賁門癌
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賁門癌（benmenai）是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。 在我國(guó)，賁門癌的死亡率和發(fā)病率在各類惡性腫瘤中位居前列。有資料表明，賁門癌的死亡率約占總死亡率的12%左右。而在河南的鶴壁市郊、林州市等食管癌高發(fā)地區(qū)，賁門癌引起的死亡達(dá)居民總死亡原因的20%。
目錄 |
病理改變
?。ㄒ唬┐篌w分型
1.進(jìn)展期 胃腸道分型一般沿用Borrman分型，其基本分類的蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤(rùn)型。我國(guó)作者據(jù)此對(duì)賁門癌分為4型。
①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍；
②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰；
③浸潤(rùn)潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清；
④浸潤(rùn)型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，受累處均勻增厚，與周圍組織無(wú)界限，周圍粘膜常呈放射狀收縮。
大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，①、②兩型以高分化腺癌和粘液腺癌較多。浸潤(rùn)潰瘍型中低分化腺癌及粘液腺癌的比例增多。浸潤(rùn)型則多數(shù)是低分化彌漫型的腺癌或粘液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤(rùn)潰瘍型較差，浸潤(rùn)型最差。
賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯粘液分泌的粘液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個(gè)亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與粘液腺癌、賁門癌還有一些少見(jiàn)的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌（嗜銀細(xì)胞癌）以及癌肉瘤等。
2.早期 早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院?jiǎn)單分為三型，①凹陷型：癌瘤部粘膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常粘膜分界不明確，鏡下分化常較差；②隆起型：癌變部粘膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)；③隱伏型：病變部粘膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無(wú)明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。
（二）賁門癌的組織發(fā)生
過(guò)去胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉（腺瘤）及慢性萎縮性胃炎皆被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)很小。特別是在賁門部這三種情況比胃的其他部分更少發(fā)生。所以顯然與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。
目前比較被承認(rèn)的觀點(diǎn)是賁門癌起源于賁門腺的頸部干細(xì)胞，因有多方向分化的潛能，可以形成具有賁門或腺上皮特點(diǎn)的腺癌。多數(shù)賁門癌的光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)是混合型，是該觀點(diǎn)的有力支持，不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過(guò)程。當(dāng)他們發(fā)生不典型增生的改變時(shí)才可能癌變，其中結(jié)腸型化生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。
賁門癌的臨床病理發(fā)期，1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC修改后的胃癌TNM分期法?！ ?/p>
病因
2、霉菌的致癌作用霉變食物可誘發(fā)賁門癌貨鱗癌，從這些食物中可分離出白地霉、黃霉、根霉及芽枝霉等均能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤，這類霉菌與亞硝胺有促癌的協(xié)同作用。
3、微量元素人體外環(huán)境中鉬、銅、鋅、鎳的含量偏低容易誘發(fā)賁門癌。
4、飲食習(xí)慣食物的物理性刺激如熱、拉、粗、硬、吸煙、飲酒以及營(yíng)養(yǎng)缺失等都與賁門癌的發(fā)生有關(guān)。5、遺傳易感性
6、食管的癌變病變食管慢性炎癥、賁門失弛緩證、缺鐵性吞咽困難都與賁門癌有關(guān)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
【初期癥狀】
初期癥狀出現(xiàn)的情況有兩種。如果由下部食道發(fā)生，則本來(lái)已經(jīng)很狹窄的賁門就會(huì)更狹窄,因此，容易出現(xiàn)和食道癌很類似的癥狀；如果發(fā)生于胃體部，或胃頭部側(cè)，則初期時(shí)大致上沒(méi)有自覺(jué)癥狀，因此，也很難診斷。 食物通過(guò)時(shí)有異樣感、劇痛、有點(diǎn)梗塞感、輕微的心窩痛。以上癥狀，在吞咽時(shí)會(huì)感覺(jué)到，而吞較硬的食物時(shí)，覺(jué)得好像“咚”一聲直接掉里胃里，尤其是飲用熱或冷的液體時(shí)更敏感，其中最初的一口的感覺(jué)最明顯。如果罹患癌癥，那么上述癥狀一旦出現(xiàn)，就一直存在。至于癥狀相似的非癌癥患者，這些癥狀就會(huì)忽隱忽現(xiàn)，而無(wú)經(jīng)常性，癥狀的輕重也不相同。
賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或是柏油便。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度或伴隨虛脫休克，或表現(xiàn)重度貧血。此種情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血，由腹部外科醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中方始確診。也正是因?yàn)槎鄶?shù)系急診手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。
