心力衰竭
(→治療方案) |
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| - | + | '''心力衰竭'''又稱“'''心肌衰竭'''”，是指[[心臟]]當(dāng)時不能搏出同[[靜脈回流]]及身體組織[[代謝]]所需相稱的[[血液]]供應(yīng)。往往由各種[[疾病]]引起[[心肌]]收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列[[癥狀]]和[[體征]]。 | |
心力衰竭不是一個獨(dú)立的疾病，是指各種病因致[[心臟病]]的嚴(yán)重階段。[[發(fā)病率]]高，五年存活率與[[惡性腫瘤]]相似。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用：包括收縮期或[[舒張]]期[[心室]]負(fù)荷過重和（或）[[心肌細(xì)胞]]數(shù)量和質(zhì)量的變化（節(jié)段性如[[心肌梗死]]，彌漫性如[[心肌炎]]）,引起心室和（或[[心房肥大]]和擴(kuò)大（心室重塑（remodel-ing），繼以心室舒縮功能低下，逐漸發(fā)展而成。[[心瓣]]膜疾病、[[冠狀動脈]]硬化、[[高血壓]]、[[內(nèi)分泌]]疾患、[[細(xì)菌毒素]]、急性肺梗塞、[[肺氣腫]]或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。[[妊娠]]、勞累、靜脈內(nèi)迅速大量[[補(bǔ)液]]等均可加重有病心臟的負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)心力衰竭?！?/div> | 心力衰竭不是一個獨(dú)立的疾病，是指各種病因致[[心臟病]]的嚴(yán)重階段。[[發(fā)病率]]高，五年存活率與[[惡性腫瘤]]相似。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用：包括收縮期或[[舒張]]期[[心室]]負(fù)荷過重和（或）[[心肌細(xì)胞]]數(shù)量和質(zhì)量的變化（節(jié)段性如[[心肌梗死]]，彌漫性如[[心肌炎]]）,引起心室和（或[[心房肥大]]和擴(kuò)大（心室重塑（remodel-ing），繼以心室舒縮功能低下，逐漸發(fā)展而成。[[心瓣]]膜疾病、[[冠狀動脈]]硬化、[[高血壓]]、[[內(nèi)分泌]]疾患、[[細(xì)菌毒素]]、急性肺梗塞、[[肺氣腫]]或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。[[妊娠]]、勞累、靜脈內(nèi)迅速大量[[補(bǔ)液]]等均可加重有病心臟的負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)心力衰竭?！?/div> | ||
| - | == | + | ==病因[[病理]]== |
| - | + | 一、心力衰竭是指[[原發(fā)性]]心肌[[肌原纖維]]收縮[[功能障礙]]所致的心力衰竭，此時泵功能障礙是原發(fā)的。心肌因種種原因收縮無力，有能噴射足夠的血液到外周的[[血管]]中去以全身組織代謝的需要時，就發(fā)生心力衰竭。 | |
| - | + | 二、，其他原因引起的心力衰竭：如[[心臟瓣膜病]]時，由于心肌負(fù)荷過重而發(fā)生[[心肌肥大]]和[[心臟擴(kuò)大]]，繼則心肌收縮性相對不足而導(dǎo)致心力衰竭，此時泵功能障礙是繼發(fā)的，在除去[[瓣膜]]障礙時較易逆轉(zhuǎn)。 | |
| - | + | 三、由心肌以外的原因引起的心力衰竭，在晚期往往也伴有心肌損害。 | |
| - | + | 四、除了心臟本身的疾病，如[[先天性心臟病]]、心肌炎、[[心肌病]]、嚴(yán)重的心律失常、[[心內(nèi)膜炎]]等，心臟以外的疾病，如[[急性腎炎]]、[[中毒性肺炎]]、[[重度貧血]]、溶血、大量[[靜脈]]補(bǔ)液以及[[外科手術(shù)]]后的并發(fā)癥等等，也可以引起心力衰竭?！ ?/ins> | |
| + | ==常見誘發(fā)因素== | ||
| + | 1．[[感染]]：可直接損害心肌或間接影響[[心臟功能]]，如呼吸道感染，[[風(fēng)濕活動]]等。 | ||
| - | + | 2．嚴(yán)重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動，[[陣發(fā)性心動過速]]等。 | |
| - | + | 3．[[貧血]]、妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等可增加心臟負(fù)荷。 | |
| - | + | 4．過度的體力活動和情緒激動，可增加心臟負(fù)荷。 | |
| - | + | 5．[[洋地黃中毒]]或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 | |
| - | + | 6．其他疾病，如肺栓塞等?！ ?/ins> | |
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| - | + | ==[[并發(fā)癥]]== | |
(1)[[呼吸道感染]] | (1)[[呼吸道感染]] | ||
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常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用[[利尿劑]]后，其中[[低血鉀]]和失鹽性低鈉[[綜合征]]最為多見。 | 常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用[[利尿劑]]后，其中[[低血鉀]]和失鹽性低鈉[[綜合征]]最為多見。 | ||
| - | + | ①[[低血鉀癥]] | |
