肺轉(zhuǎn)移瘤
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肺轉(zhuǎn)移瘤（pulmonary metastasis tumor），原發(fā)于身體其它部位的惡性腫瘤經(jīng)血道或淋巴道轉(zhuǎn)移到肺的相當(dāng)多見。據(jù)統(tǒng)計在死于惡性腫瘤的病例中，20～30％有肺轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的時間早晚不一，大多數(shù)病例在原發(fā)癌腫出現(xiàn)后3年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，亦有長達(dá)10年以上者，但也有少數(shù)病例肺轉(zhuǎn)移灶比原發(fā)腫瘤更早被發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移到肺的原發(fā)惡性腫瘤多來自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤大多為遍及兩側(cè)肺的多發(fā)性病灶，大小不一，密度均勻，對這些晚期癌腫病例，目前尚無有效的治療方法。少數(shù)病例肺內(nèi)只有單個孤立的轉(zhuǎn)移病灶則可考慮外外科治療?！ ?/p>
目錄 |
原因
肺轉(zhuǎn)移瘤是身體其它部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，其途徑可以是血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。以絨毛膜癌、乳腺癌多見，惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之;還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和腎胚胎癌等。
肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見，血行轉(zhuǎn)移為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔靜脈回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。瘤栓到達(dá)肺小動脈及毛細(xì)血管后，可浸潤并穿過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺小動脈及毛細(xì)血管床，繼而穿過血管壁侵入支氣管血管周圍淋巴結(jié)，癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。常發(fā)生于支氣管血管周圍間質(zhì)、小葉間隔及胸膜下間質(zhì)，并通過淋巴管在肺內(nèi)播散。腫瘤向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬?、胸壁?a href="/w/%E7%BA%B5%E9%9A%94" title="縱隔">縱隔的惡性腫瘤。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時，很少出現(xiàn)癥狀，特別是血行性轉(zhuǎn)移，咳嗽和痰中帶血并不多見。大量的肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)氣促，尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移。通常起病潛隱而進(jìn)展較快，在數(shù)周內(nèi)迅速加重。胸膜轉(zhuǎn)移時，有胸悶或胸痛。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時可縮小或消失。
臨床表現(xiàn)
肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的癥狀
癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。多數(shù)病例有原發(fā)癌的癥狀。早期肺轉(zhuǎn)移多無明顯的呼吸道癥狀。肺部病變廣泛，則可出現(xiàn)干咳、痰血和呼吸困難。如并發(fā)癌性淋巴管炎、大量胸腔積液、肺不張或上腔靜脈受壓時，則呼吸困難更為明顯。繼發(fā)感染可有發(fā)熱。肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指比原發(fā)性肺癌少見。轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的X線表現(xiàn)，最常見的是在中下肺野孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)樣病灶 直徑1～2cm，邊緣較光滑。隨著病灶增大和增多，可相互融合成巨塊。絨毛膜癌常呈棉花團(tuán)的球形灶。來自消化道的轉(zhuǎn)移性肺癌可呈彌漫性粟粒樣或網(wǎng)狀陰影。轉(zhuǎn)移性鱗癌，偶可形成不典型的癌性空洞。少數(shù)生長較慢的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可形成彌漫性肺纖維化。女性轉(zhuǎn)移性癌所致胸腔積液，多來自晚期乳腺癌。
1.一般無明顯癥狀 大多在胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。
2.少數(shù)病人有咳嗽、痰中帶血等癥狀。
肺轉(zhuǎn)移瘤早期呼吸道癥狀較輕或無。常在胸部常規(guī)X線檢查時，或在根治性手術(shù)或放療后6個月到3年間復(fù)發(fā)時被發(fā)現(xiàn)。就是說癥狀隨轉(zhuǎn)移部位的不同而不同，如果轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺間質(zhì)，為孤立性結(jié)節(jié)時，常無臨床癥狀;如果轉(zhuǎn)移灶位于支氣管內(nèi)膜，患者可出現(xiàn)呼吸道癥狀。臨床出現(xiàn)胸痛常見于同時有肋骨轉(zhuǎn)移者;少數(shù)病例的支氣管粘膜受侵犯可出現(xiàn)小量咯血，但絨膜癌肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生大咯血。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜、主支氣管或鄰近結(jié)構(gòu)時，可出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲、胸痛、胸悶、氣急等。癥狀出現(xiàn)較早時，提示轉(zhuǎn)移灶累及支氣管。如果同時伴有縱隔轉(zhuǎn)移，患者可表現(xiàn)為音啞、上腔靜脈綜合征、膈麻痹及食道或氣管壓迫癥狀，偶有腫瘤引起急性肺栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難?！ ?/p>
