微血管心絞痛

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微血管心絞痛即“X”綜合征，是指有典型的勞力型心絞痛癥狀或心電圖運動試驗陽性，冠狀動脈造影正常者，同時需除外合并冠狀動脈痙攣者?！?a href="/w/X%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%BE%81" title="X綜合征">X綜合征”又稱為“微血管心絞痛”，其可能的發(fā)病機理是由于冠狀動脈小于200微米的微血管及其微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常所致。對于上述概念的認(rèn)識和診斷的過程中，切忌猜測，主觀推理、以偏概全;應(yīng)該重客觀證據(jù)、全面評估;診斷從嚴(yán)、處理從寬。即不要在無充分證據(jù)的情況下輕易戴上“冠心病”的帽子，同時為減少風(fēng)險而采用適當(dāng)預(yù)防性治療。

具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，活動平板ECG運動試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而冠狀動脈造影(CAG)示冠脈正?；驘o阻塞性改變的一組臨床綜合征。1967年Likoff首先報道，1973年Kenp將其稱為X綜合征。最近Cannon等建議將其稱為微血管性心絞痛(CMSA)。

至于身體無力，氣短等癥狀的原因很多，應(yīng)該到有條件的醫(yī)院就診大內(nèi)科。先診斷清楚，再規(guī)范防治。

微血管心絞痛的原因

有研究發(fā)現(xiàn)因心絞痛而行冠脈造影中，有10%-20%的患者沒有器質(zhì)性冠脈狹窄或痙攣。有人將這類冠脈造影正常而運動試驗陽性又無其它心臟病證據(jù)的心絞痛稱為X綜合征，亦有人建議稱為“微血管性心絞痛”。X綜合征有許多問題尚不清楚。

迄今，關(guān)于X綜合征的病因與發(fā)病機制尚不完全清楚，綜合文獻報告可能與下列因素有關(guān)：

1、冠狀動脈血流儲備能力降低

2、內(nèi)皮功能異常

3、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常

4、雌激素

5、其他原因,存在疼痛感知異常

近年來隨著CAG技術(shù)的普及，發(fā)現(xiàn)X綜合征并不少見據(jù)報道本病約占冠脈解剖研究(CASS)登記病例的15%女性多見，尤其是絕經(jīng)期女性更多見。

微血管心絞痛的診斷

心臟性X綜合征是指有典型的心絞痛癥狀，特別是勞累性心絞痛，運動負(fù)荷試驗有缺血型ST段壓低，但在麥角新堿試驗前后的冠狀動脈造影均正常，并排除可導(dǎo)致心電圖缺血性改變的其他心臟病。X綜合征多見于50歲左右的患者，女性多見，尤其是絕經(jīng)前女性，主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛，多數(shù)患者的胸痛與心肌耗氧量增加，如勞累、情緒激動等有關(guān);也有一部分患者誘發(fā)胸痛的體力負(fù)荷的閾值不恒定，休息時也可發(fā)作;部分患者胸痛常持續(xù)較長時間(>30分鐘)，且含服硝酸甘油效果不佳，胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作。在運動、心房調(diào)搏和使用血管擴張劑(如潘生丁、硝酸甘油或罌粟堿)后，正常人冠狀動脈血流量增加，而X綜合征患者盡管心外膜下冠狀動脈無狹窄，但冠狀動脈血流量卻未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)增加，說明冠狀動脈血流儲備力(即冠狀動脈最大的血流量與基礎(chǔ)血流量之比)下降，這是X綜合征的一個重要特點。

X綜合征-疾病檢查

疾病檢查

常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有勞累型心絞痛癥狀;②心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm);或動態(tài)心電圖檢測出現(xiàn)至少一次ST段缺血型下移≥0.1mm;③冠狀動脈造影正常，無自發(fā)或誘發(fā)(冠狀動脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)試驗)冠狀動脈痙攣表現(xiàn)。

1、?？铺厥鈾z查

內(nèi)分泌特殊檢查、口腔科特殊檢查、婦產(chǎn)科特殊檢查、心血管檢查、消化系統(tǒng)特殊檢查、皮膚科特殊檢查、眼科特殊檢查、耳鼻喉科特殊檢查、肺功能檢查。

2、臨床血液檢查

出血和凝血檢查、白細胞、紅細胞

3、臨床血液流變學(xué)檢查

4、傳染病免疫學(xué)檢查

淋病、梅毒免疫學(xué)檢測、烈性傳染病免疫學(xué)檢測、立克次體傳染病免疫學(xué)檢測、細菌傳染病免疫學(xué)檢測、螺旋體傳染病免疫學(xué)檢測。

5、體液和排泄物檢查

唾液與淚液檢查、尿液檢查汗液電解質(zhì)檢查、漿膜腔穿刺液檢查、滑膜液檢查痰液檢查、糞便檢查精液和前列腺液檢查、羊水檢查腎功能測定、胃液和十二指腸引流液檢查、腦脊液檢查、陰道分泌物檢查