輕者[[全身乏力]]，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的[[心律失常]]，常加重[[洋地黃]][[毒性]]，必須及時補(bǔ)充鉀鹽，輕癥可口服[[氯化鉀]]3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5%[[葡萄糖]]液500ml內(nèi)[[靜脈滴注]]，必要時可重復(fù)給予。 | 輕者[[全身乏力]]，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的[[心律失常]]，常加重[[洋地黃]][[毒性]]，必須及時補(bǔ)充鉀鹽，輕癥可口服[[氯化鉀]]3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5%[[葡萄糖]]液500ml內(nèi)[[靜脈滴注]]，必要時可重復(fù)給予。 | ||
②失鹽性低鈉綜合征是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無力，[[肌肉]][[抽搐]]，[[口渴]]及食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者可有[[頭痛]]、[[煩躁不安]]意識不清，甚至[[昏迷]]等低鈉性[[腦病]]表現(xiàn)?；颊遊[皮膚干燥]]，脈細(xì)速，[[尿量]]減少，甚至血壓降低?；灒貉c、氯化物、[[二氧化碳]]結(jié)合力皆低，[[紅細(xì)胞]]壓積增高。治療，應(yīng)不限制[[食鹽]]，并可用3%[[氯化鈉]]液100-500ml緩慢[[靜脈滴入]]。 | ②失鹽性低鈉綜合征是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無力，[[肌肉]][[抽搐]]，[[口渴]]及食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者可有[[頭痛]]、[[煩躁不安]]意識不清，甚至[[昏迷]]等低鈉性[[腦病]]表現(xiàn)?；颊遊[皮膚干燥]]，脈細(xì)速，[[尿量]]減少，甚至血壓降低?；灒貉c、氯化物、[[二氧化碳]]結(jié)合力皆低，[[紅細(xì)胞]]壓積增高。治療，應(yīng)不限制[[食鹽]]，并可用3%[[氯化鈉]]液100-500ml緩慢[[靜脈滴入]]?！ ?/div> | ||
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| - | + | ==分類== | |
| - | + | ===按其發(fā)病緩急分=== | |
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| - | <b> 慢性心力衰竭</b> | + | <b> [[慢性心力衰竭]]</b> |
| - | + | 一、基本病因 | |
1.原發(fā)性心肌損害（包括：1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌[[代謝障礙]]性疾病 ） | 1.原發(fā)性心肌損害（包括：1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌[[代謝障礙]]性疾病 ） | ||
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2.心臟負(fù)荷過重（1.壓力負(fù)荷過重 2.容量負(fù)荷過重 ）。 | 2.心臟負(fù)荷過重（1.壓力負(fù)荷過重 2.容量負(fù)荷過重 ）。 | ||
| - | + | 二、臨床表現(xiàn) | |
| - | + | （1）[[左心衰竭]] | |
臨床上最常見，主要表現(xiàn)為[[肺循環(huán)]]靜脈淤血和心排血量降低。 | 臨床上最常見，主要表現(xiàn)為[[肺循環(huán)]]靜脈淤血和心排血量降低。 | ||
| - | + | 癥狀：[[呼吸困難]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、[[疲勞]]、[[發(fā)力]]、[[頭暈]]、[[心悸]]、少尿及腎功能損害 | |
| - | [[ | + | 體征：兩[[肺底]]聞及[[濕性啰音]]，隨病情加重可遍及全肺；心臟擴(kuò)大，心率增快，[[心尖]]區(qū)可聞及舒張期[[奔馬律]]，[[肺動脈瓣]]區(qū)第二[[心音]]亢進(jìn)。 |
| - | [[ | + | （2）[[右心衰竭]] |
| - | + | 單純右心衰竭較少見，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。 | |
| - | + | 癥狀：[[胃腸道]]及[[肝淤血]]、呼吸困難 | |
| - | + | 體征：水腫，是右心衰的典型體征，首先發(fā)生在身體下垂部位；頸靜脈征；肝大和壓痛；心臟體征：右心室和(或）[[右心房]]肥大 可聞及右室舒張期奔馬律 | |
| - | + | （3）[[全心衰竭]] | |
| - | + | 同時具有左右[[心衰]]的臨床表現(xiàn)。 | |
| - | + | <b>[[急性心力衰竭]]</b> | |
| - | + | 一、基本病因 | |
| - | + | 1.急性彌漫性心肌損害 常見于急性廣泛[[心肌梗死]]、[[急性心肌炎]]等引起心肌收縮無力，心排血量急劇下降。 | |
| - | + | 2.急性心臟[[后負(fù)荷]]增加 常見于[[高血壓危象]]、嚴(yán)重瓣膜狹窄、[[心室流出道]]梗阻等。 | |
| - | + | 3.急性心臟[[前負(fù)荷]]增加 常見于急性心肌[[梗死]]或[[感染性心內(nèi)膜炎]]引起的瓣膜損害、[[腱索]]斷裂所致瓣膜性急性[[反流]]，以及[[靜脈輸血]]、輸液過多或過快。 | |
| - | + | 4.[[心律失常]] 常見于原有心臟病的基礎(chǔ)上出項快速性（心率>180次/分）或緩慢性（心率<35次/分）心律失常。 | |
| - | + | 二、臨床表現(xiàn) | |
| - | + | 急性左心衰主要表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，[[呼吸]]頻率達(dá)30~40次/分，[[端坐呼吸]]，面色灰白、[[發(fā)紺]]、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦部缺氧而致神志模糊。 | |
| - | + | ===按其發(fā)生部位分=== | |
| - | + | （1）左心衰竭 | |