并發(fā)癥
肺轉(zhuǎn)移瘤有以下的并發(fā)癥：
1 胸腔積液
凡由腫瘤所致者通常稱為惡性胸水。臨床所見 惡性胸水多為惡性腫瘤直接浸潤或者胸膜轉(zhuǎn)移所引起，亦有少數(shù)患者的胸水是作為腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn)的。一般認(rèn)為，胸水的發(fā)生一般提示疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期。當(dāng)液體量較少（初期或吸收期）時可出現(xiàn)明顯胸痛，尤其從事是深呼吸時明顯，積液量少者可無癥狀，中等量或大量積液時出現(xiàn)呼吸困難，積液形成速度較慢者呼吸困難不顯著，短期內(nèi)形成多量胸水者呼吸困難嚴(yán)重。原來肺功能較差的患者發(fā)生胸水時癥狀明顯，X射線檢查可見肋膈角變鈍。超聲波檢查不僅可以協(xié)助中心臨床確定有無胸水、病變部位及胸水?dāng)?shù)量，并可以鑒別胸水和胸膜肥厚，根據(jù)胸水外觀以及胸水常規(guī)可以初步判斷是漏出性還是滲出性，還可以根據(jù)血清和胸水中蛋白含量以及乳酸脫氫酶含量判斷是否為滲出性胸水。
2 膿胸
由于腫瘤的影響，患者免疫力降低而更容易受感染。若胸膜腔受致病菌感染則形成膿性，患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀。
3 心律失常
其臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變。
實驗室檢查
(1)x線檢查：
1)血行肺轉(zhuǎn)移瘤：
①典型表現(xiàn) 兩肺多發(fā)，大小不等的球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，中下肺野多見。
②兩肺廣泛彌漫性粟粒狀陰影，邊界模糊。
③單個較大的結(jié)節(jié)病灶，邊緣光整，可呈分葉狀，密度均勻，以結(jié)腸癌最多見。
④病變可發(fā)生空洞或鈣化，空洞以頭頸及生殖系統(tǒng)的鱗癌多見，鈣化多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤。
⑤可以發(fā)生自發(fā)性氣胸，多見于骨肉瘤或纖維肉瘤。
⑥極少數(shù)表現(xiàn)為肺動脈高壓。
⑦肺炎型轉(zhuǎn)移罕見，表現(xiàn)為片狀模糊影，多見乳腺癌轉(zhuǎn)移。
⑧支氣管轉(zhuǎn)移亦罕見，腎癌和結(jié)腸常見，表現(xiàn)為支氣管狹窄及阻塞征象。
2)淋巴轉(zhuǎn)移：
①一側(cè)或雙側(cè)縱隔，肺門淋巴結(jié)腫大。
②肺紋理增強(qiáng)，沿肺紋理見纖細(xì)的條狀影伴隨著細(xì)小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀影。
③常見間隔線(Kerley A線和B線)、葉間裂亦增厚。
④胸腔積液。
3)直接蔓延：
①病變主要位于縱隔、胸壁、或橫膈。
②肺不同程度受侵犯。
(2)CT檢查：
①CT是發(fā)現(xiàn)小的肺轉(zhuǎn)移灶或評價縱隔轉(zhuǎn)移的最有效的方法。
②CT可發(fā)現(xiàn)更多的病灶。
③結(jié)節(jié)多分布于下葉的外1/3，距胸膜表面3cm以內(nèi)。
④更易顯示空洞，鈣化。
⑤高分辨力CT薄層掃描顯示肺間質(zhì)呈網(wǎng)狀改變，伴細(xì)小結(jié)節(jié)，小葉間隔不規(guī)則增厚?！?/p>
(3)MRI檢查：一般不用MRI檢查肺轉(zhuǎn)移瘤，但MRI有助于認(rèn)識原發(fā)灶?！ ?/p>
鑒別診斷
從總體上來說，肺轉(zhuǎn)移癌與其他疾病的主要鑒別點(diǎn)是：變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療，化療后。有時可縮小或消失。
對于肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，可以分為兩種情況來進(jìn)行：
一、表現(xiàn)特殊的肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與下列疾病相鑒別：
(1)結(jié)核球：常單發(fā)、空洞，多呈厚壁裂隙樣，可見局限弧形、環(huán)形或彌漫性斑點(diǎn)狀鈣化。與肺門間常有索條狀陰影相連，附近肺野有衛(wèi)星灶。
(2)金黃色葡萄菌肺炎：特點(diǎn)是起病急，臨床癥狀重，高熱，為首要表現(xiàn)可出現(xiàn)肺氣囊、氣液平面等。隨訪觀察病情變化快。
(3)囊狀支氣管擴(kuò)張：常咯血，病灶沿支氣管分布，呈葡萄串樣，表現(xiàn)較典型。
(4)肺霉菌?。簾o特征表現(xiàn)，與轉(zhuǎn)移瘤鑒別較難，需結(jié)合臨床病史或痰檢確診。當(dāng)病變出現(xiàn)典型空氣新月征時，病變已處于中晚期或吸收期。
二 臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。
其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤(sterilized metastases)、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。
（1）空洞
