適應(yīng)證較外科手術(shù)為寬。放射治療的5年生存率為4.3%～17%，放療最常見(jiàn)的反應(yīng)和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。
(3)化學(xué)治療：除在高發(fā)區(qū)普查能發(fā)現(xiàn)較多早期食管癌外，對(duì)大多數(shù)患者不能作出早期診斷，按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，70%患者處于T3或T4期并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較差。在過(guò)去40年里，發(fā)達(dá)國(guó)家的食管癌5年生存率從未超過(guò)10%。在西半球，公認(rèn)80%以上的食管癌在就診時(shí)已廣泛擴(kuò)散，對(duì)生存期短者的尸檢報(bào)道也支持這一點(diǎn)。另外，部分食管癌表現(xiàn)為多點(diǎn)起源，這也是造成手術(shù)失敗的一個(gè)原因。因此，化學(xué)治療在食管癌的治療中占有重要地位。進(jìn)一步研究去發(fā)現(xiàn)新的有效抗食管癌藥物有可能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。
目前有效的化療藥物僅有中度活性，故應(yīng)制訂恰當(dāng)?shù)闹委煵呗砸猿浞职l(fā)揮其潛能。對(duì)占絕大多數(shù)的中晚期食管癌而言，手術(shù)或放療等局部治療措施只能獲得姑息性療效。同樣，全身化療如果沒(méi)有選用最有效的方案及最適劑量和療程，也難以明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。雖然目前尚未制定出一個(gè)理想的治療策略，也未確定出最合適的化療周期數(shù)，但國(guó)內(nèi)外在食管癌化療和綜合治療方面作出大量研究，局限性食管癌的治療策略已有改進(jìn)，其中有化療與手術(shù)結(jié)合、化療與放療或三者相結(jié)合的綜合治療。
①單藥化療：在過(guò)去20年里，有55種化療藥物在多種實(shí)體瘤中進(jìn)行了系統(tǒng)的Ⅲ期試驗(yàn)，但只有18種藥物在抗食管癌作用方面做出了評(píng)價(jià)。這些研究主要是治療食管鱗癌。
任何單藥在初治食管癌至少獲得20%以上的部分緩解或完全緩解才認(rèn)為有效。因此，博萊霉素、平陽(yáng)霉素、培洛霉素(匹萊霉素)、順鉑、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米托胍腙(丙咪腙)、絲裂霉素、紫杉醇、長(zhǎng)春地辛(長(zhǎng)春酰胺)和長(zhǎng)春瑞濱(異長(zhǎng)春花堿)應(yīng)是治療食管癌的有效化療藥物。但只有紫杉醇的單藥臨床試驗(yàn)包括了適當(dāng)例數(shù)的食管腺癌。這些藥物在治療食管癌時(shí)只表現(xiàn)出中度抗瘤活性，很少有獲完全緩解者，且緩解期較短。
順鉑(順氯氨鉑，DDP)是自發(fā)現(xiàn)以來(lái)研究最多的抗實(shí)體瘤藥物之一，與其他化療藥物相比，參加順鉑(DDP)研究的食管癌病人數(shù)目最多。這里列述的資料總結(jié)了9項(xiàng)試驗(yàn)，每個(gè)試驗(yàn)病人數(shù)為10～35個(gè)。在鱗癌主要研究順鉑(DDP)，目前順鉑(DDP)是食管鱗癌、腺癌聯(lián)合化療中的骨干。食管癌患者的年齡在60歲及60歲以上時(shí)，順鉑(DDP)的累計(jì)劑量不應(yīng)超過(guò)500mg/m2，高累積劑量可引起衰弱性神經(jīng)毒性和耳毒性。新的抗吐藥物或順鉑(DDP)的數(shù)天分割治療［如20mg(m2.d)×5代替100mg/m2靜推］可使嚴(yán)重的惡心嘔吐減輕或不再發(fā)生。盡管連續(xù)靜點(diǎn)順鉑(DDP)用藥麻煩，但確使惡心嘔吐的嚴(yán)重程度減輕。順鉑(DDP)分割治療的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能在門(mén)診或院外用藥，從而減少費(fèi)用。
博萊霉素(BLM)是較早用于食管鱗癌研究的藥物之一，在現(xiàn)有的聯(lián)合化療中已被淘汰。博萊霉素(BLM)可靜脈、肌內(nèi)給藥，但因其毒性而限制了該藥的應(yīng)用。與其他單用有效的藥物類(lèi)似，中數(shù)有效時(shí)間短。盡管沒(méi)有系統(tǒng)研究，它可能對(duì)食管腺癌無(wú)療效。部分患者有肺、皮膚和關(guān)節(jié)毒性，并可致死?，F(xiàn)在很少推薦博萊霉素(BLM)，只適用于順鉑(DDP)禁忌者。術(shù)前不宜應(yīng)用博萊霉素(BLM)(特別是術(shù)前化放療)
自1970年以來(lái)，報(bào)道用絲裂霉素(MMC)治療的食管癌病人數(shù)目有限，曾研究單獨(dú)絲裂霉素(MMC)治療食管鱗癌，有效率在20%以上，尚未見(jiàn)絲裂霉素(MMC)治療食管腺癌的報(bào)道?，F(xiàn)在由于順鉑(DDP)易得，絲裂霉素(MMC)不作為治療食管鱗、腺癌的一線藥物。反復(fù)應(yīng)用可引起蓄積性血小板減少和明顯的體重減輕。對(duì)于曾化療過(guò)的食管鱗癌患者，絲裂霉素(MMC)可作為后備藥物而偶被應(yīng)用。前面曾提到絲裂霉素(MMC)與氟尿嘧啶(5-FU)，順鉑(DDP)都用于食管癌的同時(shí)化放療。
長(zhǎng)春地辛(長(zhǎng)春酰胺，VDS)是對(duì)食管鱗癌有效的長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物，因報(bào)道了順鉑(DDP)+氟尿嘧啶(5-FU)有效，長(zhǎng)春地辛(VDS)在治療食管鱗癌的聯(lián)合化療中應(yīng)用減少。長(zhǎng)春地辛(VDS)的毒性有末梢神經(jīng)病變和骨髓抑制，但多數(shù)人對(duì)該藥耐受良好。長(zhǎng)春地辛(VDS)在將來(lái)的化療研究中很難擔(dān)任主要角色。