【賁門癌的早期癥狀】
1、胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進(jìn)食時(shí)加重。
2、吞咽食物時(shí)的異物感。咽食過(guò)程中食物（特別是干硬食物）經(jīng)過(guò)病變區(qū)（病變很?。┛赡墚a(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個(gè)部位，有的病人描述像有永遠(yuǎn)咽不完的東西的感覺(jué)。因癥狀輕微并呈問(wèn)歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽。
3、吞食停滯或頓挫感，即病人吞咽食物時(shí)似有在某個(gè)部位一時(shí)停滯頓挫的感覺(jué)，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來(lái)。
4、胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺(jué)，在吞咽食物時(shí)尤為明顯，但不影響正常生活和工作。
5心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛，以進(jìn)干食時(shí)較為明顯，但也并非每次都會(huì)發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。
以上賁門癌早期癥狀一般都要持續(xù)3個(gè)月以上。到了經(jīng)常、持續(xù)性發(fā)生時(shí)就已經(jīng)是賁門癌中晚期癥狀了，這時(shí)的治療難度就已經(jīng)加大許多了。
【賁門癌的中期癥狀】
賁門癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進(jìn)行性發(fā)展。
中期賁門癌的常見(jiàn)癥狀，有中度惡病質(zhì)，貧血、水腫、全身衰蝎，肝、肺、腦等重要器官轉(zhuǎn)移及腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。
【惡化時(shí)期的癥狀】
中晚期病人可見(jiàn)貧血、低血漿蛋白、消瘦甚至脫水。 如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物（肛門指診），都系不適于手術(shù)的象征。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)的禁忌證。除了食道癌的癥狀之外，還有胃癌的全部癥狀如下：
1、咽下障礙(喝水時(shí)也會(huì))。
2、上腹部有沉重感。
3、胃部會(huì)痛。
5、人逐漸消瘦?！ ?/p>
轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散
1.直接浸潤(rùn)蔓延波及及食管下端胃的其他部分，如裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門、脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。
2.淋巴道轉(zhuǎn)移 如轉(zhuǎn)移到賁門壁內(nèi)，尤其是粘膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流縱隔，向下引流腹腔叢，最后進(jìn)入胸導(dǎo)管。有作者提出賁門的3條淋巴引流系統(tǒng)：①升干，沿食管壁上行至縱隔；②右干，從胃小彎沿胃左血管和賁門食管支到腹腔動(dòng)脈旁；③左干，向后壁沿大彎到胰上緣和腹膜后。又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統(tǒng)沿線皆有淋巴結(jié)。屬第一站的是賁門旁（左、右）、下段食管旁及胃小彎淋巴結(jié)，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網(wǎng)膜淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處者有腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁、肝門區(qū)、縱隔及鎖上淋巴結(jié)。
3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移 ①經(jīng)過(guò)門靜脈入肝，通過(guò)下腔靜脈入體循環(huán)；②經(jīng)器官間靜脈徑路直接入體循環(huán)。前者是最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移通路。
4.種植 癌細(xì)胞可脫落種植到腹膜、網(wǎng)膜、盆腔等處，可伴發(fā)血性腹水?！ ?/p>
賁門癌的X線表現(xiàn)
賁門區(qū)處于與胃體連接部的內(nèi)后方，因有肋骨為其遮蔽，故無(wú)從作壓近法檢查；再則胃底粘膜皺襞走行縱橫交錯(cuò)，其排列缺乏規(guī)律性，又因該區(qū)一般見(jiàn)不到蠕動(dòng)，難以象其他部位那樣可憑觀察動(dòng)態(tài)變化來(lái)判定局部胃壁有否僵硬表現(xiàn)。上術(shù)數(shù)點(diǎn)不利因素給X線檢查帶來(lái)一定困難，故需充分應(yīng)用氣鋇雙對(duì)比法。除取直立位外，作其他不同體們、不同角度觀察并攝取多軸噗片甚為重要。賁門癌形成軟組織塊影后，在胃泡氣體的襯托下，大都顯示出境界較銳利而不規(guī)則的輪廓。如再預(yù)涂上一層薄鋇，則可色畫出癌腫表面粘膜遭受破壞之細(xì)節(jié)或潰瘍龕影，這種龕影一般較淺小。細(xì)致觀察賁門開放與收縮情況，密切注意鋇劑通過(guò)食管-胃環(huán)，即所謂“喇叭口”的變化，對(duì)發(fā)現(xiàn)病變尤為重要?！袄瓤凇背霈F(xiàn)缺損及發(fā)生異常轉(zhuǎn)向，鋇劑通過(guò)出現(xiàn)分流現(xiàn)象，或失去正常噴射而呈滴流狀，都提示有占位病變存在之可能。若賁門上方有腫塊，鋇劑將被推移向內(nèi)下方流注；賁門下方出現(xiàn)腫塊，則鋇劑折角而流，可構(gòu)成“7”字征，如腫塊位于賁門口而偏后壁，則會(huì)發(fā)生分流征象或似水流之沖擊礁石出現(xiàn)濺潑現(xiàn)象。癌腫累及胃體和胃體上部，則可導(dǎo)致胃穹窿變形或縮小以及賁門下區(qū)的局部胃壁變僵。借助手法向上推擠胃體下部，每可觀察到在該區(qū)出現(xiàn)軟硬邊緣的截然分界而形成之切跡樣改變。賁門癌如向上蔓延而累及下端食管，可使后者發(fā)生浸潤(rùn)性環(huán)狀狹窄，此亦是確立診斷的依據(jù)之一。