空洞較少見 僅占4%，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9%)低，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無顯著性差異。此外，轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時合并氣胸?；熞部蓪?dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機(jī)制常難確定，一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致。空洞以不規(guī)則厚壁多見，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸。
（2）鈣化
肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見于肉芽腫性病變，其次是錯構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。鈣化機(jī)制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營養(yǎng)不良性鈣化(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤)。③粘液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。
（3）瘤周出血
比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂。
（4）自發(fā)性氣胸少見，文獻(xiàn)報道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見于5%~7%的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報道。發(fā)生機(jī)制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。
（5）含氣間隙病變
腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)?？梢娪谖改c道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。
（6）腫瘤栓塞
實性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4%～26.0%可在鏡下見到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周圍性亞段灌注缺損 典型的肺動脈造影表現(xiàn)為段肺動脈充盈延遲及三、四級肺動脈分支突然截斷和扭曲，偶可見亞段肺動脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周圍亞段肺動脈分支多處局限性擴(kuò)張、串珠樣改變，并可見肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實變影。CT和肺動脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。
（7）支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移
發(fā)生率低，肉眼可見的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見于2%的病例。原發(fā)瘤常為腎癌 乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：①通過吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。②淋巴結(jié)或肺實質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹生長，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。
（8）單發(fā)轉(zhuǎn)移
無惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0.4%~9.0%)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時25%~46%為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變;而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見。
（9）瘤內(nèi)血管擴(kuò)張
增強(qiáng)CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時可見到擴(kuò)張、扭曲的管狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
（10）滅活性轉(zhuǎn)移瘤
有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒有存活的腫瘤細(xì)胞，稱為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標(biāo)志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時可行穿刺活檢。
（11）良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見，在組織學(xué)上仍為良性。常來源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長緩慢。
治療
一、手術(shù)適應(yīng)證