長(zhǎng)春瑞濱(諾維本，NVB)是一種新型的半合成長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與其他長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物明顯不同，臨床前研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)春瑞濱(NVB)有較寬的抗瘤譜，與其他長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物相比，長(zhǎng)春瑞濱(NVB)的治療指數(shù)最高。長(zhǎng)春瑞濱(NVB)的用藥劑量一般是25～30mg/(m2.wk)，骨髓抑制和注射部位的皮膚損傷是其主要毒性。Conroy用長(zhǎng)春瑞濱(NVB)單藥治療食管癌38例，其中初治的26例未用過(guò)化療，7/26(27%)達(dá)PR。目前尚未見(jiàn)到長(zhǎng)春瑞濱(NVB)與其他藥物聯(lián)合治療食管癌的報(bào)道，長(zhǎng)春瑞濱(NVB)在食管癌化療中的價(jià)值還有待于進(jìn)一步研究。
甲氨蝶呤(MTX)是抗代謝類(lèi)藥物，對(duì)鱗癌的有效率在30%以上，在東部腫瘤學(xué)合作組織(ECOG)所開(kāi)展的一項(xiàng)研究中，甲氨蝶呤(MTX)劑量是每周50mg/m2，有效率12%。然而有報(bào)道大劑量(200mg/m2)在第1、10天靜脈給予，有效率達(dá)48%。尚不能解釋為何以上兩組不同劑量的療效差別如此顯著，現(xiàn)在無(wú)人去做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題，因此甲氨蝶呤(MTX)仍是一個(gè)令人感興趣的藥物，它治療食管鱗癌的潛能也許未被充分發(fā)掘。甲氨蝶呤(MTX)可引起30%的黏膜炎和骨髓抑制，在同一病人的每一個(gè)療程都難以預(yù)測(cè)其毒性，多數(shù)腫瘤工作者樂(lè)意用大劑量甲氨蝶呤(MTX)，但大劑量用藥時(shí)須水化、葉酸解救、定期復(fù)查血象而顯得麻煩。
奇怪的是氟尿嘧啶(5-FU)單藥治療食管癌沒(méi)有得以廣泛研究，在我們看到的兩項(xiàng)試驗(yàn)的報(bào)道中，有一項(xiàng)試驗(yàn)共有13個(gè)病人，多數(shù)病例有療效記錄，氟尿嘧啶(5-FU)劑量為300mg(m2.d)，24h連續(xù)靜滴共6周，之后放療，報(bào)道的有效率為85%。雖然多數(shù)用氟尿嘧啶(5-FU)單藥治療效果不滿(mǎn)意，但仍是食管癌聯(lián)合化療中最常用的藥物。氟尿嘧啶(5-FU)用藥方便而毒性為人所熟知，所以在消化道腫瘤中應(yīng)用較多，近來(lái)連續(xù)小劑量持續(xù)靜脈給藥療法引起人們的關(guān)注。
有項(xiàng)試驗(yàn)表明米托胍腙(丙咪腙，MGAG)對(duì)鱗癌有效，用它治療食管腺癌的病例較少，其療效不如鱗癌。米托胍腙(MGAG)參與的聯(lián)合化療不能提高療效且有嚴(yán)重的骨髓抑制，所以現(xiàn)在的聯(lián)合化療方案中不采用米托胍腙(MGAG)。正在研制米托胍腙(MGAG)的衍生物，可望用于食管癌治療。
紫杉醇(Taxol，TAX)是一復(fù)雜的植物產(chǎn)品(二萜烯)，實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示紫杉醇(TAX)對(duì)多種腫瘤、腫瘤模型有顯著療效。1967年Wall和Vani在NCI藥物篩選的部分工作中首次發(fā)現(xiàn)紫杉醇(TAX)，它是第一個(gè)含有紫杉烷環(huán)的有機(jī)化合物，紫杉烷環(huán)有細(xì)胞毒性。紫杉醇(TAX)是從美國(guó)西部紫杉樹(shù)樹(shù)皮中分離出來(lái)，它能促進(jìn)微管聚合穩(wěn)定，而長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛(VDS)和秋水仙堿則引起微管解聚。NCI贊助的得克薩斯大學(xué)MD Anderson癌癥中心和紐約的Memorial.Sloan-Kettering癌癥中心用紫杉醇治療51例(33例腺癌和18例鱗癌)，開(kāi)始劑量為250mg/m2，用藥24h以上，21天重復(fù)。所有病人都接受G-CSF 5mg/kg皮下注射治療，直到粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。初步資料顯示紫杉醇對(duì)兩種類(lèi)型食管癌均有效，在33例可評(píng)價(jià)的腺癌中1例CR，11例獲PR，另有6例(22%)微效。18例可評(píng)價(jià)的鱗癌中4例獲PR，5例(28%)微效。PR的中位數(shù)緩解期為17周(7～58周)。平均隨訪12個(gè)月，28例存活，中數(shù)生存期10.2個(gè)月(2～20+個(gè)月)。病人對(duì)紫杉醇紫杉醇(TAX)耐受性好。這項(xiàng)研究還在增加病例，直到可評(píng)價(jià)的鱗癌病人數(shù)達(dá)25例。紫杉醇(TAX)聯(lián)合其他藥物，特別是與氟尿嘧啶(5-FU)和順鉑(DDP)聯(lián)合較為合理，這項(xiàng)研究正在進(jìn)行。其他被研究的化療藥物療效差。
②聯(lián)合化療：現(xiàn)有的多數(shù)聯(lián)合化療方案都是由單用治療食管癌有效的藥物所組成，一般對(duì)鱗癌有較好的療效。特別是采用以順鉑(DDP)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療后，有效率達(dá)50%左右，緩解期也有所延長(zhǎng)。治療食管腺癌的病例數(shù)有限，療效不及食管鱗癌。自1970年以來(lái)報(bào)道的主要聯(lián)合化療方案多數(shù)含有順鉑(DDP)，不含順鉑(DDP)者療效較差。
在食管鱗癌化療方案中，有兩個(gè)方案得以最廣泛的研究且治療較多病例，這兩個(gè)方案是：①BIM+順鉑(DDP)+長(zhǎng)春地辛(VDS);②順鉑(DDP)+氟尿嘧啶(5-FU)。其他方案治療食管癌的有效率很不一致，也未曾進(jìn)行說(shuō)服力強(qiáng)的臨床試驗(yàn)，所以這些方案中的大多數(shù)已被淘汰，現(xiàn)僅將目前國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用較多、療效較好且經(jīng)得起重復(fù)的聯(lián)合化療方案加以評(píng)述。