診斷
賁門癌診斷在臨床上主要有X線鋇餐造影檢查，內(nèi)腔鏡檢查，B超檢查，CT檢查等幾種常用的診斷方法，其中X線鋇餐造影檢查是賁門癌重要診斷方法。
一. X線鋇餐造影檢查：X線鋇餐造影檢查是賁門癌重要診斷方法。早期表現(xiàn)為細(xì)微的粘膜改變，可以發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影以及不很明顯的充盈缺損。晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、粘膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄、以及胃底大小彎胃體都有浸潤(rùn)胃壁發(fā)僵胃體積縮小。在早期X線鋇餐造影檢查中必須進(jìn)行纖維胃鏡檢查合并涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理才能很好確診。
二.內(nèi)腔鏡檢查：纖維食管鏡或胃鏡均可以作為診斷賁門癌的重要的檢查方法。可以了解病灶發(fā)生的部位、長(zhǎng)度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒(méi)有明確確診時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)做內(nèi)腔鏡復(fù)查。
三、B超檢查：賁門部B超檢查可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關(guān)系以及癌腫侵潤(rùn)食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。
四、CT檢查：賁門癌的CT檢查能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關(guān)系。腫瘤侵潤(rùn)的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。
五、細(xì)胞學(xué)檢查 ：細(xì)胞學(xué)檢查又稱拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查；賁門癌的細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率低于食管癌。對(duì)具有反復(fù)使用鋇餐透視及纖維鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，進(jìn)行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢出率，拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢可為診斷提供很好的依據(jù)。
鑒別診斷
賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣（賁門失弛緩癥）、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點(diǎn)是年輕、病史長(zhǎng)、吞咽困難病史長(zhǎng)，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見(jiàn)對(duì)稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。
下段食管炎常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長(zhǎng)期燒心反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時(shí)間長(zhǎng)引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管賁門狹窄，粘膜可以不整，食管鏡檢查見(jiàn)到炎癥肉芽和瘢痕，肉眼有時(shí)與癌不易區(qū)分。反復(fù)多點(diǎn)活檢如一直為陰性結(jié)果，可以確診?！ ?/p>
治療措施
一.手術(shù)治療
（一）賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證
迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：
①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診；
②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水；
③一般情況中等以上，無(wú)重大心肺或其他臟器合并癥。
由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn)，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤(rùn)，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對(duì)比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見(jiàn)，賁門癌的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤(rùn)而實(shí)際并無(wú)粘連，CT認(rèn)為與胰無(wú)關(guān)聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤(rùn)粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確。總之，在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會(huì)。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭(zhēng)取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。
（二）賁門癌的手術(shù)途徑及方法
醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對(duì)賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。
