中醫(yī)兒科/麻疹

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中醫(yī)兒科學(xué)

時令疾病
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麻疹是由外感麻毒時邪引起的一種急性出疹性時行疾病。以發(fā)熱，咳嗽，流涕，眼淚汪汪，全身布發(fā)紅色斑丘疹及早期口腔兩頰粘膜出現(xiàn)麻疹粘膜斑為特征。因其疹點如麻粒大，故名麻疹，我國南方地區(qū)稱為痧、痧疹。西醫(yī)學(xué)亦稱本病為麻疹。

本病一年四季都有發(fā)生，但好發(fā)于冬、春二季，且常引起流行。發(fā)病年齡以6個月至5歲為多。本病發(fā)病過程中若治療調(diào)護適當(dāng)，出疹順利，大多預(yù)后良好；反之，調(diào)護失宜，邪毒較重，正不勝邪，可引起逆證險證，危及生命?；疾『笠话憧色@終生免疫。

麻疹在古代屆兒科四大要證之一，嚴(yán)重危害兒童健康。二十世紀(jì)六十年代以來，我國普遍使用麻疹減毒疫苗預(yù)防接種，使本病發(fā)病率顯著下降，有效地控制了大流行。近年來，臨床上非典型麻疹病例增多，癥狀較輕，病程較短，麻疹逆證少見，發(fā)病有向較大年齡推移的現(xiàn)象，成人中未作過預(yù)防接種及未患過本病者的發(fā)病臨床時有所見，值得引起注意。

［病因病機］

麻疹的主要發(fā)病原因為感受麻毒時邪。麻毒時邪從口鼻吸入，侵犯肺脾。肺主皮毛，屬表，開竅于鼻，司呼吸。毒邪犯肺，早期邪郁肺衛(wèi)，宣發(fā)失司，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、流涕等，類似傷風(fēng)感冒，此為初熱期。脾主肌肉和四末，麻毒入于氣分，正氣與毒邪抗?fàn)?，?qū)邪外泄，皮疹透發(fā)于全身，并達于四末，疹點出齊，此為見形期。疹透之后，毒隨疹泄，麻疹逐漸收沒，熱去津傷，進入收沒期。這是麻疹順證的病機演變規(guī)律。

麻疹以外透為順，內(nèi)傳為逆。若正虛不能托邪外出，或因邪盛化火內(nèi)陷，均可導(dǎo)致麻疹透發(fā)不順，形成逆證。如麻毒內(nèi)歸，或它邪乘機襲肺，灼津煉液為痰，痰熱壅盛，肺氣閉郁，則形成邪毒閉肺證。麻毒循經(jīng)上攻咽喉，疫毒壅阻，咽喉不利，而致邪毒攻喉證。若麻毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，，蒙蔽心包，引動肝風(fēng)，則可形成邪陷心肝證。少數(shù)患兒血分毒熱熾盛，皮膚出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，融合成片；若患兒正氣不足，麻毒內(nèi)陷，正不勝邪，陌氣外脫，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之險證。此外，麻毒移于大腸，可引起協(xié)熱下利；毒結(jié)陽明，可出現(xiàn)口瘡、牙疳；迫血妄行，可導(dǎo)致鼻衄、吐血、便血等證。

［臨床診斷］

1．初起發(fā)熱，流涕，咳嗽，兩目畏光多淚，口腔兩頰粘膜近臼齒處可見麻疹粘膜斑。

2．典型皮疹自耳后發(fā)際及頸部開始，自上而下，蔓延全身，最后達于手足心。皮疹為玫瑰色斑丘疹，可散在分布，或不同程度融合。疹退后有糠麩樣脫屑和棕褐色色素沉著。

3．未接種過麻疹疫苗者，在流行季節(jié)，近期有麻疹患者接觸史。

4．實驗室檢查。血象可見白細胞總數(shù)減少。疾病早期患兒鼻、咽、眼分泌物涂片，可見多核巨細胞。應(yīng)用熒光標(biāo)記的特異抗體，檢測患兒鼻咽分泌物或尿沉渣涂片的麻疹病毒抗原，有助于早期診斷。