A. 順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)為基礎(chǔ)的方案：
a. 順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)：順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合有協(xié)同抗癌作用，在頭頸部鱗癌中應(yīng)用廣泛。自1982年Hellerstein等首先報(bào)道用該方案治療食管癌10例，取得CR 2例，PR 6例的突出療效后，在食管鱗癌的治療中普遍應(yīng)用。順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治療食管鱗癌療效穩(wěn)定，有效率多在50%～60%，且多數(shù)病人可耐受每周期順鉑(DDP)(100mg/m2)和氟尿嘧啶(5-FU)［1000mg/(m2.d)共4～5天］的全劑量。從有限經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，可把每周期的順鉑(DDP)全量分割在2～5天內(nèi)給予，這樣并不影響療效并能使嘔吐減輕，惡心延遲出現(xiàn)。順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)經(jīng)國(guó)內(nèi)外多人重復(fù)應(yīng)用證明，治療食管癌療效確切，毒性不大，用法簡(jiǎn)便，藥價(jià)低廉，是目前治療食管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。此外，兩藥都能提高放療效果。1992年Herscovic等報(bào)道了腫瘤放射治療組織(RTOG)所進(jìn)行的隨機(jī)研究結(jié)果，氟尿嘧啶(5-FU)/順鉑(DDP)+同時(shí)放療組61例)與單放對(duì)照組的中數(shù)生存期分別為12.5個(gè)月和8.9個(gè)月(P<0.01)，同時(shí)化放療組的1年、2年生存率明顯提高，2年生存率從10%提高到38%，幾乎提高4倍。
用藥方法：
國(guó)外：順鉑(DDP )100mg/m2 靜滴(水化抗嘔)第1天;氟尿嘧啶(5-FU )1000mg/m2/d 第1～5天或第2～6天，在用順鉑(DDP)后開(kāi)始24h連續(xù)靜脈輸注。21天重復(fù)，2～3個(gè)周期1療程。
國(guó)內(nèi)：順鉑(DDP) 50mg(m2.d)靜滴(水化抗嘔)第1，2天。或30～40mg/(m2.d)靜滴(水化抗嘔120h連續(xù)輸注。21天重復(fù)，)第1，2，3天。氟尿嘧啶(5-FU )750～800mg/(m2.d)，第2～6天或第3～7天，每天連續(xù)靜脈輸注8h以上或3個(gè)周期1療程。
療效：Forastiere等(1992)綜述用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)方案治療食管癌59例，有效率64%。Carey等(1993)報(bào)道1981～1990年術(shù)前采用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治療局限性食管鱗癌70例，CR 28例(41%)，PR 17(25%)。
Ajani(1994)總結(jié)報(bào)道用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治療食管癌142例，有效87例(61%)，多數(shù)病人可耐受周期全劑量順鉑(DDP)(100mg/m2)和氟尿嘧啶(5-FU)［1000mg/(m2.d)，共4～5天］。國(guó)內(nèi)張珍華等(1989)用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治療晚期食管癌19例，PR 8例(47.6%)，中數(shù)生存時(shí)間8個(gè)月。王瑞林等(1992)用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治療食管癌125例，CR 18例，PR 55例，有效率58.4%，中數(shù)生存時(shí)間7.5個(gè)月。
Wright等(1994)報(bào)道1987～1989年采用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治療食管癌腺癌16例，CR1例(6%)，PR 5例(31%)?？梢?jiàn)順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)方案治療食管腺癌不如鱗癌敏感。
b.順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)加其他抗癌藥物：有人在順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)方案的基礎(chǔ)上再加用1種化療藥物，試圖提高療效，結(jié)果加CBP(有效率71%)，博萊霉素(BLM)(75%)，平陽(yáng)霉素(PYM)(62.5%)，ADM(33%)，依托泊苷(VP-16)(49%)，阿糖胞苷(Ara-C)(41%)等，除加用CBP，博萊霉素(BLM)外，療效并未明顯提高，且增加藥物有可能降低順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)的劑量強(qiáng)度。現(xiàn)將其療效較好者介紹如下：
順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-CBP用藥方法：CBP 300mg/m2 第1天;順鉑(DDP) 25mg/(m2.d)第2～5天;氟尿嘧啶(5-FU) 750mg/(m2.d)第1～4天;28天重復(fù)，3周期1療程
療效：Chipnoni等(90年代)治療晚期食管癌15例，在可評(píng)價(jià)療效的14例中，有效10例(71%)。Cure等(1993)治療食管癌14例，吞咽困難均消失，CT檢查12例好轉(zhuǎn)，療效較高，毒性可耐受。
