外科學(xué)總論/凍結(jié)性損傷
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（一）凍傷（局部?jī)鰝?/p>
［病理生理變化］可分三個(gè)階段：
1．生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。產(chǎn)熱增加的主要表現(xiàn)為肌肉緊張度增加，隨之出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使代謝增高。如寒冷繼續(xù)增加，肝臟代謝活動(dòng)也增強(qiáng)。散熱減少的主要表現(xiàn)為皮膚血管收縮，使血流減少，皮膚溫度降低，以減少 散熱。如果寒冷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，皮膚血管往往出現(xiàn)短暫的擴(kuò)張，使局部血流增快，皮溫回升，循環(huán)暫時(shí)得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。此種血管的收縮與擴(kuò)張，均為人體抵御寒冷的保持反應(yīng)。當(dāng)然，最后人體為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續(xù)收縮。
總之，在受凍之初，各項(xiàng)生理功能均趨亢進(jìn)，如代謝增加，心跳加快，血管的舒縮交替等。如寒冷持續(xù)過(guò)久，勢(shì)必出現(xiàn)抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導(dǎo)致中心體溫降低。此后皮膚及肢端血管出現(xiàn)持續(xù)性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發(fā)生凍結(jié)。
2．組織凍結(jié)階段：當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)（皮膚凍結(jié)溫度為－50C）以下時(shí)，就會(huì)開(kāi)始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。
速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時(shí)脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強(qiáng)行脫離，可造成撕脫傷。
緩凍：常見(jiàn)的凍傷發(fā)病過(guò)程均屬于緩凍時(shí)，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體（冰核），隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，冰晶體逐漸增大。（速凍時(shí)不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時(shí)為小）。因此，緩凍對(duì)組織損傷過(guò)程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時(shí)，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì)胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78％時(shí)，即可造成細(xì)胞的損傷，而在凍傷時(shí)，失水程度可達(dá)85－90％），使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。
此外，以往還認(rèn)為，由于細(xì)胞外液冰晶體的不斷增大，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械作用，使細(xì)胞間橋斷裂或細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)容物外溢，也是造成細(xì)胞死亡的重要原因。
由于損傷系在組織凍結(jié)時(shí)造成，通常稱為原發(fā)性的損傷。
3．復(fù)溫融化階段 在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無(wú)嚴(yán)重組織壞死，一般在1－2周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時(shí)恢復(fù)，血管擴(kuò)張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細(xì)胞管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成 分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，組織復(fù)溫融化后10分鐘，就可出現(xiàn)微循環(huán)的閉塞現(xiàn)象。24小時(shí)在小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)有明顯的血栓，3-4天發(fā)展成成 彌散性血栓形成，導(dǎo)致組織壞死。故有人認(rèn)為，在一定條件下，凍傷組織的40％是原發(fā)性損傷，60％是由于循環(huán)恢復(fù)后繼發(fā)的損傷，因此 復(fù)溫的方法對(duì)減少組織損傷有重要關(guān)系。