6、免疫學(xué)檢查

細胞免疫測定自身抗體測定血清免疫球蛋白測定血清補體測定

7、影像學(xué)檢查

B型超聲檢查 CT檢查PET顯像X線檢查同位素檢查磁共振檢查

8、激素類測定

垂體激素測定、性腺激素測定、消化道激素測定、甲狀旁腺激素測定、甲狀腺激素測定腎上腺激素測定胰腺內(nèi)分泌功能檢查、其他激素測定

9、電生理學(xué)檢查

10、血液生化檢查

氨基酸、氮化物、有機酸測定糖類測定脂類測定色素測定、蛋白質(zhì)測定、血氣分析血液無機物測定、血清維生素測定酶類測定。

11、血清學(xué)檢查

凝集試驗沉淀、試驗病毒的血清學(xué)檢查、腫瘤免疫檢測補體結(jié)合試驗其它

12、血細胞化學(xué)染色

13、骨髓細胞學(xué)檢查

微血管心絞痛的鑒別診斷

1.食管疾病

(1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進食有關(guān)，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

2.肺、縱隔疾病

(1)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時出現(xiàn)，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X 線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

(2)自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側(cè)面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X 線胸片可明確診斷。

3.膽絞痛此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準(zhǔn)確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。口服膽囊造影術(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

4.神經(jīng)、肌肉和骨骼的原因

(1)頸脊神經(jīng)根炎：它可表現(xiàn)為恒久疼痛，有時導(dǎo)致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動有關(guān)，如同肩關(guān)節(jié)活動引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過敏區(qū)，可疑及胸脊神經(jīng)根炎。有時，頸肋壓迫臂肩神經(jīng)叢可產(chǎn)生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時通過活動也可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。

(2)胸肋綜合征：又稱Tietze 綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節(jié)腫脹處，有壓痛。臨床表現(xiàn)典型的Tietze 綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。

(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重時甚至可類似心肌梗死。根據(jù)疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現(xiàn)可作出本病的診斷。

(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(如彎腰、轉(zhuǎn)身或行走時擺動手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續(xù)幾秒或幾小時，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。

5.功能或精神性胸痛它是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現(xiàn)。疼痛可位于心尖部，為持續(xù)時間達數(shù)小時的隱痛，常加重或轉(zhuǎn)變?yōu)?～2s 時限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時，與運動關(guān)系不大，可伴有心前區(qū)的壓痛。發(fā)作時可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩(wěn)或壓抑等征象。除鎮(zhèn)痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預(yù)，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預(yù)方法產(chǎn)生不同的反應(yīng)。由于功能性疼痛常發(fā)生在過度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產(chǎn)生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實可能有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質(zhì)在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經(jīng)循環(huán)衰弱癥的胸痛。

6.非冠狀動脈粥樣硬化的心臟及血管疾病

(1)急性心包炎：發(fā)病年齡輕，常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無關(guān)，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當(dāng)病人坐起并前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。

(2)主動脈疾?。寒?dāng)有高血壓的病人突然發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能;胸主動脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴(yán)重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現(xiàn)心絞痛，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。

(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。此痛還可出現(xiàn)于肺動脈壓低時，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認(rèn)為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續(xù)數(shù)分鐘，故對硝酸甘油的反應(yīng)難以評價。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預(yù)防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動后的心電圖上出現(xiàn)ST 段移位。

(4)冠狀動脈造影結(jié)果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X 綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現(xiàn)為運動或快速起搏時心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。研究證明，許多X 綜合征患者有微血管和(或)內(nèi)皮功能障礙，臨床上其胸痛可與心肌缺血同時存在。但另有一部分患者在臨床上卻找不到任何心肌缺血的證據(jù)，這部分患者常有行為、精神異?；蚴彻芄δ苁С?表現(xiàn)為在其食管內(nèi)注入鹽酸可致疼痛再次發(fā)作)，說明胸痛癥狀可完全是非心源性的?，F(xiàn)在認(rèn)為，冠脈造影正?；颊叩男赝纯善鹨蛴诙喾N異常情況：由于微血管功能障礙而產(chǎn)生局部缺血引起的胸痛，稱為微血管性心絞痛;無局部缺血的胸部不適可是痛覺過敏;胸痛的感受是動脈伸展、心率、心律的改變或心臟收縮力的改變刺激心臟引起的;交感神經(jīng)占優(yōu)勢的交感迷走失平衡可引起X 綜合征。做心導(dǎo)管檢查時，部分X 綜合征患者通常對心內(nèi)器械操作異常敏感，直接刺激右心房及輸注生理鹽水就可引起典型的胸痛。有些患者也可同時有微血管功能障礙及痛覺過敏。所謂X 綜合征患者的冠脈血管的病理學(xué)改變是不一致的：部分患者的小冠狀動脈有內(nèi)膜增厚或有粥樣硬化斑塊，而有些患者的冠狀動脈完全正常。有胸痛而冠脈造影正常的病人多見于絕經(jīng)期前的婦女，大多數(shù)的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質(zhì)量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現(xiàn)。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無異常發(fā)現(xiàn)。部分病人胸痛時心電圖上可有非特異性ST-T 波異常。近20%的患者有運動試驗陽性。運動核素心肌顯像可發(fā)現(xiàn)部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運動試驗陽性程度和運動耐量無一致的相關(guān)性。與冠狀動脈粥樣硬化所致心絞痛的患者相比，X 綜合征的預(yù)后通常很好，與正常人群無明顯差別。對臨床上有缺血證據(jù)的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X 綜合征患者的運動耐量，甚至可使有些患者的運動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴(yán)重程度，并可提高其運動耐量。在治療過程中應(yīng)盡力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解癥狀有效。對那些無缺血證據(jù)和(或)那些對抗缺血治療無反應(yīng)者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預(yù)后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節(jié)。