| - | + | 主要表現(xiàn)為疲倦[[乏力]]，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變?yōu)樾菹r呼吸困難，只能端坐呼吸。[[陣發(fā)性呼吸困難]]是左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有[[胸悶]]、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴(yán)重的可演變?yōu)閇[急性肺水腫]]而表現(xiàn)劇烈的[[氣喘]]、端坐呼吸、極度[[焦慮]]和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部淤血癥狀。 | |
| - | + | （2）右心衰竭 | |
| - | + | 主要表現(xiàn)為[[下肢水腫]]，頸靜脈怒張，食欲不振，[[惡心嘔吐]]，[[尿少]]，[[夜尿]]，飲水與[[排尿]]分離現(xiàn)象等。肺部單純右心衰無異常，并左心衰時候可有頸靜脈怒張（+），肝腫大，X線檢查以[[左心室]]或[[左心房]]增大為主。 | |
| - | + | [[實(shí)驗室檢查]]則左心衰竭有臂舌時間延長，飄浮[[導(dǎo)管]]測定肺動脈[[毛細(xì)血管]]楔嵌壓增高；右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高。 | |
| - | + | ===根據(jù)發(fā)病機(jī)制分=== | |
| + | 通常后者發(fā)生在先，進(jìn)而發(fā)生收縮功能障礙。 | ||
| - | + | （1）[[收縮性心力衰竭]]：的特點(diǎn)是心臟增大，收縮末期心室容積增加和[[射血分?jǐn)?shù)]]下降，也是臨床上常見的心力衰竭。 | |
| - | + | （2）[[舒張性心力衰竭]]：是由于心室松弛性降低。僵硬度增加，使[[心室舒張期]]充盈受限，心室舒張末期壓力升高和心搏出量減少，心肌常顯著肥厚，心臟大小正常、射血分?jǐn)?shù)無明顯減少，患者心力衰竭癥狀也不太明顯，可見于高血壓、[[冠心病]]的某一階段，嚴(yán)重者見于原發(fā)性[[限制型心肌病]]、原發(fā)性梗阻性[[肥厚型心肌病]]。 | |
| - | + | ===按癥狀的有無分=== | |
| + | 按癥狀的有無可分為無癥狀性(asymptomatic)心力衰竭和[[充血性心力衰竭]]?！ ?/ins> | ||
| - | + | ==心力衰竭分級、分期== | |
| + | 心力衰竭分為四級（NYHA分級）： | ||
| + | *Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、[[心悸]]、[[呼吸困難]]或[[心絞痛]]。 | ||
| + | *Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 | ||
| + | *Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述乏力、心悸及呼吸困難等癥狀。 | ||
| + | *Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。靜息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，如果從事一定的體力活動，就會加重不適感。 | ||
| - | + | 心力衰竭的分期（AHA/ACC分期）： | |
| - | + | *A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有[[高血壓]]、[[心絞痛]]、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。 | |
| + | *B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。 | ||
| + | *C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。 | ||
| + | *D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。 | ||
| - | + | 心力衰竭的分期對每一個患者而言只能是停留在某一期或向前進(jìn)展而不可能逆轉(zhuǎn)。如B期患者，心肌已有結(jié)構(gòu)性異常，其進(jìn)展可導(dǎo)致3種后果：患者在發(fā)生心衰癥狀前死亡；進(jìn)入到C期，治療可控制癥狀；進(jìn)入D期，死于心力衰竭，而在整個過程中猝死可在任何時間發(fā)生。為此，只有在A期對各種高危因素進(jìn)行有效的治療，在B期進(jìn)行有效干預(yù)，才能有效減少或延緩進(jìn)入到有癥狀的臨床心力衰竭。 | |
| - | + | ==輔助檢查== | |
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1．注意心力衰竭的原因和有無肺或(和)[[體循環(huán)]]淤血的癥狀體征，并按心臟血管病一般常規(guī)進(jìn)行檢查。 | 1．注意心力衰竭的原因和有無肺或(和)[[體循環(huán)]]淤血的癥狀體征，并按心臟血管病一般常規(guī)進(jìn)行檢查。 | ||
| 第154行： | 第142行： | ||
3．?dāng)M根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，區(qū)分左心、右心或全心衰竭，并判定心衰級別。 | 3．?dāng)M根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，區(qū)分左心、右心或全心衰竭，并判定心衰級別?！ ?/div> | ||
==治療== | ==治療== | ||
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心力衰竭病因治療包括基本心臟疾病的治療及其誘發(fā)因素的預(yù)防和控制。心力衰竭本身癥狀的一般治療要從減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、控制體內(nèi)的鈉和水等方面考慮。 | 心力衰竭病因治療包括基本心臟疾病的治療及其誘發(fā)因素的預(yù)防和控制。心力衰竭本身癥狀的一般治療要從減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、控制體內(nèi)的鈉和水等方面考慮。 | ||