［辨證論治］

一、辨證要點

麻疹在發(fā)病過程中，主要需判斷證候的順逆，以利掌握證情及預(yù)后。

順證：身熱不甚，常有微汗，神氣清爽，咳嗽而不氣促。3-4天后開始出疹，先見于耳后發(fā)際，漸次延及頭面、頸部，而后急速蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻準(zhǔn)部及手心、足心均見疹點，疹點色澤紅活分布均勻，無其他合并證候。疹點均在三天內(nèi)透發(fā)完畢，嗣后依次隱沒回退，熱退咳減，精神轉(zhuǎn)佳，胃納漸增，漸趨康復(fù)。

逆證：見形期疹出不暢或疹出即沒，或疹色紫暗；高熱持續(xù)不降，或初熱期至見形期體溫當(dāng)升不升，或身熱驟降，肢厥身涼者。并見咳劇喘促，痰聲轆轆；或聲音嘶啞，咳如犬吠；或神昏譫語，驚厥抽風(fēng)；或面色青灰，四肢厥冷，脈微欲絕等，均屬逆證證候。

二、治療原則

在治療上，因麻為陽毒，以透為順，故以“麻不厭透”、“麻喜清涼”為指導(dǎo)原則。因為本病病原是麻毒時邪，治療目的在于驅(qū)邪透達于外，故在麻毒未曾盡泄之前總以透疹為要。

透疹宜取清涼，辛涼透邪解熱，不可過用苦寒之品，以免傷正而外邪內(nèi)陷。還要按其不同階段辨證論治，一般初熱期以透表為主，見形期以涼解為主，收沒期以養(yǎng)陰為主，同時注意透發(fā)防耗傷津液，清解勿過于寒涼，養(yǎng)陰忌滋膩留邪。

若是已成逆證，治在祛邪安正。麻毒閉肺者，宜宣肺化痰解毒；熱毒攻喉者，宜利咽下—痰解毒；邪陷心肝者，宜平肝熄風(fēng)開竅；出現(xiàn)心陽虛衰之險證時，當(dāng)急予溫陽扶正固脫。

三、分證論治

（一）順證

1．邪犯肺衛(wèi)（初熱期）

證候：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，兩眼紅赤，淚水汪汪，倦怠思睡，小便短赤，大便稀溏。發(fā)熱第2—3天，口腔兩頰粘膜紅赤，貼近臼齒處見微小灰白色麻疹粘膜斑，周圍紅暈，由少漸多。舌苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

分析：邪犯肺衛(wèi)，肺失清宜。麻毒由口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪郁于表，肺氣不宜，故發(fā)熱咳嗽，惡寒怕風(fēng)，鼻塞流涕。熱毒初盛，上熏苗竅，故兩眼紅赤，淚水汪汪，口內(nèi)發(fā)出麻疹粘膜斑。麻為陽毒，癥以熱象為主，故小便短赤，苔黃脈數(shù)。毒興于脾，運化失職，故倦怠思睡，大便稀溏。

治法：辛涼透表，清宣肺衛(wèi)。

方藥：宜毒發(fā)表湯加減。常用藥：升麻解肌透疹而解毒，葛根解肌透疹并生津，荊芥、防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)解表以助透疹，連翹清熱解毒，前胡、牛蒡子、甘草、桔梗宜肺利咽止咳。

咽痛蛾腫者，加射干、馬勃清利咽喉；壯熱陰傷，加生地、玄參、石斛養(yǎng)陰清熱；煩鬧、尿黃赤短少者，加竹葉、木通清熱利尿；風(fēng)寒外束，腠理開合失司，影響透疹者，加麻黃、細辛辛溫透表。

2．邪入肺胃（見形期）

證候：發(fā)熱持續(xù)，起伏如潮，陣陣微汗，謂之“潮熱”，每潮一次，疹隨外出。疹點先見于耳后發(fā)際，繼而頭面、頸部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻準(zhǔn)部都見疹點即為出齊。疹點初起細小而稀少，漸次加密，疹色先紅后暗紅，稍覺凸起，觸之礙手。伴口渴引飲，目赤眵多，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。