［臨床表現(xiàn)］ 局部?jī)鰝呐R床表現(xiàn)可分為反應(yīng)前期（前驅(qū)期），反應(yīng)期（炎癥期）和反應(yīng)后期（恢復(fù)期）。
1．反應(yīng)前期 系指凍傷后至復(fù)溫融化前的一個(gè)階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅(jiān)硬、感覺(jué)麻木或喪失。由于局部處于凍結(jié)狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。
2．反應(yīng)期 包括復(fù)溫融化和復(fù)溫融化后的階段。凍傷損傷范圍和程度，隨復(fù)溫后逐漸明顯。我國(guó)自70年代起將凍傷的嚴(yán)重程度，統(tǒng)一改為三度分類法。其臨床表現(xiàn)如下：
一度 損傷在表皮層。局部皮膚發(fā)紅，腫脹，主要癥狀是刺痛、灼痛，一般能在短期內(nèi)（約1周）痊愈。有時(shí)在數(shù)周或數(shù)月仍有局部出汗過(guò)多和冷感等后遺癥狀。一度凍傷與凍瘡的損傷機(jī)理雖有所不同，便臨床表現(xiàn)和治療基本相同。
二度 損傷達(dá)真皮層。有局部充血和水腫，復(fù)溫后12－24小時(shí)出現(xiàn)漿液性水皰形成。皰液多為澄黃色，透明，皰底呈鮮紅色，局部疼痛較劇，但感覺(jué)遲鈍，對(duì)針刺，冷、熱感覺(jué)消失。如無(wú)并發(fā)感染，4-5天后水腫減輕，水皰逐漸干燥，形成痂皮，2-3周后開(kāi)始脫痂痊愈。
三度 損傷達(dá)皮膚全層，皮下組織甚至肌肉，骨骼 。有顯著的水腫和水皰，皰液多屬血性，為鮮紅色或咖啡色，皰底呈灰白色或污穢色。皮膚為青紫色、灰白色、蒼白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如無(wú)繼發(fā)感染，局部變干、縮小，呈干性壞死，繼發(fā)感染，則壞死組織產(chǎn)生惡臭分泌物，呈濕性壞死。干性壞死出現(xiàn)分界線的時(shí)間，一般需要1－2個(gè)月從壞死組織的完全脫落，健康肉芽的出現(xiàn)和上皮形成，往往需要2-3個(gè)月以上的時(shí)間。
| 鑒別內(nèi)容 | 二度 | 三度 |
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皮膚顏色 水 皰 |
紅或紫紅 多為澄黃色，漿液性 |
表紫，蒼白，或紫黑 多為紅色或咖啡色 |
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皰 底 |
鮮紅色 |
灰白或污穢色 |
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滲 出 物 |
較少 |
較多 |
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感 覺(jué) |
痛覺(jué)過(guò)敏，深感覺(jué)存在 |
深淺感覺(jué)遲鈍或喪失 |
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皮 溫 |
增高或正常 |
降低 |
3．反應(yīng)后期 系指一、二度凍傷愈合后，和三度凍傷壞死組織脫落后， 肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：①漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺(jué)減退或敏感；②對(duì)冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；③痛覺(jué)敏感，肢體不能持重等。這些表現(xiàn)系由于交感神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后功能紊亂所引起。
［急救與冶療］
1．急救和治療原則：①迅速脫離寒冷環(huán)境，防止繼續(xù)受凍；②抓緊時(shí)間盡早快速?gòu)?fù)溫；③局部涂敷凍傷膏；④改善局部微循環(huán)；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥應(yīng)用內(nèi)服活血化瘀等類藥物；⑦二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；⑧凍傷的手術(shù)處理，應(yīng)盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。
2．快速?gòu)?fù)溫：盡快使傷員脫離寒冷環(huán)境后，如有條件，應(yīng)立即進(jìn)行溫水快速?gòu)?fù)溫，復(fù)溫后在充分保暖的條件下后送。如無(wú)快速?gòu)?fù)溫條件，應(yīng)盡早后送，后送途中應(yīng)注意保暖，防止外傷。到達(dá)醫(yī)療單位后應(yīng)立即進(jìn)行溫水快速?gòu)?fù)溫。特別對(duì)于救治仍處于凍結(jié)狀態(tài)的二、三、度燒傷，快速?gòu)?fù)溫是效果總顯著而關(guān)鍵的措施。