| - | <b>1．[[急性左心衰竭]]的處理 | + | <b>1．[[急性左心衰竭]]的處理</b> |
| - | </b> | + | *坐位，雙腿下垂。 |
| - | + | *吸氧。氧氣宜通過50％[[乙醇]]，或用1％[[二甲基硅油]][[氣霧劑]]，以利去除肺內(nèi)泡沫，并可用面罩或[[氣管插管]]加壓給氧。 | |
| - | + | *[[嗎啡]]10mg[[皮下注射]]或[[哌替啶]]50～100mg肌注，必要時亦可靜注。有昏迷、休克、嚴(yán)重[[肺部感染]]、[[呼吸抑制]]者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調(diào)整。 | |
| - | + | *[[強(qiáng)心劑]]：目前多用[[毛花甙丙]]([[西地蘭]])0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml靜脈緩注。用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70～80／min)、[[絀脈]]、尿量，有無[[毒性反應(yīng)]](如嘔吐、[[黃視]]、頻發(fā)早搏、[[二聯(lián)律]]及心動過緩等)。在心[[肌炎]]、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、[[冠狀動脈狹窄]]、[[肺源性心臟病]]及[[甲狀腺功能減退]]等)及電解質(zhì)紊亂時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應(yīng)者，可測定[[血清]]地高辛濃度。如有毒性反應(yīng)發(fā)生，除立即停用[[洋地黃類]]制劑及利尿劑外，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和[[低鎂血癥]])，對早搏及快速心律失?？捎寐然?[[腎功能不全]]、[[高鉀血癥]]及高度[[房室傳導(dǎo)阻滯]]者忌用)靜滴，或用[[苯妥英鈉]]100～200mg以[[生理鹽水]]稀釋后靜注；或用[[利多卡因]]50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1～4mg／min靜滴維持。若上述藥物無效可試用[[硫酸鎂]]2g稀釋后靜脈緩注，繼而用2％硫酸鎂500ml，6～12h內(nèi)靜滴。如[[中毒]]表現(xiàn)為心動過緩，心室率＜50／min時，可用阿托品；高度或[[完全性房室傳導(dǎo)阻滯]]者，可安裝臨時[[人工心臟]]起搏器。重度地高辛中毒者，有條件時可用地高辛[[抗體]]對抗治療。 | |
| - | + | *快速利尿：[[靜脈推注]][[呋塞米]]([[速尿]])20～40mg，以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫。 | |
| - | + | *[[血管擴(kuò)張劑]]：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時，可采用[[酚妥拉明]]或[[硝普鈉]]等[[血管擴(kuò)張]]藥治療。用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況。[[硝酸甘油]]或[[硝酸異山梨醇酯]]([[消心痛]])舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效。 | |
| - | + | *[[氨茶堿]]0.25g加入10％葡萄糖液20ml中緩慢靜注。 | |
| - | + | *[[地塞米松]]5～10mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除[[支氣管痙攣]]、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。 | |
| - | + | *[[肺水腫]]出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或[[微循環(huán)]]明顯障礙者，可酌情選用[[阿托品]]、[[東莨菪堿]]、[[山莨菪堿]](654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。 | |
| - | + | *治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。 | |
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| - | + | <b>2．[[頑固性心力衰竭]]的處理</b> | |
| + | *進(jìn)一步周密觀察和檢查，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理。①去除病因，如貧血、甲亢、風(fēng)濕活動、高血壓等，均須積極治療。②必須控制各種感染，如呼吸道感染；并須尋找隱匿性感染灶，如[[泌尿系感染]]等；瓣膜病者尚應(yīng)注意有無感染性心內(nèi)膜炎存在。③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過量)者，應(yīng)予調(diào)整。④有電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)予糾正。⑤治療并發(fā)癥：如有心律、心率失常者應(yīng)予抗心律、心率失常治療。 | ||
| + | *[[腎上腺皮質(zhì)激素]]治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者，可用[[潑尼松]]10～20mg／d，分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達(dá)到治療目的后停藥，一般用藥1～2個月。 | ||
