胎糞吸入綜合征
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胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)也稱為胎糞吸入性肺炎(meconium aspiration pneumonia),主要是胎兒在宮內(nèi)或出生過程中吸入染有胎糞的羊水,發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀,嚴(yán)重者發(fā)展成呼吸衰竭或死亡。多見于足月兒和過期產(chǎn)兒,據(jù)統(tǒng)計(jì),胎糞吸入綜合癥發(fā)病率占新生兒的1.2%—2.2%。
目錄 |
胎糞吸入綜合征的病因
【病因和病理生理】
(一)胎糞吸入當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時(shí),體血流重新分布,腸道與皮膚血流量減少,致使腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞?;町a(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%~21.9%。缺氧對(duì)胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運(yùn)動(dòng)由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強(qiáng)有力的喘息,將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi):而胎兒娩出后的有效呼吸,更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道種經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良,發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。
(二)氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥氣道內(nèi)的粘稠胎糞造成機(jī)械性梗阻,引起阻塞性肺氣腫和肺不張,導(dǎo)致肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào);小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導(dǎo)致氣胸、間質(zhì)性肺氣腫或縱隔氣腫,加重通氣障礙,產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用,以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng),產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。
(三)肺動(dòng)脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會(huì)引致肺血管肌層肥大,成為肺血管阻力增高的原因之—;圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥(persistent pulmonary hypertension ,PPH),出現(xiàn)心房或導(dǎo)管水平的右向左分流,進(jìn)一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷,并可使肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少,出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn),形成肺水腫、肺出血,使缺氧加重。
胎糞吸入綜合征的癥狀
患兒病情輕重差異很大,吸入較少者出生時(shí)可無癥狀;大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。多數(shù)患兒帶在生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、三凹征、胸廓前后徑增加。兩肺先常有鼾音、粗濕啰音,以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸,其發(fā)生率在20%~50%,胸部攝片可確診。持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓因有大量右向左分流,除引起嚴(yán)重青紫外,還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肝大等心衰表現(xiàn)。嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識(shí)障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。
新生兒胎糞吸入綜合征68例臨床分析
謀醫(yī)院自2004~2006年共收治318例生兒肺炎,其中胎糞吸入68例,現(xiàn)對(duì)此68例生兒胎糞吸入綜合征的發(fā)生和特點(diǎn)作一臨床分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 68例生兒胎糞吸入綜合征中,足月兒42例,過期產(chǎn)兒18例,早產(chǎn)兒8例。出生體重>2500 g 58例,<2500 g 10例,其中4例為足月小樣兒。2例不詳。
1.2 分娩方式 剖宮產(chǎn)、臀位等異常分娩44例(64.7%),22例順產(chǎn)。14例臍帶繞頸,2例臍帶過短。宮內(nèi)窘迫22例(32.4%)。因母親本身疾病,如妊娠高血壓綜合征、風(fēng)濕性心臟病、產(chǎn)前感染或分娩前用藥如麻醉劑等導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息共66例。
