放射診斷/肺炎

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放射診斷學(xué)

呼吸系統(tǒng)X線診斷
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肺炎可發(fā)生于肺的實質(zhì)或間質(zhì)。X線檢查在肺炎的診斷中有特殊的重要意義，對病變的早期發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)、病變的發(fā)展、治療的效果以及有無并發(fā)癥等，可提供重要的診斷資料。按病變的解剖分布可分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎）及間質(zhì)性肺炎。

（一）大葉性肺炎（Lobar pneumonia）

大葉性肺炎多為肺炎雙球菌致病。多發(fā)生于冬末夏初時，多見于青壯年。臨床癥狀有急劇的發(fā)冷發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰，大多患者白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞明顯增高。

大葉性肺炎的病理過程分為充血，實變、消散三期。發(fā)病后12～24h為充血期，肺部毛細(xì)血管擴張，肺泡內(nèi)有少量漿液滲出，肺泡內(nèi)仍含大量氣體。X線檢查可無明顯或僅有局部肺紋理增粗。發(fā)病后24h左右，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，病變逐步發(fā)展為實變期。X線表現(xiàn)為密度均勻增加的致密影，先沿肺葉周邊開始，逐漸向肺門側(cè)擴展。如累及肺葉全部，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊界清楚，形狀與肺葉的輪廓一致（圖3-18）不同肺葉的大葉性實變，形狀不同，X線表現(xiàn)亦異。

大葉性肺炎示意圖

圖3-18 大葉性肺炎示意圖

1.右上葉肺炎 2.右中葉肺炎3.右下葉肺炎4.左上葉肺炎5.左下葉肺炎

1．右肺上葉大葉肺炎正位觀水平裂以上肺野呈均勻密度增大，下界清楚，密度自下向上漸淡。

2．右肺中葉大葉肺炎正位觀水平裂以下肺野有大片致密影，似橫置梯形，尖向外，上界清楚，下界模糊，基底與右心緣分不清楚，肋膈角清楚。

3．下葉大葉肺炎正位觀肺下部密度均勻增加，向上漸淡，直至肺門上方。

4．左肺上葉大葉肺炎其X線表現(xiàn)相當(dāng)右肺上葉加中葉肺炎的征象。

各葉肺炎的影像都有上下部分密度差別，主要是由于它們各自厚度不同。側(cè)位觀察，各葉肺炎清楚可見。大葉性肺炎時，其容積不變，這是與肺不張的主要鑒別點。

一般在體溫開始下降后，病變逐漸消散。稱消散期。X線表現(xiàn)為實變影密度隆低，病變范圍逐漸減少，先從邊緣開始，由于病變的消散是不均勻的，多表現(xiàn)為散在，大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影。炎癥進(jìn)一步吸收，僅留增粗的肺紋，最后完全消散。

（二）支氣管肺炎（Bronchopeumonia）

亦稱小葉性肺炎，多發(fā)生在幼兒，老年及極度衰弱患者，或為手術(shù)后的并發(fā)癥。常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌。

病變可沿支氣管蔓延到肺泡，產(chǎn)生小支氣管壁水腫增厚、充血、肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤以及肺小葉實變的混合病變。亦可融合成大片狀散在于兩肺下葉。

X線表現(xiàn)：兩肺下部內(nèi)中帶肺紋分布的不規(guī)則的小片狀或斑片狀邊緣模糊的致密影，可以融合成大片狀影，但其密度不均勻。病變廣泛可累及多個肺葉（圖3-19）。如有粘液堵塞小支氣管則并發(fā)肺不張或局限性肺氣腫，后者具有診斷意義。尤其在肺炎早期。可僅見下野肺紋增加或有較明顯的局限性肺氣腫。

支氣管肺炎

圖3-19 支氣管肺炎

（三）間質(zhì)性肺炎（Interstitisl pneumonia）

間質(zhì)性肺炎是肺間質(zhì)的炎癥，多數(shù)為病毒感染，少數(shù)為細(xì)菌感染，在小兒則往往繼發(fā)于某些急性傳染病如百日咳、麻疹、流感等之后。病變主要累及支氣管及其周圍組織。偶爾，炎癥沿間質(zhì)的淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。由于支氣管炎性阻塞，通常伴不不同程度的阻塞性肺氣腫或肺不張，兩者可單獨或合并存在。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。

X線表現(xiàn)：病變分布以肺門區(qū)及中下肺野為主，可局限于一側(cè)。一般表現(xiàn)為纖細(xì)的不規(guī)則條紋狀密度增高影，自肺門向外伸展，交織成網(wǎng)狀，其邊緣較清晰，并伴有小點狀影。由于支氣管及血管周圍間質(zhì)組織增生，肺動脈的充血擴張以及支氣管周圍的淋巴結(jié)炎，造成兩側(cè)肺門影增大，結(jié)構(gòu)紊亂。

乳幼兒的急性毛細(xì)支氣管炎可歸類為間質(zhì)性肺炎。由于下呼吸道的不;完全性活瓣阻塞，兩肺呈現(xiàn)廣泛性肺膨脹過度，可見肺野透光度呈過度充氣狀態(tài)。