順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-博萊霉素(BLM)或培洛霉素(PLM)，平陽(yáng)霉素(PYM)用藥方法：
國(guó)外：順鉑(DDP )50mg/(m2.4wks);博萊霉素(BLM)或培洛霉素(PLM) 20mg/(m2.2wks);氟尿嘧啶(5-FU) 330mg/(m2.d)第1～5天及第15～19天
國(guó)內(nèi)：順鉑(DDP )50mg/(m2.d)，第1，2天;氟尿嘧啶(5-FU) 300mg/(m2.d)，第3～7天;平陽(yáng)霉素(PYM) 5mg/(m2.d)，第1，3，8，10天;21天重復(fù)，3周期1療程
療效：Nakamura等(1990)治療晚期不能手術(shù)的食管鱗癌12例，CR1例。PR 8例，CR+PR 75%，中數(shù)生存時(shí)間，有效者46.1周，無(wú)效者17.9周。周際昌等(1991)用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-平陽(yáng)霉素(PYM)方案治療食管癌32例，CR+PR 20例(62.5%)。
順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-依托泊苷(VP-16)：Ajani等用順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-依托泊苷(VP-1)6治療食管腺癌35例，有效17例(49%)。
順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-紫杉醇(TAX)：研究認(rèn)為紫杉醇(TAX)與氟尿嘧啶(5-FU)和順鉑(DDP)聯(lián)合應(yīng)用較為合理，故我們已開(kāi)始用于治療食管癌，初步獲得了令人滿(mǎn)意的療效。其用藥方法為：
順鉑(DDP) 30mg/(m2.d)靜滴第1，2，3天;紫杉醇(TAX) 135mg/(m2.d)靜滴(防止過(guò)敏反應(yīng))第1天;氟尿嘧啶(5-FU) 500mg/(m2.d)靜滴第2～6天;21天重復(fù)，3個(gè)周期1療程。
c. 順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)與生化調(diào)節(jié)劑合用：在改進(jìn)氟尿嘧啶(5-FU)的療效研究中，最有實(shí)用價(jià)值，最有生化理論基礎(chǔ)的是應(yīng)用生化調(diào)節(jié)劑來(lái)提高氟尿嘧啶(5-FU)的抗癌活性，在食管癌的臨床治療中，已經(jīng)初步應(yīng)用的生化調(diào)節(jié)劑有亞葉酸鈣(醛氫葉酸鈣，Leucovorin，LV或Citrovorum Factor，CF)及干擾素α(IFN-α)。
亞葉酸鈣(LV)/氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)用藥方法：順鉑(DDP) 80～100mg/m2 靜滴(水化抗嘔)分割為第1，2天或第1，2，3天或第1～5天;亞葉酸鈣(LV )70～140mg/(m2.d)第1～5天或第3～7天;氟尿嘧啶(5-FU) 370～400mg/(m2.d) 第1～5天或第3～7天;亞葉酸鈣(LV)靜脈滴注1/2～2/3時(shí)，將氟尿嘧啶(5-FU)注入靜脈，繼續(xù)把剩余亞葉酸鈣(LV)滴完(2h)。21天重復(fù)，3周期1療程。
療效：研究證明癌細(xì)胞內(nèi)LV的存在可促進(jìn)FdUMP與，TS結(jié)合形成三元共價(jià)復(fù)合物，使TS失活，從而增強(qiáng)氟尿嘧啶(5-FU)的抗癌活性，其療效已早在此王瑞林等(1995)利用亞葉酸結(jié)直腸癌的臨床治療中證實(shí)。因鈣(LV)與氟尿嘧啶(5-FU)合用的增效作用及順鉑(DDP)與氟尿嘧啶(5-FU)合用有協(xié)同作用的理論組成亞葉酸鈣(LV)/氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)方案治療食管癌40例，CR 15例(3.5%)，PR 17例(42.5%)，與對(duì)照組(順鉑(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合化療比較顯示了增效作用。雖然毒性增加(特別是消化道黏膜炎)，但提高療效更為明顯。
有學(xué)者在亞葉酸鈣(LV)/氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)基礎(chǔ)上加用依托泊苷(VP-16)，甲氨蝶呤(MTX)及長(zhǎng)春地辛(VDS)等，試圖進(jìn)一步提高療效，但有效率多在45%～71%之間，未能顯示出更好的效果。
干擾素(IFNα)/氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)：研究表明干擾素(IFN)能從生化上調(diào)節(jié)氟尿嘧啶(5-FU)的活性，提高細(xì)胞內(nèi)FdUMP的水平，促進(jìn)FdUMP與TS的結(jié)合，并可使氟尿嘧啶(5-FU)廓清減少，而提高血清濃度。所以氟尿嘧啶(5-FU)與干擾素(IFN)合用有協(xié)同抗癌作用。Kelsen等(1992)用氟尿嘧啶(5-FU) 750mg/m2;干擾素(IFN) 9×106U肌內(nèi)注射，自第1天起每周3次，直到出現(xiàn)輕度毒性停藥，治療轉(zhuǎn)移的及不能手術(shù)的食管鱗癌和腺癌37例，CR+PR 10例(27%)，中數(shù)生存時(shí)間6.4個(gè)月。Kelsen等之后用干擾素(IFNα)/氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)方案治療晚期癌獲得53%的顯著療效。llson等用干擾素(IFNα)/氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)治療食管癌27例，其中鱗癌12例，腺癌15例。干擾素(IFNα)3×106U/d，第1～28天;氟尿嘧啶(5-FU)750mg/(m2.d)，第1～5天。連續(xù)靜滴;順鉑(DDP)100mg/m2 d1靜滴。28天重復(fù)，3周期后順鉑(DDP)隔1周期用1次。27人均化療4周期(1～13周期)，26例可評(píng)價(jià)療效，13例(50%，95%CI為31%～69%)顯效，其中1例獲CR(8%)。鱗癌有效率(8/11，73%)比腺癌(5/15，35%)高，中數(shù)緩解期(鱗癌、腺癌相似)為29周(11～74周)，3/4級(jí)血液毒性41%，3/4級(jí)非血液毒性為26%。