1.3 發(fā)病日齡 生后立即發(fā)病28例,6 h內(nèi)發(fā)病48例(70.6%),12 h內(nèi)發(fā)病56例(82.4%),24 h內(nèi)發(fā)病58例(85.3%),48 h內(nèi)發(fā)病66例(97.1%),2例發(fā)病日齡不祥。
1.4 臨床表現(xiàn) 主要為宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息,復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促44例(64.7%)、青紫40例(58.8%)、面色蒼白28例(41.2%)、三凹征14例(20.6%)、肺部濕啰音30例(44.1%)。16例并發(fā)氣胸、縱隔氣腫。并存先天性心臟病、硬腫癥、顱內(nèi)出血等疾病44例(64.7%)。
1.5 胎糞污染羊水程度 Ⅱ、Ⅲ度污染55例(80.9%)。
1.6 胸部X線改變 64例均有吸入性肺炎表現(xiàn),合并氣胸10例,2例合并少量胸腔積液,12例有前縱隔氣腫。
1.7 結(jié)果 8例死亡,病死率11.8%。并發(fā)氣胸、縱隔氣腫者死亡4例(其中3例顱內(nèi)出血),其他4例死亡均有嚴(yán)重并發(fā)癥。其中先天性心臟病伴金黃色葡萄球菌敗血癥2例,足月小樣兒并綠膿桿菌敗血癥1例,早產(chǎn)兒伴化膿性腦膜炎1例。
【診斷】
1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息者,可以在出生后1、5、10min進(jìn)行Apgar評(píng)分,低于3分,為嚴(yán)重窒息可能。但嚴(yán)重MAS者Apgar評(píng)分可能在3~6分,與臨床呼吸窘迫程度不成比例相關(guān)。
2.分娩時(shí)有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時(shí)有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染,或從口腔、氣道吸引出胎糞,則對(duì)于呼吸窘迫的病因基本可以確定。
3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,有肋間凹陷征。在出生后12~24h,隨胎糞進(jìn)入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重,氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴(kuò)張困難,但更由于窒息導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等,系肺氣腫的緣故。
4.放射學(xué)檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。
5.血?dú)鈾z查 重癥MAS血?dú)鈾z查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥,可以有嚴(yán)重混合性酸中毒,必須依賴經(jīng)氣道插管和機(jī)械通氣。
胎糞吸入綜合征的診斷
胎糞吸入綜合征的檢查化驗(yàn)
1.血象 感染性血象。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血糖、血鈣和相應(yīng)血生化檢查,氣管吸引物培養(yǎng)及血培養(yǎng);酸中毒等。
血?dú)鈾z查:pH下降,PaO2降低、PaCO2升高,表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥,可以有嚴(yán)重混合性酸中毒。若顳動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈血PaO2高于股動(dòng)脈血PaO2 1.9kPa(15mmHg)以上,即表明動(dòng)脈導(dǎo)管處有右向左分流。
3、X線檢查 兩肺透亮度增強(qiáng)伴有節(jié)段性或小葉肺不張,也可僅有彌漫浸潤(rùn)影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。
胸部X線片對(duì)診斷MAS有重要意義,吸入的胎糞一般在生后4h后到達(dá)肺泡,胸部X線才能出現(xiàn)特殊的表現(xiàn)。約85% MAS患兒X線征象在生后48h最為明顯,但約70% MAS患兒胸部X線表現(xiàn)可與臨床表現(xiàn)不相一致。根據(jù)胸部X線表現(xiàn)將MAS分為:
(1).輕度 肺紋理增粗,輕度肺氣腫,膈肌輕度下降,心影正常,說明吸入較稀的胎糞。
(2).中度 肺野有密度增加的粗顆粒或片狀團(tuán)塊,云絮狀陰影或有節(jié)段性肺不張,伴輕度透亮的囊狀氣腫,心影偏小。
(3).重度 除上述中度表現(xiàn)外,伴有間質(zhì)氣腫,縱隔積氣或氣胸等氣漏現(xiàn)象。
4、彩色Doppler超聲檢查 可確定分流水平及方向,有助于PGHN診斷。
胎糞吸入綜合征的鑒別診斷
1.羊水吸入性肺炎 吸入性肺炎系吸入酸性物質(zhì),動(dòng)物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖?,引起?a href="/w/%E5%8C%96%E5%AD%A6" title="化學(xué)">化學(xué)性肺炎,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。