| + | *[[腎上腺素]]能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀。如用[[多巴酚丁胺]]20~60mg+10％葡萄糖液500ml，以7.5~10μg/min靜脈滴注，或用[[多巴胺]]20~40mg+10％葡萄糖液500ml，以2.5~5μg/min的速度靜滴。 | ||
| + | *血管擴(kuò)張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。 | ||
| - | + | <b>3.[[妊娠合并心力衰竭]]的處理</b> | |
| - | + | *妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴(kuò)張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧，后者作用過強(qiáng)，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意，強(qiáng)心，[[解痙]]，利尿，[[鎮(zhèn)靜]]，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療。 | |
| + | *其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：1，低鈉飲食。2，緩慢[[靜脈輸液]]。3，強(qiáng)心，利尿同時給予血管擴(kuò)張藥物。4，[[分娩]]過程應(yīng)在[[麻醉科]]及[[心內(nèi)科]]醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 | ||
| + | *ACEI和ARB禁用于孕婦，因?qū)?/ins>[[胎兒]]有致畸性?！ ?/ins> | ||
| - | + | <b>4.[[慢性心力衰竭]]的處理</b> | |
| - | + | [[慢性心力衰竭]]的處理內(nèi)容非常繁多，請參看[[慢性心力衰竭]]詞條。 | |
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在2014年7月4日 (五) 19:18的最新修訂版本
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 心力衰竭 |
心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。
心力衰竭不是一個獨(dú)立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用：包括收縮期或舒張期心室負(fù)荷過重和（或）心肌細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化（節(jié)段性如心肌梗死，彌漫性如心肌炎）,引起心室和（或心房肥大和擴(kuò)大（心室重塑（remodel-ing），繼以心室舒縮功能低下，逐漸發(fā)展而成。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內(nèi)分泌疾患、細(xì)菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。妊娠、勞累、靜脈內(nèi)迅速大量補(bǔ)液等均可加重有病心臟的負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)心力衰竭?！?/p>
目錄 |
病因病理
一、心力衰竭是指原發(fā)性心肌肌原纖維收縮功能障礙所致的心力衰竭，此時泵功能障礙是原發(fā)的。心肌因種種原因收縮無力，有能噴射足夠的血液到外周的血管中去以全身組織代謝的需要時，就發(fā)生心力衰竭。
二、，其他原因引起的心力衰竭：如心臟瓣膜病時，由于心肌負(fù)荷過重而發(fā)生心肌肥大和心臟擴(kuò)大，繼則心肌收縮性相對不足而導(dǎo)致心力衰竭，此時泵功能障礙是繼發(fā)的，在除去瓣膜障礙時較易逆轉(zhuǎn)。
三、由心肌以外的原因引起的心力衰竭，在晚期往往也伴有心肌損害。
四、除了心臟本身的疾病，如先天性心臟病、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重的心律失常、心內(nèi)膜炎等，心臟以外的疾病，如急性腎炎、中毒性肺炎、重度貧血、溶血、大量靜脈補(bǔ)液以及外科手術(shù)后的并發(fā)癥等等，也可以引起心力衰竭。
常見誘發(fā)因素
1．感染：可直接損害心肌或間接影響心臟功能，如呼吸道感染，風(fēng)濕活動等。
2．嚴(yán)重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。
3．貧血、妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等可增加心臟負(fù)荷。
4．過度的體力活動和情緒激動，可增加心臟負(fù)荷。
5．洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。
6．其他疾病，如肺栓塞等。
并發(fā)癥
(1)呼吸道感染
較常見，由于心力衰竭時肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。
長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與栓子大小有密切關(guān)系。小的肺栓塞可無癥狀，大的肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應(yīng)肺部呈現(xiàn)濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發(fā)作。起病后12-36小時或數(shù)天后在下肺野出現(xiàn)三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。
長期臥床的病人應(yīng)注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預(yù)防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進(jìn)行溶血栓治療，肢體缺血嚴(yán)重者應(yīng)作外科治療。
(3)心原性肝硬化