B.順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)平陽(yáng)霉素(PYM)為基礎(chǔ)的方案：順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)方案是研究治療食管癌較早的聯(lián)合化療方案。此后，許多含順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)的方案都是在此基礎(chǔ)上派生出來(lái)的。
a.順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)(或平陽(yáng)霉素(PYM)- 長(zhǎng)春地辛(VDS)：順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)-長(zhǎng)春地辛(VDS)方案是國(guó)外治療食管鱗癌病例數(shù)目最多且療效令人滿(mǎn)意的方案，但由于博萊霉素(BLM)的肺毒性及長(zhǎng)春地辛(VDS)的骨髓抑制和神經(jīng)毒性(與順鉑(DDP)合用)而被放棄，用藥方法和療效為：
國(guó)外：順鉑(DDP) 3mg/kg靜滴d1;長(zhǎng)春地辛(VDS)3mg/m2 靜注第1，8，15，22天;博萊霉素(BLM) 10U/m2 靜注+10U/m2/24h，靜滴第3～6天及第8，15，22天 ;28天重復(fù)。
Kelsen(1984)治療食管癌68例PR 36例(5%)，其中LRD 44例，PR 28例(63%)，ED24例，PR8例(33%)。Roth等(1988)治療39例，有效率47%。Sehlog等(1988)治療食管鱗癌42例，CR+PR18例(45.2%)。Ajani(1994)綜述用順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)-長(zhǎng)春地辛(VDS)方案治療食管癌150例，有效72例(48%)。
國(guó)內(nèi)：順鉑(DDP) 60mg/m2靜滴，第1天;長(zhǎng)春地辛(VDS) 3mg/m2 靜注，第1，8天;平陽(yáng)霉素(PYM) 10mg/次，肌注，第3，6，10，13，17，20天;21天重復(fù)，2～3個(gè)周期1療程。
王金萬(wàn)等(1993)治療食管癌23例，CR+PR 12例(52.1%)。
b. 順鉑(DDP)-平陽(yáng)霉素(PYM)-長(zhǎng)春新堿(VCR)用藥方法：順鉑(DDP) 20mg/d×5 靜滴，第1周，第7周;長(zhǎng)春新堿(VCR) 0.5mg/d 靜注，每周1，3，5上午8～9時(shí);平陽(yáng)霉素(PYM )10mg/d，肌注，每周1，3，5下午3～4時(shí);7周1療程。
療效：王瑞林等1985～1993年治療食管癌84例，有效率46.4%。全童華等(1992)治療21例，有效率52.4%。國(guó)內(nèi)還有多人用此方案治療食管癌70余例，有效率也在45%左右。國(guó)外有人用順鉑(DDP)-平陽(yáng)霉素(PYM)-長(zhǎng)春新堿(VCR)的類(lèi)似方案，如順鉑(DDP)-培洛霉素(PLM)-長(zhǎng)春新堿(VCR)治療晚期食管癌17例有效率7.1%，中數(shù)生存時(shí)間5個(gè)月。順鉑(DDP)-博萊霉素(BLM)-硫酸長(zhǎng)春堿(VLB)治療食管癌24例，完成2個(gè)療程的15例，有效率53%。此類(lèi)方案近來(lái)很少有人用于治療食管癌的報(bào)道。
c. 順鉑(DDP)-PYM-紫杉醇(TAX)用藥方法：
順鉑(DDP) 30mg/(m2.d)靜滴，第1，2，3天;紫杉醇(TAX) 135～175mg/m2靜滴(防止過(guò)敏反應(yīng))，第1天;平陽(yáng)霉素(PYM )6mg/m2 肌注，第4，7，10，13，16，19天;21天重復(fù)，3個(gè)周期1療程。
療效：初步治療食管癌21例，有效率58.3%。毒性可耐受。
d.順鉑(DDP)-平陽(yáng)霉素(PYM)- 絲裂霉素(MMC)用藥方法：順鉑(DDP )20mg/(m2.d)靜滴(水化抗嘔)，第1～5天;或30mg/(m2.d)靜滴(水化抗嘔)，第1～3天，3周重復(fù);絲裂霉素(MMC) 4mg/m2 靜注，第1～8天，3周重復(fù);平陽(yáng)霉素(PYM) 6mg/m2 肌注每周3次，連用7周。
療效：孫燕等(1990)治療食管癌13例，CR+PR 53.9%。王瑞林等(1993年)治療食管癌41例，CR 6例，PR 17例，有效率56.1%，毒性可耐受。
e.順鉑(DDP)-平陽(yáng)霉素(PYM)-硝卡芥(AT-1258)用藥方法：順鉑(DDP) 20mg/(m2.d)，靜滴(水化抗嘔)，第1～5天或30mg/(m2.d)，靜滴(水化抗嘔)，第1，3天;3周重復(fù);硝卡芥(AT-1258 )15mg/m2，靜注，每周3次，連用6周;平陽(yáng)霉素(PYM) 6mg/m2，靜注，每周3次，連用6周。
療效：趙振平等(1990)治療48例，CR 9例，PR 23例，有效率66.7%。楊啟生等(1992)將此方案的順鉑(DDP)改為CBP治療食管癌23例，CR+PR 52.20%。王瑞林等(1993)治療食管癌40例，CR 3例，PR 23例，有效率57.5%，療效較好，毒性可耐受。
C.順鉑(DDP)-依托泊苷(VP-16)為基礎(chǔ)的方案：Kok等1989年等用順鉑(DDP)-依托泊苷(VP-16)治療食管鱗癌13例，PR 9例(69.2%)。雖病例較少，又未見(jiàn)有重復(fù)報(bào)道，但也引起了人們的注意。從而派生出了順鉑(DDP)-依托泊苷(VP-16)加博萊霉素(BLM)、平陽(yáng)霉素(PYM)、ADM等多種聯(lián)合化療方案。
a.順鉑(DDP)-依托泊苷(VP-16)-ADM用藥方法：ADM 30mg/m2靜注，第1天;依托泊苷(Vp-16) 100mg/(m2.d)靜滴，第1～3天;順鉑(DDP )100mg/m2 靜滴，第2天;21天重復(fù)，3個(gè)周期1療程。