分析：邪入肺胃，熱毒熾盛。麻為陽邪，犯肺人胃，正氣起而抗?fàn)帲?a href="/w/%E9%82%AA%E6%AD%A3" title="邪正" class="mw-redirect">邪正交爭則熱，麻毒外透則疹出，故隨潮熱而分批出疹，所謂“潮熱和平方為福，證逢不熱非大吉”。此期熱勢最高，起伏如潮，每潮一次，疹隨外出。肺胃氣分熱盛，故咳嗽加劇，口渴引飲，煩躁或．嗜睡，目赤眵多，舌紅苔黃，脈數(shù)。

治法：清涼解毒，佐以透發(fā)。

方藥：清解透表湯加減。常用藥：金銀花、連翹、桑葉、菊花清涼解毒，西河柳、葛根、蟬蛻、牛蒡子發(fā)表透疹，升麻清胃解毒透疹。

若疹點紅赤、紫暗，融合成片者，加丹皮、紫草清熱涼血；熱熾口干者，加生地、玄參生津清熱；咳嗽盛者，加桔梗、桑白皮、杏仁清肺化痰；壯熱、面赤、煩躁者，加山梔、黃連、石膏清熱瀉火；齒衄、鼻衄，加藕節(jié)炭、白茅根涼血止血?！?/p>

3．陰津耗傷（收沒期）

證候：疹點出齊后，發(fā)熱漸退，咳嗽漸減，聲音稍啞，疹點依次漸回，皮膚呈糠麩狀脫屑，并有色素沉著，胃納增加，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅少津，苔薄凈，脈細軟或細數(shù)。

分析：陰津耗傷，余熱未凈。麻毒已透，故疹點依次回沒；發(fā)熱漸退、胃納轉(zhuǎn)佳，精神好轉(zhuǎn)，均為邪退正復(fù)的表現(xiàn)；肺陰虧損，故咳嗽聲啞；熱退陰津耗損，故皮膚脫屑，舌紅苔少，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益氣，清解余邪。

方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋養(yǎng)肺胃津液為主，扁豆、甘草清養(yǎng)胃氣，桑葉清透余熱。

低熱不清，加地骨皮、銀柴胡，以清肺退虛熱；納谷不香，加谷芽、麥芽，以養(yǎng)胃健脾；大便干結(jié)，加全瓜蔞、火麻仁，以潤腸通便。

（二）逆證

1．邪毒閉肺

證候：高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻翼煽動，喉間痰鳴，疹點紫暗或隱沒，甚則面色青灰，口唇紫紺，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。．

分析：邪毒內(nèi)侵，郁閉于肺。麻毒之邪熾盛，或它邪隨之侵襲，閉郁于肺，故高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻翼煽動。麻毒火邪，煉液生痰，阻于肺絡(luò)，故喉間痰鳴；肺氣阻遏，氣滯血瘀，血流不暢，故面色青灰，口唇紫紺；邪熱內(nèi)盛，故舌紅，苔黃，脈數(shù)。

治法：宣肺開閉，清熱解毒。

方藥：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃宣肺平喘，石膏清泄肺胃之熱以生津，二藥相互為用，既能宣肺，又能泄熱。杏仁協(xié)助麻黃以止咳平喘，甘草與化痰止咳藥配伍有潤肺止咳作用。

咳劇痰多者，加浙貝母、竹瀝、天竺黃清肺化痰；咳嗽氣促者，加蘇子、葶藶子降氣平喘；口唇紫紺者，加丹參、紅花活血化瘀；痰黃熱盛者，加黃芩、魚腥草、虎杖清肺解毒；大便干結(jié)，苔黃舌紅起刺者，可加黃連、大黃、山梔，苦寒直降里熱，瀉火通腑，急下存陰。

2．邪毒攻喉

證候：咽喉腫痛，聲音嘶啞，咳聲重濁，.聲如犬吠，喉間痰鳴，甚則吸氣困難，胸高脅陷，面唇紫紺，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。，

分析：熱毒上攻，痰阻咽喉。咽喉為肺胃之門戶，肺胃熱毒循經(jīng)上攻咽喉，故咽喉腫痛，咳聲重濁。熱盛煉液為痰，痰火夾毒，痹阻氣道，故咳聲如犬吠，喉間痰鳴，甚則吸氣困難；氣滯血瘀，故面唇紫紺；痰熱內(nèi)阻，故煩躁不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，利咽消腫。