由于長期右心衰竭，肝臟長期淤血缺氧，小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強(qiáng)心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。
(4)電解質(zhì)紊亂
常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。
①低血鉀癥
輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，常加重洋地黃毒性，必須及時補(bǔ)充鉀鹽，輕癥可口服氯化鉀3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，必要時可重復(fù)給予。
②失鹽性低鈉綜合征是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者可有頭痛、煩躁不安意識不清，甚至昏迷等低鈉性腦病表現(xiàn)?；颊?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4%E5%B9%B2%E7%87%A5" title="皮膚干燥">皮膚干燥，脈細(xì)速，尿量減少，甚至血壓降低。化驗：血鈉、氯化物、二氧化碳結(jié)合力皆低，紅細(xì)胞壓積增高。治療，應(yīng)不限制食鹽，并可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入?！ ?
分類
按其發(fā)病緩急分
一、基本病因
1.原發(fā)性心肌損害（包括：1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代謝障礙性疾病 ）
2.心臟負(fù)荷過重（1.壓力負(fù)荷過重 2.容量負(fù)荷過重 ）。
二、臨床表現(xiàn)
（1）左心衰竭
臨床上最常見，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈淤血和心排血量降低。
癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、疲勞、發(fā)力、頭暈、心悸、少尿及腎功能損害
體征：兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重可遍及全肺；心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。
（2）右心衰竭
單純右心衰竭較少見，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。
體征：水腫，是右心衰的典型體征，首先發(fā)生在身體下垂部位；頸靜脈征；肝大和壓痛；心臟體征：右心室和(或）右心房肥大 可聞及右室舒張期奔馬律
（3）全心衰竭
同時具有左右心衰的臨床表現(xiàn)。
一、基本病因
1.急性彌漫性心肌損害 常見于急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收縮無力，心排血量急劇下降。
2.急性心臟后負(fù)荷增加 常見于高血壓危象、嚴(yán)重瓣膜狹窄、心室流出道梗阻等。
3.急性心臟前負(fù)荷增加 常見于急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流，以及靜脈輸血、輸液過多或過快。
4.心律失常 常見于原有心臟病的基礎(chǔ)上出項快速性（心率>180次/分）或緩慢性（心率<35次/分）心律失常。
二、臨床表現(xiàn)
急性左心衰主要表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦部缺氧而致神志模糊。
按其發(fā)生部位分
（1）左心衰竭
主要表現(xiàn)為疲倦乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變?yōu)樾菹r呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴(yán)重的可演變?yōu)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BA%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="急性肺水腫">急性肺水腫而表現(xiàn)劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部淤血癥狀。
（2）右心衰竭
主要表現(xiàn)為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現(xiàn)象等。肺部單純右心衰無異常，并左心衰時候可有頸靜脈怒張（+），肝腫大，X線檢查以左心室或左心房增大為主。
實(shí)驗室檢查則左心衰竭有臂舌時間延長，飄浮導(dǎo)管測定肺動脈毛細(xì)血管楔嵌壓增高；右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高。
根據(jù)發(fā)病機(jī)制分
通常后者發(fā)生在先，進(jìn)而發(fā)生收縮功能障礙。
（1）收縮性心力衰竭：的特點(diǎn)是心臟增大，收縮末期心室容積增加和射血分?jǐn)?shù)下降，也是臨床上常見的心力衰竭。
（2）舒張性心力衰竭：是由于心室松弛性降低。僵硬度增加，使心室舒張期充盈受限，心室舒張末期壓力升高和心搏出量減少，心肌常顯著肥厚，心臟大小正常、射血分?jǐn)?shù)無明顯減少，患者心力衰竭癥狀也不太明顯，可見于高血壓、冠心病的某一階段，嚴(yán)重者見于原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病。
按癥狀的有無分
按癥狀的有無可分為無癥狀性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭?！ ?/p>
心力衰竭分級、分期
心力衰竭分為四級（NYHA分級）：
- Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
- Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
- Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述乏力、心悸及呼吸困難等癥狀。
- Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。靜息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，如果從事一定的體力活動，就會加重不適感。
心力衰竭的分期（AHA/ACC分期）：
- A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。
- B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。
- C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。
- D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。
心力衰竭的分期對每一個患者而言只能是停留在某一期或向前進(jìn)展而不可能逆轉(zhuǎn)。如B期患者，心肌已有結(jié)構(gòu)性異常，其進(jìn)展可導(dǎo)致3種后果：患者在發(fā)生心衰癥狀前死亡；進(jìn)入到C期，治療可控制癥狀；進(jìn)入D期，死于心力衰竭，而在整個過程中猝死可在任何時間發(fā)生。為此，只有在A期對各種高危因素進(jìn)行有效的治療，在B期進(jìn)行有效干預(yù)，才能有效減少或延緩進(jìn)入到有癥狀的臨床心力衰竭。
輔助檢查
1．注意心力衰竭的原因和有無肺或(和)體循環(huán)淤血的癥狀體征，并按心臟血管病一般常規(guī)進(jìn)行檢查。
2．入院后2天內(nèi)應(yīng)完成靜脈壓、血沉、肝腎功能檢查。長期進(jìn)低鹽飲食或服利尿劑者，應(yīng)定時查血鉀、鈉、氯、鎂。
3．?dāng)M根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，區(qū)分左心、右心或全心衰竭，并判定心衰級別。
治療
心力衰竭病因治療包括基本心臟疾病的治療及其誘發(fā)因素的預(yù)防和控制。心力衰竭本身癥狀的一般治療要從減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、控制體內(nèi)的鈉和水等方面考慮。
1．急性左心衰竭的處理
- 坐位，雙腿下垂。
- 吸氧。氧氣宜通過50％乙醇，或用1％二甲基硅油氣霧劑，以利去除肺內(nèi)泡沫，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。
- 嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注，必要時亦可靜注。有昏迷、休克、嚴(yán)重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調(diào)整。
- 強(qiáng)心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml靜脈緩注。用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70～80／min)、絀脈、尿量，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應(yīng)者，可測定血清地高辛濃度。如有毒性反應(yīng)發(fā)生，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥)，對早搏及快速心律失?？捎寐然?腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴，或用苯妥英鈉100～200mg以生理鹽水稀釋后靜注；或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1～4mg／min靜滴維持。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注，繼而用2％硫酸鎂500ml，6～12h內(nèi)靜滴。如中毒表現(xiàn)為心動過緩，心室率＜50／min時，可用阿托品；高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可安裝臨時人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者，有條件時可用地高辛抗體對抗治療。
- 快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫。
- 血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥治療。用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效。
- 氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml中緩慢靜注。
- 地塞米松5～10mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。
- 肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。
- 治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。
2．頑固性心力衰竭的處理
- 進(jìn)一步周密觀察和檢查，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理。①去除病因，如貧血、甲亢、風(fēng)濕活動、高血壓等，均須積極治療。②必須控制各種感染，如呼吸道感染；并須尋找隱匿性感染灶，如泌尿系感染等；瓣膜病者尚應(yīng)注意有無感染性心內(nèi)膜炎存在。③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過量)者，應(yīng)予調(diào)整。④有電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)予糾正。⑤治療并發(fā)癥：如有心律、心率失常者應(yīng)予抗心律、心率失常治療。
- 腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者，可用潑尼松10～20mg／d，分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達(dá)到治療目的后停藥，一般用藥1～2個月。