具體方法：將凍肢浸泡于420C（不宜過(guò)高）溫水中，至凍區(qū)皮膚轉(zhuǎn)紅，尤其是指（趾）甲床潮紅，組織變軟為止，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于顏面凍傷，可用420C的溫水浸濕毛巾，進(jìn)行局部熱敷。在無(wú)溫水的條件下，可將凍肢立即置于自身或救護(hù)者的溫暖體部，如腋下、腹部或胸部，以達(dá)復(fù)溫的目的。
救治時(shí)嚴(yán)禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。
3．改善局部微循環(huán) 三度凍傷初期可應(yīng)用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，靜脈點(diǎn)滴，逐日給藥500～1000亳升，維持7～ 10天，以降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。必要時(shí)也可采用抗凝劑（如肝素）或血管擴(kuò)張劑（罌粟鹼、芐胺唑啉等）。
4．局部處理
（1）局部用藥： 復(fù)溫后局部立即涂敷凍傷外用藥膏，可適當(dāng)涂厚些，指（趾）間均需涂敷，并以無(wú)菌敷料包扎，每日換藥1～2次，面積小的一、二度凍傷，可不包扎，但注意保暖。
可供使用的凍傷膏有呋喃西林霜?jiǎng)哼秽髁?、?a href="/index.php?title=%E5%9C%B0%E6%9D%BE%E9%9C%9C&action=edit&redlink=1" class="new" title="地松霜（尚未撰寫）" rel="nofollow">地松霜劑：呋喃西林、右旋醣酐霜?jiǎng)┑?，其配方與配制方法如下：
| 名稱 | 每100克霜?jiǎng)┏煞旨昂?/td> | 治療對(duì)象 | |
| 呋喃西林 | 其它藥物 | ||
| 呋喃西林霜?jiǎng)?/td> | 1克 | 一、二度凍傷 | |
| 呋喃西林 考地松霜?jiǎng)?/td> | 1克 | 氫化考地松0.05克 | 一、二度凍傷 |
| 呋喃西林 右旋糖酐霜?jiǎng)?/td> | 1克 | 低分子或小分子 右旋糖酐5克 |
三度凍傷 |
| 公薄英復(fù)方霜?jiǎng)?/td> | 1克 | 薄公英提取液2毫升 | 三度凍傷 |
- 薄公英提取液1毫升相當(dāng)生藥4克
基質(zhì)配方完全相同
油相基質(zhì)：硬脂酸17克，液體石臘25克，羊毛脂2克。
水相基質(zhì)：三乙醇胺2克，甘油（藥用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸餾水48～49毫升。
配制方法：交呋喃西林置于乳缽中研成細(xì)粉，加入甘油磨成糊狀，再加2～3毫升蒸餾水，研勻備用。將油相在水浴中加熱至全部溶化，繼續(xù)加熱至750C。將水相在水浴中加熱溶化至750C后，緩慢加入750C的油相中，邊倒邊攪拌，并加入呋喃西林甘油糊。繼續(xù)研磨成霜?jiǎng)?/p>
（2）水皰的處理 應(yīng)在無(wú)菌條件下抽出水皰液，如果水皰較大，也可低位切口引流。
（3）感染 創(chuàng)面和壞死痂皮的處理，感染創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)引流，防止痂 下積膿，對(duì)壞死痂皮應(yīng)及時(shí)蠶食脫痂。
（4）及時(shí)清除壞死痂皮的處理，肉芽創(chuàng)面新鮮后盡早植皮，消滅創(chuàng)面。早期皮膚壞死形成干痂后，對(duì)于深部組織生活能力情況，往往不易判斷，有時(shí)看來(lái)肢端已經(jīng)壞死，但脫痂后露出肉芽創(chuàng)面（表明深部組織未壞死），經(jīng)植皮后痊愈。因此，對(duì)凍傷后截肢應(yīng)取慎重態(tài)度，一般認(rèn)其自行分離脫落，盡量保留有活力的組織，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)脈造影，以了解肢端血液循環(huán)情況。
5中醫(yī)中藥治療：應(yīng)著重溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。方劑：
| 乳香 | 9克 | 沒(méi)藥 | 9克 |
| 桃仁 | 9克 | 丹參 | 30克 |
| 當(dāng)歸 | 6克 | 毛冬青 | 30克 |
| 黃芩 | 15克 | 大黃 | 4．5克 |
| 甘草 | 6克 | 黃芪 | 15克 |
| 雙花 | 15克 | 連翹 | 15克 |
共煎為一劑，一日服二次，連服7～14劑，亦可根據(jù)病人情況隨證加減。
6．預(yù)防感染 嚴(yán)重凍傷應(yīng)口服或注射抗菌素：常規(guī)進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防注射。
（二）凍僵（全身凍傷）
［發(fā)病因素］凍僵亦稱全身凍傷，是身體長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境中引起，致全身新陳代謝機(jī)能降低，熱量大量喪失，體溫無(wú)法維持，最后意識(shí)昏迷，全身凍僵。人體受寒之初，一方面用增強(qiáng)代謝產(chǎn)生熱量，故肌肉收縮，心跳加快，血壓上升、呼吸次數(shù)增加；另方面外周血管收縮，減少散熱。如繼續(xù)受凍，散熱超過(guò)產(chǎn)熱，體溫即開(kāi)始下降，至320C以下，寒戰(zhàn)不再發(fā)生，代謝逐漸降低，血壓，脈搏、呼吸也開(kāi)始下降；致300C以下，進(jìn)入昏迷狀態(tài)全身木僵。若不及時(shí)搶救，終將導(dǎo)致死亡。