在心肺功能儲(chǔ)備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過(guò)胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃?jìng)?cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過(guò)去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí)，會(huì)使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開胸修補(bǔ)，如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí)，最好采用開胸切除的辦法。
對(duì)心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達(dá)食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。
常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過(guò)其全長(zhǎng)的1/3時(shí)。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無(wú)肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內(nèi)）淋巴結(jié)。紗布?jí)|開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm。將胃管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，然后與食管下殘端對(duì)端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過(guò)長(zhǎng)，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時(shí)松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜，此時(shí)胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時(shí)視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對(duì)合。
腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)胃小彎長(zhǎng)度一半時(shí)需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡(jiǎn)單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對(duì)端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡(jiǎn)，空腸血運(yùn)較后者保存更好。
如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。
賁門癌手術(shù)治療時(shí)胃切除范圍一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進(jìn)的生存。也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無(wú)差別，建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除。還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃切除術(shù)時(shí)預(yù)防性脾切除對(duì)有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無(wú)益于長(zhǎng)期生存，而對(duì)無(wú)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術(shù)后感染率高，復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報(bào)告中，有10例行全胃切除術(shù)。其中9例在1年內(nèi)死亡，1例沒(méi)有活過(guò)2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術(shù)后死亡2例，有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）。作者同意一些人的觀點(diǎn)，賁門癌由于就診時(shí)多數(shù)已屬晚期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無(wú)助益的。假如腫瘤確實(shí)還是局限時(shí)，根治手術(shù)又無(wú)必要。對(duì)于局限于賁門部不超過(guò)小彎長(zhǎng)度的1/3的病變，應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的治療方針。
（三）賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效
賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國(guó)內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤(rùn)漿膜以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門癌的國(guó)際TNM分期，由于綜合了前兩個(gè)可變因素，同樣是預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。
（四）殘胃賁門癌
遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報(bào)告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。
四、中醫(yī)藥治療
賁門癌中醫(yī)中藥治療配合賁門癌手術(shù)治療有著很好的療效。由于賁門癌對(duì)放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也不很理想，所以術(shù)后采用賁門癌中藥治療在臨床上廣泛應(yīng)用。
中醫(yī)中藥治療不但可以起到減輕賁門癌手術(shù)后或化學(xué)治療后身體虛弱，還能增強(qiáng)抵抗力。使化療后毒副反應(yīng)降低。還可以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，起到了治療腫瘤的目的。
辨證施治
1．痰郁互結(jié)型：表現(xiàn)以進(jìn)食梗阻、嘔吐痰涎、舌質(zhì)胖、苔膩為主；