多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)目前已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。理論上,如果沒有其他部位的轉(zhuǎn)移,肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以達(dá)到根治的效果。許多腫瘤對于化學(xué)治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移,手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿足手術(shù)條件的患者中,預(yù)計超過三分的患者能獲得長期生存( > 5 年) 。孤立性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)患者需要滿足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉(zhuǎn)移、沒有胸外轉(zhuǎn)移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對于肺轉(zhuǎn)移瘤患者,控制原發(fā)癌,排除胸外轉(zhuǎn)移,完全切除所有可觸及的轉(zhuǎn)移瘤意味著延長生存期。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)也可用于再分期,提示預(yù)后,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。也有化療后再行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。
兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移的病例沒有外科治療的適應(yīng)證。對少數(shù)病例肺部僅有單個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或雖有幾個轉(zhuǎn)移灶但均屬限于一個肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無局部復(fù)發(fā)，身體其它部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應(yīng)盡量保守，一般僅作楔形或肺段 肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當(dāng)給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉(zhuǎn)移病變切除后 經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年肺部又出現(xiàn)新的孤立性轉(zhuǎn)移病灶，只要其它器官組織仍無轉(zhuǎn)移則尚可再次作肺切除術(shù)。
二、手術(shù)方法
肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)以剔除術(shù)為主,病灶切除時使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣 應(yīng)避免肺葉或全肺切除術(shù)
1 胸骨正中切開術(shù):胸骨正中切口常被用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是通過一個切口行雙側(cè)胸腔探查,疼痛輕;缺點(diǎn):靠近肺門后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側(cè)胸腔的探查和切除術(shù)。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開術(shù)的絕對禁忌證。相對禁忌證包括過度肥胖和胸壁受侵。應(yīng)使用氣管內(nèi)雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發(fā)現(xiàn)并切除轉(zhuǎn)移瘤。楔形切除轉(zhuǎn)移瘤時,可以使肺復(fù)張,以最大限度地保留功能肺組織?？梢詫嵤┳蠓蜗氯~切除術(shù),但心臟的遮擋增加了操作難度。通過懸吊心包,旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,改進(jìn)左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內(nèi)動脈撐開器。常見并發(fā)癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、出血、膿胸、傷口感染、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹。
2 胸廓切開術(shù):優(yōu)點(diǎn):入路熟悉,暴露好;缺點(diǎn):只能暴露一側(cè)胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯 很少同期實施雙側(cè)開胸術(shù);相反,雙側(cè)胸腔探查多須分期手術(shù)。另外,近年來橫斷胸骨雙側(cè)胸廓切開術(shù),單側(cè)胸廓切開術(shù)伴部分或完全胸骨正中切開用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除。在此切口下可以行雙側(cè)胸腔探查,改進(jìn)下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內(nèi)動脈,可能增加痛苦。常見并發(fā)癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、支氣管胸膜簍、膈神經(jīng)麻痹、傷口感染。
3 胸腔鏡手術(shù)(VATS) :目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結(jié)節(jié),包括肺轉(zhuǎn)移瘤的常用術(shù)式。由于肺轉(zhuǎn)移瘤位于外周或胸膜下,適用于VATS。VATS的優(yōu)點(diǎn)是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時間短和恢復(fù)快。并發(fā)癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續(xù)1周以上和未能完全切除病灶,如切緣有癌或轉(zhuǎn)移瘤取出時的胸膜種植。不足之處:不能看見肺實質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤,不能雙手觸摸肺,無法發(fā)現(xiàn)從肺表面不能看見的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費(fèi)用。VATS作為診斷或(和)治療手段已用來輔助胸骨正中切開術(shù)。由于能改進(jìn)心臟后左肺下葉的暴露,因此VATS最適用于診斷轉(zhuǎn)移瘤,改進(jìn)胸骨正中切開術(shù)的暴露,或明確轉(zhuǎn)移范圍。