方藥：清咽下痰湯加減。常用藥：玄參、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺氣而利咽喉，銀花、板藍根清熱解毒，葶藶子瀉痰行水、清利咽喉，全瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié)，馬兜鈴清肺降氣，荊芥疏邪透疹。

大便干結(jié)者，可加大黃、玄明粉瀉火通腑；咽喉腫痛者，加六神丸清利咽喉。若出現(xiàn)吸氣困難，面色發(fā)紺等喉梗阻征象時，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療措施，必要時作氣管切開。

3．邪陷心肝

證候：高熱不退，煩躁譫妄，皮膚疹點密集成片，色澤紫暗，甚則神昏、抽搐，舌質(zhì)紅絳起刺，苔黃糙，脈數(shù)。

分析：邪毒熾盛，內(nèi)陷心肝。麻毒熱邪化火，內(nèi)陷心包，清竅被蒙，故神昏、煩躁、譫妄；熱毒熾盛，引動肝風(fēng)，發(fā)為抽搐；熱盛入營動血，致疹點密集成片，色紫暗，舌紅絳起刺、苔黃糙，脈數(shù)，為熱毒內(nèi)盛之征。

治法：平肝熄風(fēng)，清營解毒。

方藥：羚角鉤藤湯加減。常用藥：羚羊角粉（另調(diào)服）、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風(fēng)，茯神安神定志，竹茹、浙貝母化痰清心，鮮生地、白芍、甘草柔肝養(yǎng)筋。

痰涎壅盛者，加石菖蒲、陳膽星、礬水郁金、鮮竹瀝清熱化痰開竅；大便干結(jié)者，加大黃、芒硝清熱通腑；高熱、神昏、抽搐者，可選用紫雪丹、安宮牛黃丸以清心開竅，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。

［其他療法］

一、單方驗方

1．蒲公英、大青葉各500g，加工成濃縮液750mL。每服3-5mL，1日3次。用于邪毒閉肺證。

2．鮮蘆根、鮮白茅根、鮮石斛各30g。煎湯代茶。用于收沒期陰津耗傷證。

二、外治療法

1．芫荽子（或新鮮莖葉）適量，加鮮蔥、米酒同煎取汁。乘熱置于罩內(nèi)熏蒸，然后擦洗全身，再覆被取汗。用于麻疹透發(fā)不暢者。

2．麻黃、芫荽、浮萍各15g，黃酒60mL，加水適量煮沸。讓水蒸氣滿布室內(nèi)，再用熱毛巾沾藥液，敷頭面、胸背。也可用西河柳30s，荊芥穗、櫻桃葉各15g，煎湯熏洗。均用于麻疹透發(fā)不暢者。

［預(yù)防護理］

一、預(yù)防

按計劃接種麻疹減毒活疫苗。麻疹流行期間，要避免去公共場所和流行區(qū)域，減少感染機會。若接觸傳染源后，可采取被動免疫方法，注射胎盤球蛋白、丙種球蛋白等，并采取隔離措施，觀察21天。

麻疹患兒應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早治療。一般在出疹第6天即無傳染性。并發(fā)肺炎者，隔離時間延長至疹后10天。

二、護理

麻疹的護理工作極為重要，無論在初熱期、見形期或收沒期，都不可忽視。如果護理得當(dāng)，可以減少并發(fā)癥，使患兒順利康復(fù)。應(yīng)注意以下幾個方面：臥室空氣流通，溫度、濕度適宜，避免直接吹風(fēng)受寒和過強陽光刺激，床鋪被褥舒適柔軟，環(huán)境安靜。注意補足水分，飲食應(yīng)清淡，易消化，發(fā)熱出疹期忌油膩辛辣之品，恢復(fù)期宜營養(yǎng)豐富食物。注意保持眼睛、鼻孔、口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生，每天按時清洗，防止破潰感染，發(fā)生并發(fā)癥。