凍僵常發(fā)生于突然降溫或遭遇暴風(fēng)雪時(shí)，尤其是衣著單薄，饑餓，疲勞，迷路，醉酒等意外情況下容易發(fā)生，平時(shí)少見(jiàn)。但我國(guó)國(guó)土遼闊，在高山雪地作業(yè)的勘探隊(duì)員或偵察員，于寒帶地區(qū)遇險(xiǎn)的飛行員，在海洋中遭受暴風(fēng)雪的意外襲擊的水兵、 漁民等均可能發(fā)生凍僵。
［病理生理］機(jī)體對(duì)寒冷反應(yīng)的病理過(guò)程分為機(jī)能代償和機(jī)能衰竭兩方面，主要表現(xiàn)如下：
1．神經(jīng)系統(tǒng)：體溫在340C時(shí)可出現(xiàn)健忘癥，低于320C時(shí)觸覺(jué)，痛覺(jué)喪失，而后意識(shí)喪失，瞳孔擴(kuò)大或縮小。
2．循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內(nèi)的水分由血管內(nèi)移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，200C時(shí)半數(shù)以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；190C時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量為正常的25％，心輸出量減少，心率減慢，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)。
3．呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，290C時(shí)呼吸比正常次數(shù)減少50％，呼吸抑制后進(jìn)一步加重缺氧，酸中毒及循環(huán)衰竭。
4．腎臟 由于腎血管痙攣，腎血流量減少，緊小球?yàn)V過(guò)率下降。體溫270C時(shí)，腎血流量減少一半以上，腎小球?yàn)V過(guò)率減少1／3。如果持續(xù)時(shí)間過(guò)久，導(dǎo)致代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥及急性腎功能衰竭。
［臨床表現(xiàn)和診斷］傷員皮膚蒼白，冰涼，有時(shí)面部和周圍組織有水腫，神志模糊或昏迷，肌肉強(qiáng)直，肌電圖和心電圖可見(jiàn)細(xì)微震顫，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊，血壓降低中測(cè)不到，可出現(xiàn)心房和心室纖顫，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。呼吸慢而淺，嚴(yán)重者偶而可見(jiàn)一、二次弱呼吸。
如有受凍病史只要測(cè)量肛溫和作心電圖使可確定診斷。不必作過(guò)多的化驗(yàn)。但應(yīng)注意，普通的體溫計(jì)不適用（只能測(cè)到350C）?？捎盟疁赜?jì)插入肛門，最少5厘米以上。
一般來(lái)說(shuō)，直腸溫度在28～300C 以上，多可復(fù)蘇，250C左右即有死亡的危險(xiǎn)。新疆軍區(qū)總醫(yī)院救活了一例嚴(yán)重凍僵。肛溫僅220C的病人。國(guó)外也有中心體溫180C 而得以復(fù)蘇的個(gè)別病例報(bào)導(dǎo)。
［急救與治療］關(guān)鍵是迅速恢復(fù)病人中心體溫，防止并發(fā)癥。
迅速而穩(wěn)妥地將病人移入溫暖環(huán)境，脫掉衣服、鞋襪，采取全身保暖措施，蓋以棉被或毛毯，并用熱水袋，水壺加熱（注意用墊子，衣服或毯子隔開(kāi)，不要直接放在皮膚上以防燙傷）放腋下及腹股溝，有條件用電毯包裹軀開(kāi)，紅外線和短波透熱等，也可用溫水，將病人浸入40～420C溫浴盆中，水溫自34～ 350C開(kāi)始，5～10分鐘后提高水溫到420C，待肛溫升到340C，有了規(guī)則的呼吸入心跳時(shí)，停止加溫。
如病人意識(shí)存在，可給予靜脈滴入加溫10％葡萄糖水（可將輸液管加長(zhǎng)到5～6米，浸泡在38～400C水浴中），有助于改善循環(huán)。
除體表復(fù)溫外，也可采用中心復(fù)溫法，尤其是那些嚴(yán)重凍僵的傷員?？刹捎?a href="/w/%E4%BD%93%E5%A4%96%E5%BE%AA%E7%8E%AF" title="體外循環(huán)">體外循環(huán)血液加溫和腹膜透析。腹膜透析在一般醫(yī)院都能進(jìn)行，可用加溫到49～540C的透析液懸掛在3～4尺高度，通過(guò)在430C水浴中保溫的導(dǎo)管，灌入腹腔內(nèi)，進(jìn)行腹膜透析，每次約20～30分鐘，可連續(xù)透析5～6次。每小時(shí)可使肛溫升高2．9～3．60C，有助于改善心、腎功能。
其它治療，包括糾正心律紊亂和酸中毒，注意并發(fā)癥（肺炎，心腎功能不全、腦、肺水腫）的防治等。如伴有局部?jī)鰝?，?yīng)先搶救凍僵后，再按凍傷治療原則處理。
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