療效：Rice(1992)治療食管癌11例，PR8例(82%)。Ajani等(1993)采用順鉑(DDP)-依托泊苷(Vp-16)-ADM強(qiáng)力化療，3個(gè)療程，治療食管腺癌及賁門(mén)癌26例，13例(50%)獲得了顯著療效。Wrisht等(1994)治療食管腺癌22例，CR1例(5%),PR11例(50%)。證明此方案治療食管腺癌有較好療效。
b.順鉑(DDP)-依托泊苷(Vp-16)-平陽(yáng)霉素(PYM)用藥方法：順鉑(DDP) 60mg/m2 靜滴，第1天，或15mg/(m2.d)靜滴 ，第1天 ;3周重復(fù)依托泊苷(Vp-16) 70mg/(m2.d)靜滴，第2～5天，3周重復(fù);平陽(yáng)霉素(PYM) 6mg/m2 3次/周×7。
療效：文獻(xiàn)報(bào)道治療食管癌33例，CR2例，PR13例，有效率45.4%。
D.順鉑(DDP)-甲氨蝶呤(MTX)方案：
a.用藥方法：甲氨蝶呤(MIX )200mg/m2 靜滴，第1天;順鉑(DDP )20mg/(m2.d)靜滴，第2～6天;21天重復(fù)，2～3個(gè)周期1療程。
b.療效：Advani等(1985)治療食管鱗癌42例，有效32例(76.2%)。Saikia等(1983年)治療食管鱗癌17例，14例(82.4%)獲得良好效果，中數(shù)生存時(shí)間5個(gè)月。此方案療效突出，但近10年來(lái)未見(jiàn)有新的研究報(bào)道。雖國(guó)內(nèi)外有在順鉑(DDP)-甲氨蝶呤(MTX)基礎(chǔ)上加博萊霉素(BLM)，平陽(yáng)霉素(PYM)，米托胍腙(MGAG)等，但用甲氨蝶呤(MTX)劑量偏小，而均未超過(guò)順鉑(DDP)-甲氨蝶呤(MTX)的療效。
E.順鉑(DDP)- 絲裂霉素(MMC)-異磷酰胺(IFO)方案：
a.用藥方法：順鉑(DDP)30mg/(m2.d)靜滴，第1，2，3天;絲裂霉素(MMC )4mg/m2 靜注，第1，8天;異磷酰胺(IFO) 2.5g/m2 靜滴，第1～5天;美司鈉400mg，在給異磷酰胺(IFO)同時(shí)及之后的第4，8h靜注。21天重復(fù)，2～3周期1療程。
b.療效：Alien等(1994)治療食管鱗癌43例，其中23例可手術(shù)病人經(jīng)2個(gè)周期治療后，CR 5例(22%)，PR 9例(39%)。療效顯著，毒性可耐受。不含順鉑(DDP)的聯(lián)合化療方案，療效都不超過(guò)40%，近些年來(lái)，臨床已很少應(yīng)用，故不再贅述。
治療食管腺癌無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案憑直覺(jué)鱗癌比腺癌敏感，然而尚無(wú)資料支持或否認(rèn)這種認(rèn)識(shí)。現(xiàn)在國(guó)外正在進(jìn)行的一項(xiàng)治療局限性食管癌的研究，把病人分為氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)+手術(shù)組或單純手術(shù)組，原來(lái)是為食管鱗癌(用該方案合適)而設(shè)計(jì)的，因病例積累緩慢而腺癌增加，就把原設(shè)計(jì)方案修改成包括鱗癌和腺癌，這樣變動(dòng)后病例積累已夠。但是，氟尿嘧啶(5-FU)+順鉑(DDP)是用于鱗癌的，對(duì)腺癌可能不是最佳方案。該項(xiàng)研究完成后會(huì)就鱗癌和腺癌哪個(gè)對(duì)化療更敏感得出結(jié)論。
對(duì)腺癌的研究不多，病例數(shù)也較少，據(jù)報(bào)道以順鉑(DDP)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案有效率在40%～50%之間，上述兩個(gè)被廣泛研究的方案在腺癌中都未進(jìn)行系統(tǒng)研究。毫無(wú)疑問(wèn)，急需新的化療方案出臺(tái)，一個(gè)例子是紫杉醇+氟尿嘧啶(5-FU)-順鉑(DDP)聯(lián)合。喜樹(shù)堿(CPT)-Ⅱ是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ的抑制劑，對(duì)胃癌有效，可望單用、聯(lián)合治療食管癌有效。另外，有許多其他藥物治療腺癌的研究有待開(kāi)展。
③治療周期：食管癌的理想化療周期數(shù)目前尚不知道，但肯定是根據(jù)聯(lián)合化療的效果決定的。對(duì)多數(shù)中等有效的化療方案而言，推薦2個(gè)以上的周期，盡可能達(dá)5個(gè)周期。在有些研究中化療6個(gè)周期也能耐受。早期的術(shù)前化療研究?jī)H用1或2個(gè)周期，并常不再進(jìn)行術(shù)后化療，這些病人的中數(shù)生存時(shí)間不超過(guò)15個(gè)月。腫瘤放療協(xié)作組和ECOG的研究結(jié)果顯示，綜合治療能延長(zhǎng)生存期，并推薦氟尿嘧啶(5-FU)+順鉑(DDP)術(shù)前化療4個(gè)周期。
幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后化療耐受性比術(shù)前差。最近Andrson癌癥中心完成的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，本前5個(gè)周期的化療是可行的。一般都減少術(shù)前化療的劑量以便術(shù)后化療，但增加術(shù)前化療劑量病人也能夠耐受。在一項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)中，術(shù)前給予全部化療未顯示出優(yōu)越性。
同時(shí)化放療時(shí)，化療多是2個(gè)周期?；暖熃Y(jié)束后，根據(jù)患者耐受情況，可再化療2～3周期。術(shù)后輔助化療推薦4～6個(gè)周期化療。強(qiáng)化治療時(shí)在間歇8周后開(kāi)始第2療程化療。
④化療效果評(píng)價(jià)：目前可用于評(píng)定食管癌療效的方法有鋇雙重造影、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲、CT(很少用到MRI)。另外，對(duì)手術(shù)前化療患者，也可根據(jù)切除標(biāo)本的組織病理反應(yīng)用來(lái)評(píng)定療效。