［文獻摘要］

《幼科全書.原疹賦》：“且如出之太遲，發(fā)表為貴；出之太甚，解毒其宜。毋伐天和，常視歲氣。寒風(fēng)凜凜，毒氣郁而不行；火日炎炎，-邪氣乘而作厲?；蚴匮a，勿助其邪；若用寒涼，休犯其胃?！?/p>

《麻科活人全書.麻疹骨髓賦》：“不知先起于陽，后歸于陰，毒興于脾，熱流于心，臟腑之傷，肺則尤甚?！跗鸢l(fā)熱，有類傷寒，眼胞腫而淚不止，鼻噴嚏而涕不干，咳嗽食少，作渴發(fā)煩。以火照之，隱隱于皮膚之內(nèi)；以手摸之，磊磊于肌肉之間。其形似疥，其色若丹。出現(xiàn)三日，漸收為安。隨出隨收，喘急相干。無咳無汗，隱伏之端。根巢若腫兮，麻而兼癮；皮膚如赤兮，疹尤夾斑；似錦而明兮，不藥而愈；如煤之黑兮，百無一痊?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒.痘疹心法要訣》：“疹宜發(fā)表透為先，最忌寒涼毒內(nèi)含。已出清利無余熱，沒后傷陰養(yǎng)血痊。注：凡麻疹出貴乎透徹，宜先用發(fā)表，使毒凈達于肌表。若過用寒涼，冰伏毒熱，則必不能透出，多致毒氣內(nèi)攻，喘悶而斃。至若已出透者，又當(dāng)用清利之品，使內(nèi)無余熱，以免疹后諸證。且麻疹屬陽熱，甚則陰分受傷，血為所耗，故沒后須養(yǎng)血為主，可保萬全。”

［現(xiàn)代研究］

謝云桂．清肺解毒湯治療小兒麻疹合并肺炎50例小結(jié)．湖南中醫(yī)雜志1989；5（2）：24

自擬清肺解毒湯（麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、板藍根、法半夏）治療麻疹各期并發(fā)肺炎。疹前期上方加葛根、荊芥，出疹期加蟬蛻、紫草，疹回期加北沙參、麥冬。共治療50例，痊愈45例，有效4例，僅1例無效。

趙連臻．中藥治療麻疹并發(fā)肺炎60例報告．云南中醫(yī)雜志1992；13（1）：18

應(yīng)用中藥基本方為麻黃3g，杏仁、桔梗、甘草各6g，石膏15—30g，金銀花15g，連翹、蘆根各log，黃芩、赤芍各9s。疹出不暢者加葛根log，蟬蛻、薄荷各6g，牛蒡子9g；疹稀色淡加黃芪log；疹色紫暗加紫草log，丹皮9g；痰多喘重加蘇子log，天竺黃6g；干咳少痰加沙參log；高熱驚厥加鉤藤log，地龍6g；腹瀉去石膏，加薏苡仁15g，白術(shù)12g。每日劑，分—4次服，3歲以下用量酌減。結(jié)果：治愈54例，無效6例。體溫正常及噦音消失時間4．6-6．1天。

劉強．中西醫(yī)結(jié)合治療小兒麻疹52例．浙江中醫(yī)雜志1997；32（2）：82

治療組25例，前驅(qū)期用透表湯加減：葛根、荊芥、牛蒡子、連翹各9g，升麻、薄荷、蟬蛻各4.5g，高熱無汗加浮萍，日1劑，水煎服。并用熱醋熏蒸室內(nèi)。黃酒加芫荽煮沸后擦洗全身。出疹期用金銀花、連翹、赤芍、紫草、生地、黃芩各9g，鮮茅根、鮮蘆根各30g，竹葉、蟬蛻各4．5g。并用芫荽、甘草各log，麥冬20g，水煎代茶飲?；謴?fù)期用沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、天花粉、玉竹各9g，金銀花、竹葉各6g，蘆根12S，余熱不清加地骨皮，銀柴胡。均J日J劑，水煎服。對照紐27例。兩紐均用西藥作退熱、輸液等對癥處理。結(jié)果：兩組分U治愈23、22例，好轉(zhuǎn)2、5例。本組療效優(yōu)于對照組（P<0．001）。