2.新生兒呼吸窘迫綜合征 指新生兒出生后已了現(xiàn)短暫(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))的自然呼吸,繼而發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。多見于早產(chǎn)兒、過低體重兒或過期產(chǎn)兒。患兒肺內(nèi)形成透明膜為其主要病變,故又稱新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease of newborn)。
早產(chǎn)兒多發(fā),因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。起病快、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征、呼氣性呻吟,X線胸片兩肺透亮度普遍下降,支氣管充氣征。
胎糞吸入綜合征的并發(fā)癥
隨梗阻程度不同而并發(fā)肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸。缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。
2.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高,肺動(dòng)脈壓超過體循環(huán)動(dòng)脈壓,使由胎兒型循環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙,而引起的心房及(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流,臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。
一般采用吸入一氧化氮治療,可參見持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。
2.氣漏和氣胸 由于胎糞阻塞小氣道導(dǎo)致氣陷,使肺泡破裂,變成肺大皰,如果胸膜臟層破裂,可以出現(xiàn)氣胸。如果氣體沿肺泡間質(zhì)小血管鞘漏出,可以造成縱隔氣腫和心包積氣。治療上可以采用胸腔閉式引流治療氣胸,同時(shí)使用肌松劑等抑制患兒過強(qiáng)烈的自主呼吸活動(dòng)。
3.顱內(nèi)出血 缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。
4.肺部并發(fā)癥 肺出血;病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。
胎糞吸入綜合征的預(yù)防和治療方法
MAS預(yù)防的關(guān)鍵在于搶救新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)及早做氣道和口、咽部清除胎糞液的工作。應(yīng)在新生兒第一次呼吸前,即胎頭娩出而肩部尚未娩出時(shí),迅速用吸管將咽部胎糞液吸引干凈為止。若聲帶水平發(fā)現(xiàn)有胎糞液者,應(yīng)立即做氣管插管吸引。呼吸道胎糞液尚未清除干凈前,應(yīng)忌用中樞興奮藥物。給予上述積極處理后新生兒胎糞吸入綜合征的發(fā)病率明顯降低。胎糞液的吸入能促進(jìn)細(xì)菌繼發(fā)感染,復(fù)蘇后均用抗生素控制感染,并加強(qiáng)呼吸道管理。本組病例死亡率較低,與常規(guī)攝X線片較輕病例能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早使用抗生素控制感染等措施有關(guān)。本組資料還說明,凡足月小樣兒、出生體重過低、先天免疫缺陷、伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥、呼吸道病變表現(xiàn)5天內(nèi)不消失者預(yù)后不良。
胎糞吸入綜合征的西醫(yī)治療
【治療】
(一)產(chǎn)房復(fù)蘇所有產(chǎn)房都應(yīng)備有吸引器、氣管插管和立即復(fù)蘇的設(shè)備。首先應(yīng)建立通暢的呼吸道,凡羊水經(jīng)胎糞污染的胎兒娩出時(shí),在其頭部一處于會(huì)陰外時(shí),即應(yīng)立即作口咽和鼻部吸引,新生兒娩出后,在建立呼吸之前,立即用喉鏡進(jìn)行氣管內(nèi)插管,并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行吸引。
(二)對(duì)癥治療置患兒于適中溫度環(huán)境(<7天的裸體足月嬰兒為33~31℃);提供有濕度的氧,使其血PaO2維持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。用NaHCO3糾正酸中毒,保持動(dòng)脈血pH>7.4,特別是并發(fā)PPH 新生兒;維持正常血糖與血鈣水平;如患兒出現(xiàn)低血壓或灌注不良,應(yīng)予以擴(kuò)容并靜脈注射多巴胺,每分鐘5~10μg/kg;對(duì)并發(fā)腦水腫、肺水腫或心力衰竭者,應(yīng)限制液體入量。
(三)氣漏的治療并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時(shí)應(yīng)先作胸腔閉式引流;緊急狀態(tài)下穿刺抽吸也是一種治療方法,且能立即改善癥狀。合并縱隔氣腫者,可從胸骨旁二、三肋間抽氣做縱隔減壓;如無改善,則可考慮胸骨上切開引流或劍突下閉式引流。
(四)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的治療在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上,可用血管擴(kuò)張藥妥拉蘇林1mg/kg靜注,以降低肺動(dòng)脈壓力,如有效則皮膚發(fā)紅、PaO2上升1.9kPa(15mmHg);然后每小時(shí)靜滴1~2mg/kg,當(dāng)PaO2上升至≥9.3kPa(70mmHg)時(shí)可停用,以避免其副作用如血壓降低、胃腸出血等。重癥可給予輔助呼吸,采用過度換氣(吸氣:呼氣為1:4~5)使血PH維持在7.5~7.6,以降低肺動(dòng)脈壓力。一氧化氮是由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的內(nèi)源性舒緩因子,吸入一氧化氮療法已經(jīng)被成功應(yīng)用于治療暴發(fā)型PPH,且沒有引起低血壓的副作用,但對(duì)新生兒肺高壓的作用機(jī)理尚需進(jìn)一步研究。用體外膜肺療法(ECMO)治療PPH僅限于最危重的患兒。