A.臨床評(píng)價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)內(nèi)大都依照《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范.食管癌和賁門(mén)癌》擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：
a.完全緩解(CR)：X線食管鋇餐造影X線征消失，基本恢復(fù)正常。體檢無(wú)腫瘤存在的征象，超過(guò)1個(gè)月。
b.部分緩解(PR)：X線食管鋇餐造影及體檢可測(cè)量腫瘤縮小50%以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。
c.微效(MR)：X線食管鋇餐造影及體檢可測(cè)量腫瘤縮小25%以上，但不足50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。
d.穩(wěn)定(S)：X線食管鋇餐造影及體檢可測(cè)量腫瘤縮小不足25%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。
e.進(jìn)展(SD)：X線食管鋇餐造影及體檢可測(cè)量腫瘤增大25%以上或有新病灶出現(xiàn)。以CR+PR為有效率。MR僅反映區(qū)別于SD的瘤體縮小狀況。
B.病理學(xué)評(píng)定療效：
a.法國(guó)學(xué)者M(jìn)andard把食管癌化療后腫瘤退縮級(jí)別(TR)分為5級(jí)：GFR，(完全退縮)——無(wú)殘余癌細(xì)胞;TRG2-—纖維化組織中散在少見(jiàn)的癌細(xì)胞;TRG3-—?dú)堄喟┘?xì)胞增多，仍以纖維化為主;TRG4-—?dú)堄喟┒嘤?a href="/w/%E7%BA%A4%E7%BB%B4" title="纖維">纖維組織;TRG5-—癌組織無(wú)退縮改變。
b.國(guó)內(nèi)根據(jù)肉眼及鏡下改變，把治療反應(yīng)分為3度：Ⅰ度(輕度)治療反應(yīng)：瘤體無(wú)明顯退縮，部分癌細(xì)胞呈退行性變;Ⅱ度(中度)治療反應(yīng)：瘤體明顯縮小，大部分瘤細(xì)胞消失，殘留退變癌細(xì)胞為纖維組織所包繞，并可見(jiàn)角化和鈣化，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞;Ⅲ度(重度)治療反應(yīng)：大體標(biāo)本無(wú)明顯腫瘤可見(jiàn)，鏡下瘤細(xì)胞消失，瘤床有纖維化或把瘢痕形成。
核仁形成區(qū)(Asnors)和增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)是反映細(xì)胞增殖狀態(tài)的病理學(xué)指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)食管癌化療有效者的癌細(xì)胞核內(nèi)AgNORS顆粒數(shù)明顯減少，PCNA表達(dá)下降。所以有助于從病理學(xué)角度評(píng)定化療效果。
對(duì)化療后手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查能了解任何臨床治療的真實(shí)生物學(xué)作用，我們發(fā)現(xiàn)同樣是術(shù)前化療經(jīng)臨床評(píng)定為完全緩解的4例食管瘤，病理學(xué)檢查有很大差異：1例無(wú)癌細(xì)胞殘留獲病理學(xué)完全緩解;2例僅有少量癌細(xì)胞殘留，明顯變性的癌細(xì)胞為大量纖維組織包繞;1例食管壁內(nèi)有大量增殖活躍的癌細(xì)胞，核分裂易見(jiàn)，間質(zhì)反應(yīng)不明顯，而黏膜層光整無(wú)癌浸潤(rùn)。病理學(xué)檢查能更客觀、精確地評(píng)價(jià)化療效果，結(jié)合臨床上多種影像檢查能更好地評(píng)定療效。在此介紹Ajani推薦的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以供參考：病理完全緩解(CPR)——切除標(biāo)本未見(jiàn)癌細(xì)胞;臨床完全緩解(CCR)-內(nèi)鏡活檢、細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)癌細(xì)胞;顯效——多人評(píng)價(jià)造影、內(nèi)鏡或CT結(jié)果認(rèn)為瘤體顯著縮小;微效-造影、內(nèi)鏡或CT見(jiàn)輕微的縮小。內(nèi)鏡超聲(EUS)用于評(píng)價(jià)食管癌療效的價(jià)值還在研究，在胃癌中的初步資料顯示，EUS還不能認(rèn)作是評(píng)價(jià)療效的可靠手段。
(4)生物治療：沒(méi)有資料顯示食管癌對(duì)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRM)敏感，用BRM治療食管癌的基礎(chǔ)和臨床研究較少。日本學(xué)者在這方面做了一些有益的嘗試，顯示出生物治療的價(jià)值。下面介紹近年來(lái)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)供借鑒參考。
日本學(xué)者Ogoshi報(bào)道一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果，有158例食管癌用蛋白結(jié)合多糖(PSK)治療3個(gè)月以上，放化療合用PSK組患者的生存期較化放療組明顯延長(zhǎng)。在術(shù)前血清α1-抗糜蛋白酶和唾液酸水平升高患者中，接受PSK治療者比未接受PSK者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。所以血清α1-抗糜蛋白酶和唾液酸水平可用來(lái)預(yù)測(cè)PSK免疫治療的療效。稍后即Ogoshi等又發(fā)表了類(lèi)似的文章，報(bào)道了187例食管癌綜合治療的效果，所有患者都隨訪5年以上，187例中有174例(94.1%)活檢病理診斷為鱗癌并行食管切除術(shù)，被隨機(jī)分為放療(RT)±PSK或RT+化療(CT)±PSK。結(jié)果RT，RT+PSK，RT+CT，RT+CT+PSK各組的5年生存率分別是40.0%、42.3%、29.1%和37.2%。接受PSK治療的患者的生存期趨于延長(zhǎng)，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性。然而經(jīng)Cox正多項(xiàng)回歸分析顯示：對(duì)術(shù)后RT+CT和所有手術(shù)患者而言，術(shù)后治療加用或不加用PSK是最具顯著意義的預(yù)后因子。這些結(jié)果提示PSK與CT+RT聯(lián)用療效較好。
