皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡
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皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡是腹壁壞死性筋膜炎所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀之一。腹壁壞死性筋膜炎(necrotizing of abdomal wall)是發(fā)生在腹壁的一種壞死性軟組織感染。致病細(xì)菌有多種，感染主要累及腹壁深、淺筋膜，亦可侵及皮膚，但早期不累及肌肉。本病可發(fā)生于腹壁的任何部位(如腹前壁、側(cè)腹壁、腹股溝區(qū)及腹后壁等區(qū)域)，尤其多發(fā)生于腹部創(chuàng)傷或手術(shù)切(創(chuàng))口及鄰近區(qū)域，也可為臀部、會(huì)陰部的感染擴(kuò)散而至，有時(shí)發(fā)生在小刺傷或蟲(chóng)咬傷后。壞死性筋膜炎發(fā)病急劇、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，延誤診治常導(dǎo)致患者死亡。
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皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡的原因
本病好發(fā)于全身免疫機(jī)能低下及有小血管病變的患者，從新生兒到60歲以上的老年人均可發(fā)病，尤其是老年病人合并糖尿病、動(dòng)脈硬化或惡性腫瘤接受化療或免疫抑制劑者更易發(fā)生。絕大多數(shù)為繼發(fā)性壞死性筋膜炎，均有原因或危險(xiǎn)因素可查;有15%～18.2%的急性壞死性筋膜炎原因不明，屬于特發(fā)性感染。
1.危險(xiǎn)因素 綜合文獻(xiàn)報(bào)道，與本病發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素有：
(1)手術(shù)及創(chuàng)傷：多發(fā)生于腹部手術(shù)及創(chuàng)傷后，尤其是闌尾切除術(shù)后、結(jié)直腸手術(shù)后、合并結(jié)直腸損傷的腹部損傷或腹壁創(chuàng)傷后較易發(fā)生腹壁壞死性筋膜炎。Casall等曾報(bào)道12例壞死性筋膜炎均有腹部損傷或腹部手術(shù)史。其他一些手術(shù)治療(介入操作如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流、手術(shù)穿刺、CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管行膿腫引流、泌尿生殖器器械操作、外敷草藥或艾火燒灼、局部封閉治療等)和癤腫抓破后均易誘發(fā)本病。
(2)慢性疾病：糖尿病、慢性腎功能衰竭、先天性白細(xì)胞減少等，其中糖尿病是最常見(jiàn)的患病因素和危險(xiǎn)因素。
(3)血管疾病：動(dòng)脈硬化、高血壓、感染疾?。?a href="/w/%E8%84%90%E7%82%8E" title="臍炎">臍炎、腹腔感染(急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎等)、梅毒、傷寒等感染。
(6)年老體衰、營(yíng)養(yǎng)不良等。
(7)濫用或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。
(8)化療、放療。
(9)其他：酗酒、吸毒、肥胖、尿外滲、陰莖異常勃起、過(guò)度性交等。
2.病原菌 引致壞死性筋膜炎的病原菌較多，且多為皮膚、腸道、尿道的正常菌群，尤其與創(chuàng)傷和切口鄰近部位的正常菌群分布有關(guān)。其中常見(jiàn)的需氧菌有金黃葡萄球菌、A組鏈球菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌、假單胞菌、克雷白桿菌等;常見(jiàn)的厭氧菌有厭氧鏈球菌、脆弱類(lèi)桿菌、梭狀芽孢桿菌等;而且多由需氧菌和厭氧菌協(xié)同致病。
3.易感因素與病原菌 近年研究發(fā)現(xiàn)，不同的易感因素與不同的病原菌關(guān)系密切.如外傷后感染，病原菌中梭狀芽孢桿菌多見(jiàn);糖尿病患者發(fā)生感染，病原菌以脆弱類(lèi)桿菌、大腸埃希菌、金黃葡萄球菌多見(jiàn);惡性腫瘤和免疫抑制病人發(fā)生感染，以假單胞菌、大腸埃希菌等最常見(jiàn)。