二中醫(yī)治療
肺癌是腫瘤科常見病，早期治療首選手術(shù)切除。但由于種種原因，就醫(yī)時大部分患者已至中晚期，喪失了手術(shù)治療機(jī)會。近年來，中醫(yī)中藥治療肺癌已獲得值得關(guān)注的療效，在緩解癥狀，延長生存期方面發(fā)揮了特色。現(xiàn)將中醫(yī)治療肺癌的病因病機(jī)、辨證治療的有關(guān)文獻(xiàn)記載及臨床體會總結(jié)如下。
痰結(jié)是中醫(yī)中藥治療肺癌的病理基礎(chǔ)。
《難經(jīng)》云：“肺之積，名曰息賁……令人灑息寒熱、咳嗽、發(fā)肺壅”。《素問.奇病論》云：“病脅下滿氣逆，二三歲不已……病名曰息積”?！端貑?玉機(jī)真藏論篇》詳細(xì)記載了晚期肺癌發(fā)熱、胸痛引肩背、惡液質(zhì)的癥狀，指出“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱脫肉破”。可見，“息賁”、“肺壅”、“息積”、“肺積”均可歸為支氣管肺癌的中醫(yī)病名范疇。
肺癌的病因病機(jī)，《雜病源流犀燭》論述得較為中肯，認(rèn)為：“邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”。該文深入認(rèn)識到痰結(jié)而致胸中有形結(jié)塊的病機(jī)。而無論是正氣內(nèi)虛、臟腑失調(diào)，還是外邪侵肺、寒熱太過，均經(jīng)過肺氣賁郁，積聚成痰的病理過程。無痰，則無以生肺積，故痰結(jié)于肺是肺癌的病理基礎(chǔ)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結(jié)，乃成肺積。痰瘀化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血。痰凝著于皮下，則見缺盆結(jié)核，流著于骨，則成骨痹，流于腦，則頭痛目瞑。肺癌的臟腑病機(jī)與肺、脾二臟密切相關(guān)，痰結(jié)貫穿于肺癌由原發(fā)到轉(zhuǎn)移的整個病程。
根據(jù)肺癌的病理機(jī)轉(zhuǎn)，按照中醫(yī)的辨證分型特點(diǎn)，中醫(yī)治療肺癌時大體分為肺郁痰熱、氣虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛4個常見的臨床證型。其辨證要點(diǎn)和施治方法分述如下。
1肺郁痰熱型癥
咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅痛或胸悶氣促，唇燥口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或暗紅、苔黃，脈弦或弦細(xì)。本證為肺氣賁郁，血瘀痰壅。治宜宣肺理氣，化瘀除痰。
2氣虛痰濕型癥
咳嗽痰多，胸悶短氣，少氣懶言，納呆消瘦，腹脹便溏。舌質(zhì)淡黯或淡紅、邊有齒印、苔白膩，脈濡或滑。證屬肺氣虛弱，子病及母，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻。治宜補(bǔ)氣健脾，除痰散結(jié)。
3陰虛痰熱型癥
咳嗽少痰，或干咳，咽干不適，或咯痰帶血絲，胸滿氣急，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心煩口干，小便黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅絳、苔光剝或舌光無苔，脈弦數(shù)無力。本證為肺腎陰虛、痰熱互結(jié)，治宜滋腎清肺，除痰清熱。
4氣陰兩虛型癥
干咳痰少，咳聲低微，或痰少帶血，消瘦神倦，口干短氣，目瞑失寐，煩躁心悸，納差體乏，舌紅干或嫩紅、苔白干或無苔，脈沉細(xì)。證屬肺脾兩虛，腎陰枯竭。治宜益氣養(yǎng)陰，扶正除積。
但是由于中醫(yī)中藥治療肺癌的理論比較復(fù)雜，尤其是應(yīng)該在先對患者的身體狀況和病情作整體辨證之后方能做出合適的治療法則來。雖然如此，中國中醫(yī)科學(xué)院肺癌專家樸柄奎教授研制的肺癌新藥——益肺清化顆粒，是中醫(yī)中藥治療肺癌過程中取得的重大成果。
預(yù)防
以積極治療原發(fā)腫瘤為主。
預(yù)后
長期生存的肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后患者通常肺結(jié)節(jié)數(shù)量少,腫瘤倍增時間長及有較長的無瘤生存期。不同惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)各異,患者生存時間也不相同。1991年,評價肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)長期效果的國際性肺轉(zhuǎn)移瘤注冊機(jī)構(gòu)成立,并首次報道了5206例患者的臨床資料。完全切除術(shù)后5,10和15年生存率分別是36%,26%和22%,預(yù)后最好的是轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤,而轉(zhuǎn)移性黑色素瘤預(yù)后最差。最重要的預(yù)后指標(biāo),往往是反映開胸術(shù)后能否長期生存的惟一指標(biāo),即肺轉(zhuǎn)移瘤完全切除。如果所有轉(zhuǎn)移病灶能夠切除,避免并發(fā)癥發(fā)生,盡量保留肺組織,那么就能獲得長期緩解和生存。所有實體腫瘤開胸手術(shù)不能完全切除意味著術(shù)后生存期縮短。年齡和性別不是影響預(yù)后的因素。而原發(fā)腫瘤的分期提示腫瘤的惡性程度,在原發(fā)腫瘤均被完全切除的情況下,分期晚與分期早者的生存期可能不同。無瘤生存期短表明腫瘤惡性程度高,預(yù)后差。其他可能的預(yù)后因素,有轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)、轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤的部位(單肺或雙肺)、倍增時間、肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤分期等,但仍有爭議。
護(hù)理
術(shù)前護(hù)理
術(shù)后護(hù)理
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