日本學(xué)者Toge等采用CDCS-TI新型培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)LAK細(xì)胞，過(guò)繼免疫治療晚期或復(fù)發(fā)的消化道惡性腫瘤，所治患者的10%～20%獲部分緩解，少數(shù)有效者長(zhǎng)期生存。LAK的過(guò)繼免疫治療是作為食管癌術(shù)后的輔助治療，以消除手術(shù)后常出現(xiàn)的免疫抑制。
術(shù)后轉(zhuǎn)輸LAK細(xì)胞者免疫指標(biāo)都有較好的恢復(fù)，提示轉(zhuǎn)輸LAK細(xì)胞可用作惡性腫瘤的免疫輔助治療。Mukai等用放療合并局部注射OK-432治療食管癌73例，于放療開(kāi)始和2周后用內(nèi)鏡向癌灶處分別注射OK-432 1mg和0.5mg，X線放療5次/周，1.6～1.8Gy/d，平均照射61.1Gy。49/70(70%)獲CR余21例獲PR?？?年生存率為33.1%，491例獲CR者的5年生存率為44.9%，PR者都沒(méi)有活過(guò)2年。13例T1的5年生存率為79.6%，24例T2/3者的5年生存率為41.1%，T4 5年生存率為11.6%。病變長(zhǎng)度影響長(zhǎng)期生存，18例病變長(zhǎng)度<5cm者的5年生存率為59.9%，40例病變5～10cm者5年生存率為37.79%，病變長(zhǎng)度>10cm者的4年生存率為14.6%。結(jié)果提示：這種聯(lián)合治療不僅提高生存率，還能提高生活質(zhì)量。
與其他惡性腫瘤相比，食管癌的生物治療仍處于起始階段，大量的基礎(chǔ)和臨床研究亟待開(kāi)展。隨著腫瘤免疫學(xué)研究的逐步深入及生物工程技術(shù)的發(fā)展，相信在今后幾年內(nèi)，包括食管癌在內(nèi)的惡性腫瘤生物治療會(huì)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。臨床上可借鑒BRM治療其他惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，用于治療食管癌。根據(jù)氟尿嘧啶(5-FU)/干擾素(IFNα-2α)治療結(jié)腸癌的成功經(jīng)驗(yàn)，氟尿嘧啶(5-FU)/干擾素(IFNα-2α)治療食管癌的有效率達(dá)到27%。
在以后的臨床工作中，可嘗試經(jīng)內(nèi)鏡把細(xì)胞因子注射到腫瘤局部或體表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周?chē)D(zhuǎn)輸包括LAK，TIL的免疫活性細(xì)胞。除多種BRM之間聯(lián)用外，BRM還可與手術(shù)。化療或放療等療法相結(jié)合以提高療效并延長(zhǎng)生存期。生物治療有希望成為食管癌綜合治療中的一種有效的新療法。
推薦的治療方案：
①阿地白介素(IL-2) 40萬(wàn)～60萬(wàn)U-干擾素(IFNα) 3～6MU或肌內(nèi)注射，二藥交替使用，每周各3次，休息1天。4～6周為1療程。
②阿地白介素(IL-2) 40～60萬(wàn)U/d，皮下或肌肉注射，每周連續(xù)4天;香菇多糖1mg靜脈滴注，每周2次，或2mg每周1次靜滴，4～6周為1療程。在使用上述細(xì)胞因子的同時(shí)，可加用西咪替丁(甲氰咪胍)，0.2g/次，4次/d，口服。
(5)內(nèi)鏡治療：適用于不能或不愿進(jìn)行手術(shù)、放療、化療的進(jìn)展期食管癌病人。主要的治療手段有激光治療、微波治療、光化學(xué)治療。另外已有人做了經(jīng)內(nèi)鏡切除早期食管癌的嘗試，也取得較好的療效。
(6)食管支架：對(duì)于癌占位引起的食管狹窄梗阻，可應(yīng)用自膨式金屬食管帶膜支架治療。支架治療狹窄解除梗阻良好，術(shù)后2h進(jìn)半流食，次日進(jìn)普通飲食。經(jīng)吞鋇劑造影無(wú)分流相，飲水無(wú)嗆咳，無(wú)特殊副作用。病人生存期3～30個(gè)月。老年人食管肌肉松弛，應(yīng)選用抗反流型支架。
2.擇優(yōu)方案 根據(jù)TNM分期，選擇以手術(shù)為主，術(shù)后附以放療及化療。擇優(yōu)方案為順鉑(DDP)+氟尿嘧啶(5-FU)及博萊霉素(BLM)+順鉑(DDP)+長(zhǎng)春地辛(VDS)。
3.康復(fù)治療 頸段食管的癌癥可影響患者的咀嚼和吞咽功能，常在治療開(kāi)始前就存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。因而，治療前即應(yīng)充分估計(jì)到營(yíng)養(yǎng)不良的狀況并給予必要的支持康復(fù)性治療?？赏ㄟ^(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，使患者在治療后盡快恢復(fù)。如鼻飼管或造瘺置管提供營(yíng)養(yǎng)。
(二)預(yù)后
早期食管癌接受了手術(shù)、放療、化療的綜合療法后，5年生存率提高約90%以上，但是中晚期食管癌的五年生存率還不樂(lè)觀。老年人食管癌多數(shù)為中晚期，合并癥多，體質(zhì)差，療效欠佳，多半在癥狀明顯后就診，經(jīng)過(guò)綜合性治療方案、療效也很差，多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡。這樣，還期待今后加強(qiáng)老年人腫瘤普查工作，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期合理治療，以提高老年人食管癌的生存期。
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