繼發(fā)性腹壁壞死性筋膜炎的病原菌主要傷口侵入，且多為細(xì)菌的混合感染。Ruose等報(bào)道16例壞死性筋膜炎，共培養(yǎng)出75種需氧菌和厭氧菌，另有學(xué)者報(bào)道81例患者培養(yǎng)出的細(xì)菌達(dá)375種，有的病人感染細(xì)菌種數(shù)可高達(dá)5～6種。一些研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示，包括腹壁在內(nèi)所有部位的壞死性筋膜炎以厭氧菌和需氧菌混合型感染者最多見(jiàn)，約占總數(shù)的68%;單純厭氧菌培養(yǎng)出者次之，約占22%;有需氧菌培養(yǎng)出者最少，僅占10%。由此不難看出，厭氧菌是最常見(jiàn)的病原菌。臨床上腹股溝區(qū)、下腹壁壞死性筋膜炎的厭氧菌發(fā)現(xiàn)率最高。很多病人之所以厭氧菌培養(yǎng)陰性，可能與標(biāo)本收取、存放、轉(zhuǎn)遞或培養(yǎng)接種條件等環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題和(或)不符合實(shí)驗(yàn)要求有關(guān)。
特發(fā)性腹壁壞死性筋膜炎發(fā)病原因不清。研究表明免疫功能失調(diào)，特別是合并惡性腫瘤、糖尿病、動(dòng)脈硬化、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等因素與之關(guān)系密切。其病原菌可能由體內(nèi)其他部位血行播散到患處，如來(lái)源于牙齒和咽喉及扁桃體等處。
皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡的診斷
根據(jù)病史 臨床體征，檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。
皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡的鑒別診斷
1.急性蜂窩織炎 是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、彌漫性、化膿性感染，其臨床特點(diǎn)為：
(1)致病菌主要為溶血性鏈球菌，其次為金黃葡萄球菌和厭氧菌。
(2)影像顯示皮下組織增厚，脂肪組織密度增高，伴條索狀不規(guī)則強(qiáng)化，伴或不伴皮下和淺筋膜積液，深部結(jié)構(gòu)正常。
(3)壞死性筋膜炎MRIT2 加權(quán)像顯示深筋膜多數(shù)呈均質(zhì)性界清圓頂狀高信號(hào)區(qū)，而無(wú)并發(fā)癥的感染性蜂窩織炎較壞死性筋膜炎T2加權(quán)像高信號(hào)圓頂狀區(qū)域更小更薄，境界不清。
(4)大多數(shù)急性蜂窩織炎病例單純應(yīng)用抗生素即可治愈，壞死性筋膜炎應(yīng)用抗生素則療效不明顯，而多需手術(shù)處理，手術(shù)時(shí)見(jiàn)筋膜蒼白壞死呈陳舊棉絮狀、韌性差，但肌肉無(wú)壞死或受累不明顯，皮下組織廣泛損壞或出現(xiàn)坑道樣壞死，潛行皮緣。
由于急性蜂窩織炎的致病菌、病理和臨床特點(diǎn)酷似，尤其是厭氧菌(厭氧性鏈球菌、腸球菌、擬桿菌、非梭狀芽孢桿菌等)所致的急性蜂窩織炎，病變處蜂窩組織、筋膜和皮膚也可發(fā)生壞死，亦有擴(kuò)散迅速、不易局限的特點(diǎn)，全身癥狀劇烈、膿液惡臭、查體亦有捻發(fā)音，與壞死性筋膜炎臨床表現(xiàn)極其相似。因此，多數(shù)情況下，臨床上依靠物理查體、影像學(xué)檢查實(shí)難鑒別。診斷的目的是為了確定治療方案，雖然通過(guò)觀察應(yīng)用抗生素治療的效果或許能得到一部分鑒別依據(jù)，但其鑒別依據(jù)的意義和對(duì)于確定治療方案價(jià)值將大打折扣，因壞死性筋膜炎須早期外科手術(shù)治療。因此，對(duì)于懷疑為壞死性筋膜炎有難以排除急性蜂窩織炎診斷者，宜早期手術(shù)治療，并通過(guò)手術(shù)取組織活檢行快速冰凍切片檢查，以免延誤手術(shù)，造成不良后果。
2.氣性壞疽 是由梭狀芽孢桿菌引起的一種急性感染，主要發(fā)生于肌肉組織廣泛損傷的病人，發(fā)生于腹壁切口者較少，表現(xiàn)為傷口周?chē)つw水腫、緊張、蒼白、迅速變?yōu)樽虾谏⒊霈F(xiàn)大小不等的水泡，以廣泛性肌肉壞死為主;局部和全身癥狀均較壞死性筋膜炎嚴(yán)重，病情進(jìn)展更為迅速;傷口分泌物涂片行革蘭染色檢查發(fā)現(xiàn)大量革蘭染色陽(yáng)性粗大桿菌、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、X線檢查傷口肌群間有氣體。
3.肌炎和非壞疽性肌壞死 多因肌肉間的軟組織感染引起,其特征是:顯著肌肉受累，疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、全身中毒征象;血中存在肌酸酐磷酸激酶，血尿中存在肌球蛋白。CT顯示，肌炎受累肌肉增厚、伴或不伴非均質(zhì)強(qiáng)化，肌壞死則表現(xiàn)為肌強(qiáng)化部分中見(jiàn)低密度區(qū)或肌斷裂。MRI的T2加權(quán)像顯示化膿性肌炎病變肌肉紡錘狀或圓形邊界清的高信號(hào)區(qū)。壞死性筋膜炎肌肉受累是繼發(fā)性的，由原發(fā)筋膜感染蔓延至鄰近肌肉所致，影像學(xué)改變?cè)诮钅ぜ败浗M織改變之后。
根據(jù)病史 臨床體征，檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。
皮膚表面常出現(xiàn)大小不一散在性血泡的治療和預(yù)防方法
根據(jù)病因采取相應(yīng)的措施。
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