新生兒胎糞吸入綜合征病例臨床治療分析
1.1 一般資料 本組病例為2000年1月~2004年12月在我科住院的新生兒,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)X線胸片Ⅱ級(jí)以上改變 [1] ;(2)出生Apgar評(píng)分3~5分,生后48h均需要CPAP給氧,以維持PaO 2 >6.5kPa(50mmHg)。治療組26例,足月兒25例,早產(chǎn)兒1例,男17例,女9例,MAS X線胸片分級(jí):Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)6例;對(duì)照組22例,足月兒20例,早產(chǎn)兒2例,男15例,女7例,MAS X線胸片分級(jí):Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)4例。
1.2 方法
1.2.1 藥物劑量、療程和途徑所有患兒均在常規(guī)給氧和(或)CPAP給氧的同時(shí),常規(guī)抗感染糾酸防治并發(fā)癥基礎(chǔ)上,治療組患兒予沐舒坦針劑(每次mg+5%葡萄糖配成總量10ml溶液)經(jīng)微量泵靜脈滴注;對(duì)照組予生理鹽水0.5ml+5%葡萄糖10ml滴注,兩組輸注時(shí)間均大于5min,均每6h1次,連用7天。
1.2.2 觀察期及觀察指標(biāo)試驗(yàn)觀察期達(dá)28天,首先記錄用藥后24h、48h、72h、96h各研究對(duì)象PaO 2 /FiO 2 的變化,其次記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況,著重記錄NRDS、HIE急性肺損傷,BPD以及死亡率。
胎糞吸入綜合征的護(hù)理
護(hù)理方案
一、 保持PaO2穩(wěn)定
1、選擇大小合適的頭罩:頭罩太大,部分兒頭滑出罩外使氧氣逸出而降低氧濃度;而太小,患兒頸部受壓,引起氣道梗阻。頭罩以扣住頭部為宜。
2、提供合適的FiO2和流量:氧濃度由調(diào)節(jié)壓縮空氣和氧氣流量來獲得,用以下公式計(jì)算。
應(yīng)用時(shí)先予較高濃度吸氧,爾后逐漸調(diào)節(jié)空-氧流量直至能維持動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)在0.85~0.95時(shí)所需要的最低FiO2。頭罩內(nèi)混合氣體總流量以4~7 L/min為宜,流量太低,使CO2在罩內(nèi)潴留;流量太高,增加對(duì)流散熱。
FiO2監(jiān)測(cè)儀探頭置于罩內(nèi)近鼻孔水平,監(jiān)測(cè)實(shí)際吸入FiO2。應(yīng)用前必須先校準(zhǔn)儀器,應(yīng)用中須每8 h校準(zhǔn)1次。
3、保持氣體合適的溫濕度:要求頭罩內(nèi)有薄霧但無水珠,加溫濕化氣體的溫度應(yīng)保持患兒在中性環(huán)境溫度,溫度太高致體溫上升,相對(duì)濕度過高引起患兒悶熱難受、煩躁、喉頭水腫;溫度太低增加對(duì)氧和熱量的需求,同時(shí)濕化效果也不理想。
4、掌握護(hù)理技巧:當(dāng)通過頭罩兩側(cè)側(cè)孔進(jìn)行喂養(yǎng)或吸痰等操作時(shí),應(yīng)提高FiO2;行頭皮靜脈穿刺或其它操作需將兒頭移出頭罩時(shí),可直接用螺紋管將氣源對(duì)準(zhǔn)患兒的口鼻吸入。
二、保持呼吸道通暢
1、合適的體位:松解衣領(lǐng)及包被,抬高肩部,使頭微后仰,保持氣道開放。
2、有效的胸部物理治療(CPT):MAS應(yīng)用此氧療法必須配合切實(shí)有效的CPT。完整的CPT包括根據(jù)病變所占肺段的支氣管走向做體位引流、有效的叩擊、震顫和電動(dòng)吸引等,有利于疏導(dǎo)梗阻物,使氣道胎糞松動(dòng)排出,改善肺不張。MAS由于呼吸道分泌物粘稠,吸出的分泌物量少,容易誤診,故不能因此而減少CPT次數(shù)。
3、密切觀察病情
由于MAS易發(fā)生氣漏,因而在治療過程中要密切觀察病情,警惕張力性氣胸發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)患兒突然煩躁、青紫、心率加快、BP及SaO2下降,應(yīng)高度懷疑張力性氣胸,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予X線檢查、診斷性穿刺,并急行胸腔閉式引流。
持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、PaO2、PaCO2等。治療過程中如出現(xiàn)持續(xù)高碳酸血癥或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓,必須及時(shí)改用機(jī)械通氣,以免耽誤治療時(shí)機(jī)。
4、加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理,防止感染
此氧療方法由于應(yīng)用頭罩時(shí)間較長(zhǎng),患兒頭部所處溫濕度較高,出汗多,且頭部胎糞污染,容易致頭部皮膚感染、壞死。所以,應(yīng)保持床單位整潔、干燥,保持頭部皮膚清潔。對(duì)病情許可者入院時(shí)即予清洗全身污染的胎糞,用干毛巾擦拭皮膚,并做到勤翻身,避免局部受壓時(shí)間過長(zhǎng)。
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