2．瘀血內(nèi)阻型：表現(xiàn)以進(jìn)食不利吞咽疼痛，嘔血、黑便、口干、心下痞，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀；
3．正氣虛損型：以貧血、乏力、心悸、出汗、納少等為主要表現(xiàn)?！ ?/p>
并發(fā)癥
多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。
如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿孔大出血等。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)
食管癌賁門癌術(shù)后護(hù)理措施
1.保持胃腸減壓管通暢 術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留3～5天，以減少吻合口張力，以利愈合。注意胃管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。
2.密切觀察胸腔引流量及性質(zhì) 胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘?jiān)?a href="/w/%E4%B9%B3%E7%B3%9C" title="乳糜" class="mw-redirect">乳糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。如無(wú)異常，術(shù)后1～3天撥除引流管。
3.嚴(yán)格控制飲食 食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水。禁食期間，每日由靜脈補(bǔ)液。安放十二指腸滴液管者，可于手術(shù)后第2日腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，減少輸液量。手術(shù)后第5日，如病情無(wú)特殊變化，可經(jīng)口進(jìn)食牛奶，每次ml，每2hl次，間隔期間可給等量開水，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐日增量。術(shù)后第10～12日改無(wú)渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過(guò)快及過(guò)量。
4.觀察吻合口瘺的癥狀 食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量。目前多選用完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）經(jīng)胃造口灌食治療，效果確切、滿意?！ ?/p>
賁門癌手術(shù)后的不適反應(yīng)處理：
手術(shù)后會(huì)有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，因?yàn)榍谐速S門，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時(shí)會(huì)返流到食管引起不適，經(jīng)過(guò)上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解，如仍不能緩解，可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎叮林等加以控制。如果您有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，除了注意食物要清潔以外，應(yīng)避免進(jìn)食油膩食物，以免加重腹瀉癥狀，經(jīng)過(guò)飲食調(diào)理后，如仍不能控制腹瀉，可服用一些止瀉藥物。如果感覺(jué)手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，這與手術(shù)時(shí)切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，數(shù)月后這種不適感才會(huì)慢慢消退?！ ?/p>
賁門癌患者術(shù)后飲食應(yīng)該注意的幾個(gè)方面：
手術(shù)出院后可繼續(xù)半流質(zhì)飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術(shù)后一個(gè)月左右可過(guò)渡到軟食乃至正常飲食。注意少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5-8頓，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。
賁門癌的預(yù)防七則
1、改掉吸煙飲酒的習(xí)慣，改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽的含量。
2、不要吃的太燙，飲食太燙容易燙傷食管和胃黏膜，引起炎癥，時(shí)間長(zhǎng)了，就會(huì)慢慢從炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。
3、有人喜歡蹲著吃飯，這樣腹部的壓力比較高，食物滯留在食管和賁門的時(shí)間比較長(zhǎng)，這可能和食管癌、賁門癌的發(fā)生有關(guān)。
4、要普及防癌知識(shí)，提高防癌意識(shí)。對(duì)易感人群進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)高危人群要定期進(jìn)行防癌體檢。
5、積極治療食管上皮增生、食管炎、賁門失遲緩癥等與食管癌、賁門癌發(fā)生相關(guān)的疾病。
6、吃飯別太快，要細(xì)嚼慢咽。吃飯?zhí)欤澄餂](méi)有很好的嚼碎就咽下去，不僅不利于消化，而且會(huì)刺激食管和胃黏膜。
7、提倡多吃新鮮的蔬菜和水果，盡量少吃腌制的泡菜、咸菜、酸菜等。不食用發(fā)霉變質(zhì)的食物，尤其是發(fā)霉的花生、玉米等，其中含有大量致病的黃曲霉毒素。不要吃過(guò)于粗糙的食物，最好少吃油煎油炸食品，這些食品都不容易嚼碎，應(yīng)增加一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，比如雞蛋、牛奶等。
打飽嗝和賁門癌有關(guān)嗎？
賁門癌在早期時(shí)病人基本上無(wú)任何不適。隨著病情的發(fā)展及腫瘤范圍的擴(kuò)大，病人可逐漸出現(xiàn)異常感覺(jué)。開始時(shí)因這種感覺(jué)并不影響生活起居而不易被病人引起重視。腫瘤增大時(shí)首先是妨礙進(jìn)食，一旦病人自覺(jué)有吞咽困難多半已是癌癥中晚期了。
患者：我是以前經(jīng)常打飽嗝，也沒(méi)怎么注意，后來(lái)查出是患了賁門癌，打飽嗝和賁門癌有什么關(guān)系嗎?