- 腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10％葡萄糖液500ml，以7.5~10μg/min靜脈滴注，或用多巴胺20~40mg+10％葡萄糖液500ml，以2.5~5μg/min的速度靜滴。
- 血管擴(kuò)張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。
3.妊娠合并心力衰竭的處理
- 妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴(kuò)張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧，后者作用過強(qiáng)，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意，強(qiáng)心，解痙，利尿，鎮(zhèn)靜，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療。
- 其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：1，低鈉飲食。2，緩慢靜脈輸液。3，強(qiáng)心，利尿同時給予血管擴(kuò)張藥物。4，分娩過程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
- ACEI和ARB禁用于孕婦，因?qū)?a href="/w/%E8%83%8E%E5%84%BF" title="胎兒">胎兒有致畸性?！ ?/li>
4.慢性心力衰竭的處理
慢性心力衰竭的處理內(nèi)容非常繁多，請參看慢性心力衰竭詞條。
預(yù)防保健
1．預(yù)防感冒
在感冒流行季節(jié)或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應(yīng)戴口罩并適當(dāng)增添衣服，患者還應(yīng)少去人群密集之處。患者若發(fā)生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。
2．適量活動
做一些力所能及的體力活動，但切忌活動過多、過猛，更不能參加較劇烈的活動，以免心力衰竭突然加重。
3．飲食宜清淡少鹽
飲食應(yīng)少油膩，多蔬菜水果。對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的病人，一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。
4．健康的生活方式
一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過于興奮波動，同時還要保證充足的睡眠。
老年人心衰的早期征象
①勞動或上樓梯時，發(fā)生呼吸困難；
②睡眠時突然呼吸困難，坐起時又有好轉(zhuǎn)；
③下肢浮腫，尿量減少；
⑤失眠、疲乏、食欲減退；
⑥病情加重，四肢抽搐，呼吸暫停，紫紺，但發(fā)作后，又馬上恢復(fù)正常；
⑧呼吸極度困難，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰。
對上述癥狀如有1-5項能對得上號者，為早期心衰的典型表現(xiàn)，應(yīng)引起注意；如有6項能對得上號者，是由于腦缺血而引起的心性暈厥；若全部都有者則為急性肺水腫的表現(xiàn)。
日常護(hù)理注意事項
首先保持病室環(huán)境安靜、舒適整齊，空氣新鮮，冬天注意保暖，以防止呼吸道感染而加重病情。氧療可改善機(jī)體缺氧，促進(jìn)組織代謝，維持生命活動，是心功能不全治療的重要措施之一。給氧應(yīng)從小流量開始，待病人適應(yīng)后根據(jù)需要調(diào)節(jié)流量。
心功能不全患者，應(yīng)根據(jù)心動能不全程度，采取適當(dāng)體位配合治療。一般病人應(yīng)采取高枕位睡眠；較重者采取半臥位或坐位，可以減少夜間氣短、喘憋等呼吸困難癥狀。嚴(yán)重心功能不全或急性左心功能不全竭者，應(yīng)采取端坐位，同時雙下肢下垂，使回心血量減少，膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，肺活量增加，可緩解呼吸困難；對于輕度心功能不全患者，不宜做重體力活動，如允許可限于日常生活活動。對于中度心功能不全患者，增加臥床休息，避免激烈運(yùn)動項目，較適于散步一類輕活動，出現(xiàn)心功能不全癥狀即止；對于重度心功能不全患者應(yīng)絕對臥床休息，待心功能改善后，根據(jù)病情恢復(fù)情況盡早活動，以防止長期臥床而導(dǎo)致肌肉萎縮、消化功能減退、靜脈血栓形成等，活動應(yīng)注意循序漸進(jìn)。
一、輕度心力衰竭病人，限制體力活動。較重心力衰竭病人以臥床休息為主；心功能改善后，應(yīng)適當(dāng)下床活動，以免下肢血栓形成和肺部感染。
二、 減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，宜少量多餐，適當(dāng)控制每日進(jìn)食總量。宜用低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克(1錢)；忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨。心力衰竭時，由于胃腸道充血，消化機(jī)能低下，容易引起腹脹，如再進(jìn)食過多，胃部飽滿，易導(dǎo)致膈肌痙攣，影響心肺功能，因此，心力衰竭病人的飲食原則是以易消化、清淡的半流質(zhì)或軟食為主，并少食多餐。
三、 嚴(yán)禁煙、酒，不喝濃茶或咖啡。
四、嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，特別在服用利尿劑和地高辛?xí)r更應(yīng)如此，以免發(fā)生不良后果。
五、感冒、腹瀉、發(fā)熱或病情變化時要及早就診。
六、要注意的是育齡婦女要做好避孕工作。
參看
- 治療心力衰竭的藥品列表
- 《心臟病學(xué)》- 心力衰竭
- 《老年百病防治》- 心力衰竭
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