間質(zhì)性肺炎的消散一般較緩慢，大部分患者病變逐步吸收恢復(fù)正常，少數(shù)病例進(jìn)入慢性階段，病變呈纖維化，則可導(dǎo)致肺慢性間質(zhì)纖維化或并發(fā)支氣管擴張等不良后果。

（四）肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體致病，其中大多數(shù)就是過去所謂“非典型性肺炎”。多發(fā)生于青壯年，一年四季均可有散在性發(fā)生，但以冬秋季多見。癥狀多較輕，僅有低熱、頭痛、乏力、咳嗽等，肺部體征亦不明顯。肺炎支原體較一般細(xì)菌小，較病毒大。大小為125－150μm。主要病理變化是肺間質(zhì)充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而蔓延到肺泡間隔，累及肺泡壁，肺泡內(nèi)可有少量滲出物，嚴(yán)重者可引起廣泛的肺實質(zhì)出血和滲出。

X線表現(xiàn)：病變早期顯示肺紋增加、變粗、外形模糊及網(wǎng)紋狀影。這相當(dāng)于急性肺間質(zhì)炎癥期，進(jìn)而發(fā)展為肺泡浸潤，顯示為斑片狀致密影，多為節(jié)段性分布，多數(shù)發(fā)生在肺下野，自肺門向肺野張開的扇狀致密影，邊緣模糊。病變一般在2～3W消。肺炎支原體肺炎發(fā)生在肺上野表現(xiàn)片狀影像者，可與浸潤型結(jié)核相似，前者短期內(nèi)病變吸收，而結(jié)核病變即使用抗癆藥物治療，也需2～3個月才能吸收。通過短期內(nèi)復(fù)查可鑒別。細(xì)菌感染亦可產(chǎn)生片狀影，但肺炎支原體肺炎，臨床癥狀輕，一般在兩周左右開始吸收。

（五）化膿性肺炎（Suppurative pneumonia）

化膿性肺炎主要由溶血性金黃色葡萄球菌引起，肺部感染可為支氣管源性或血源性。本病多見于小兒及老年人。支氣管源性常流行性感冒及麻疹的并發(fā)癥。血源性系身體其他部位的金黃色葡萄球菌感染如癤、癰、蜂窩組織炎、骨髓炎等所引起的膿毒血癥，引起肺間質(zhì)和實質(zhì)的化膿性病灶，并極易侵犯胸膜。臨床癥狀往往十分嚴(yán)重，可有高燒，呼吸困難，紫紺，胸痛，咳嗽，咳膿痰等。暴發(fā)型者可在短期內(nèi)出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭，死亡率高。部分患者呈慢性遷延過程，病變經(jīng)數(shù)月至半年不能完全治愈。

病理改變

特點是化膿、壞死，引起肺實質(zhì)與肺間質(zhì)的化膿性改變，在肺實質(zhì)中多發(fā)膿腫形成，膿腫壞死物質(zhì)液化與支氣管相通形成空洞。因膿腫多發(fā)生于遠(yuǎn)端支氣管，故病灶靠近肺表面，早期即產(chǎn)生胸膜反應(yīng)。細(xì)胞又可侵入細(xì)支氣管周圍之間質(zhì)組織中形成膿腫，如穿透支氣管壁與之相通，加上支氣管粘膜水腫，金黃色葡萄球菌的分泌物含纖維蛋白較多而粘稠，易滯留，起著活瓣性阻塞而形成肺氣囊。肺氣囊壁較薄，其中或有液平，氣囊大小變化快，一日內(nèi)可變大或縮小，一般隨炎癥的吸收而消散，偶可遲至數(shù)月后消失。胸膜的并發(fā)癥可由接近胸膜面的肺部化膿性病變直接破入，亦可經(jīng)淋巴或血行性細(xì)菌栓子傳播所致。常并發(fā)膿胸、膿氣胸、甚至有支氣管胸膜瘺。

X線表現(xiàn)：

病變發(fā)展迅速，短期內(nèi)可由正常肺部發(fā)展為小片狀炎狀浸潤病灶，以兩側(cè)廣泛性分布為多見，易融合成大片，少數(shù)呈節(jié)段性或大葉性浸潤。病菌的毒力較強，常在較短的時間里出現(xiàn)肺膿腫，表現(xiàn)為浸潤性病灶中有一個或多個液平。同時也可在不同部位出現(xiàn)大小不等的類圓形薄壁空腔，即肺氣囊。一般肺氣囊內(nèi)無液面，但也可有少量液體。肺氣囊變化快，一日內(nèi)大小變化明顯，尤以嬰幼兒出現(xiàn)較多。

胸腔積液出現(xiàn)早，往往可在病人初診時就發(fā)現(xiàn)。隨病情進(jìn)展可產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。嬰幼兒發(fā)生較多，成人中并發(fā)肺膿腫的較多，病變中心出現(xiàn)空洞及液面。