醫(yī)生：飯后打飽嗝是日常生活中很常見(jiàn)的一種表現(xiàn)。但如果長(zhǎng)期、反復(fù)、頻繁打嗝，應(yīng)警惕是否是賁門癌的征兆。
賁門是食管和胃的接口，進(jìn)食時(shí)開放，食后關(guān)閉，以保證胃內(nèi)食物不會(huì)反流到食管。由于慢性炎癥、不潔食物、不良飲食習(xí)慣等原因可以引起惡變，發(fā)展為賁門癌。賁門癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期無(wú)特異性癥狀，診斷多為晚期。
賁門癌可以出現(xiàn)呃逆、進(jìn)食不利、劍突下疼痛、嘔吐、嘔血、黑便，嚴(yán)重時(shí)不能進(jìn)食、消瘦。尤其是無(wú)原因長(zhǎng)期、反復(fù)、頻繁呃逆是賁門癌的早期常見(jiàn)表現(xiàn)，不容忽視。提醒大家生活中一旦有以上表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做X-光片、胃鏡檢查，以明確診斷，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。
賁門癌病變?cè)缙跓o(wú)明顯癥狀，即使有一些上消化道癥狀，也屬非特異性，常導(dǎo)致延誤診斷，故40歲以上成人如無(wú)誘因出現(xiàn)上消化道癥狀或原有癥狀加重變化以及出現(xiàn)原因不明的黑便和大便隱血陽(yáng)性，特別是具有家族史時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步診斷以排除惡性腫瘤可能;發(fā)展至進(jìn)展期時(shí)則可出現(xiàn)如進(jìn)行性吞咽困難，上腹部腫物以及鎖骨上淋巴結(jié)腫大等較特異性的癥狀?！ ?/p>
現(xiàn)狀
賁門癌的第一個(gè)顯著的流行病學(xué)特征是其與胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤的不一致性。 在賁門癌高發(fā)地區(qū)，胃遠(yuǎn)側(cè)部位的腫瘤發(fā)病率很低。 流行病學(xué)和人群研究提示，賁門癌的誘發(fā)因素、病理特征、以及臨床特征與胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤明顯不同。幽門螺桿菌感染與胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤發(fā)生關(guān)系密切，而飲酒和吸煙等則是賁門癌發(fā)病的重要因素。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，20世紀(jì)80年代以來(lái)，世界各地特別是美國(guó)、日本、中國(guó)及歐洲等某些國(guó)家，胃遠(yuǎn)側(cè)部位腫瘤發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)。但是，賁門癌和食管原發(fā)性腺癌的發(fā)病率則呈明顯上升趨勢(shì)，特別是在美國(guó)白人以及英國(guó)等歐洲國(guó)家，其發(fā)病率在過(guò)去的30年間增加了近6倍，是所有惡性腫瘤中增長(zhǎng)速度最快的一種，盡管其原因尚不清楚，這些現(xiàn)象提示，賁門癌有別于胃遠(yuǎn)側(cè)部腫瘤，應(yīng)當(dāng)作為一種獨(dú)立的疾病來(lái)對(duì)待。很明顯，賁門癌與食管癌顯著相似的流行病學(xué)特征，提示二者可能存在共同的發(fā)病因素。但是，目前對(duì)賁門癌的發(fā)病學(xué)特征的了解甚少。
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