小兒肝性腦病
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肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)又稱肝性昏迷(hepatic coma) 或肝腦綜合征，是由嚴(yán)重的急、慢性肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，伴有復(fù)雜的神經(jīng)精神癥狀的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。其發(fā)生和發(fā)展常標(biāo)志著肝衰竭，病死率很高。
肝性腦病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性間隙性肝性腦病。各種原因的急、慢性肝病均可伴發(fā)肝性腦病。
目錄 |
小兒肝性腦病的病因
一、發(fā)病原因：
在肝臟病變的基礎(chǔ)上，某些因素可促使病兒發(fā)生昏迷，這些因素是：
1、出血：
最常見為消化道大出血，因肝硬化時側(cè)支循環(huán)的食管靜脈曲張破裂，很易導(dǎo)致肝性腦病。
2、感染：
嚴(yán)重肝病合并感染時健康搜索，因病原體及其毒素損害肝臟，加重肝細(xì)胞壞死和功能障礙，又因代謝增強(qiáng)，使機(jī)體內(nèi)源性氨生成增多鶒。
3、血pH改變和低鉀血癥：
當(dāng)血pH增高時，血氨增多，易透過血腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞。低血鉀時易發(fā)生堿中毒，增加氨的毒性。
故嘔吐、腹瀉，使用利尿藥或激素等,有排鉀作用的藥物均能促發(fā)肝性腦病呼吸過度的呼吸性堿中毒也加重氨中毒。
4、藥物：
由于肝臟解毒功能降低，許多藥物如對乙酰氨基酚、氯丙嗪利尿酸鈉、氯化鋁等都易誘發(fā)肝性昏迷。
5、大量放腹水：
肝硬化有腹水時，大量腹腔穿刺經(jīng)放腹水，使腹腔內(nèi)壓驟然降低，門脈血管擴(kuò)張流回肝臟的血液減少，導(dǎo)致肝臟缺血，促發(fā)肝性腦病。
二、發(fā)病機(jī)制：
肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。
經(jīng)臨床與實驗研究初步認(rèn)為是由于肝細(xì)胞發(fā)生廣泛變性壞死導(dǎo)致一系列代謝方面的病理生化過程，其所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)積聚體內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腦組織的正常生理活動受到嚴(yán)重抑制。
1、血氨升高肝衰竭時，鳥氨酸循環(huán)發(fā)生障礙，肝臟不能正常合成尿素，致使氨在血中濃度增高。
2、γ-氨基丁酸增高：
γ-氨基丁酸(GABA)是腦的抑制性遞質(zhì)，死于肝性腦病患者的腦組織中，γ-氨基丁酸受體增加3.Na+-K+三磷酸腺苷酶活性受抑制對暴發(fā)性肝衰竭病人的研究發(fā)現(xiàn)存在Na+、K+和水分異常移動現(xiàn)象，即Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+從細(xì)胞內(nèi)移出。
這些變化是由于患者血清中存在抑制Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的物質(zhì)，腦組織對此酶活性極為敏感，酶活性僅輕微降低即可影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能當(dāng)腦組織中Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的同時水分隨之進(jìn)入，腦細(xì)胞腫脹，表現(xiàn)為腦水腫。
3、氨基酸代謝異常：
肝硬化病人支鏈氨基酸濃度降低因而急、慢性肝病患者體內(nèi)正常支鏈氨基酸(支)與芳香族氨基酸(芳)的平衡狀態(tài)遭到破壞，使支/芳的摩爾比值由正常的3～4降至1～1.5以下。支鏈氨基酸能抑制芳香族氨基酸向腦內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，前者減少則后者進(jìn)入腦內(nèi)增多，造成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。
4、假性神經(jīng)介質(zhì)：
肝衰竭患者肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損不能解毒，這些胺類進(jìn)入腦內(nèi)經(jīng)β-羥化酶作用，分別形成苯乙醇胺和β-羥酪胺，二者具有與兒茶酚胺類相似的結(jié)構(gòu)，可與之爭奪受體，但二者為假性介質(zhì)，在腦內(nèi)異常增多并不能傳導(dǎo)神經(jīng)沖動，因而干擾腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的正?；顒?，抑制腦功能出現(xiàn)不同程度的意識障礙臨床曾用左旋多巴治療肝性腦病，當(dāng)患者腦內(nèi)含量超過假性神經(jīng)介質(zhì)時可恢復(fù)正常的神經(jīng)傳遞活動，對神志恢復(fù)有一定效果，但左旋多巴治療對肝臟又有損害。
5、短鏈脂肪酸增多：
短鏈脂肪酸能誘發(fā)肝性昏迷，肝性腦病患者血和腦脊液中短鏈脂肪酸增多。
短鏈脂肪酸能干擾腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)，與肝性腦病發(fā)生有關(guān)鶒?？傊饕?a href="/w/%E8%82%9D%E5%8A%9F%E8%83%BD%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="肝功能衰竭">肝功能衰竭蛋白質(zhì)氨基酸、糖及脂肪等物質(zhì)代謝障礙產(chǎn)生的毒性物質(zhì)聚積體內(nèi);
以及肝臟對毒性物質(zhì)的解毒作用減低等因素影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重抑制腦組織的正常生理活動，而發(fā)生腦病征象。
肝功能異常和凝血象異常往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)，不說明肝性腦病的嚴(yán)重程度。水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡障礙可促進(jìn)和加重肝性腦病。血尿素氮進(jìn)行性增高預(yù)示將發(fā)生腎功能衰竭。血氨升高在兒童中可見，其濃度與昏迷深度不成比例。有條件時可測血氨濃度，有助于指導(dǎo)治療。
小兒肝性腦病的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
根據(jù)肝臟原發(fā)病不同，肝性腦病的臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀出現(xiàn)和發(fā)展速度快慢不等。
1、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：
早期有性格改變和行為異常，嬰兒常表現(xiàn)睡眠紊亂，白天困倦入睡，夜間興奮玩耍，無故哭鬧喊叫、萎靡不振、躁動不安，以及半昏迷、昏迷等。
早期神經(jīng)系統(tǒng)體征有反射亢進(jìn)，肌張力增高。有時有“做鬼臉”樣不隨意運(yùn)動，非持續(xù)性肌痙攣，踝陣攣陽性，出現(xiàn)撲翼樣震顫，有時出現(xiàn)握持和吸吮等先天性反射。
2、急性重癥肝炎：
肝損害隨著病情進(jìn)行性加重，肝臟縮小，變薄、質(zhì)地變軟，標(biāo)志著肝實質(zhì)大塊壞死。同時黃疸明顯加重，總膽紅素平均每天上升17.1μmol/L以上。
慢性肝病肝可增大，質(zhì)地硬，晚期肝萎縮，體檢邊緣不易觸及。能嗅出略帶甜味的霉臭味稱肝臭，為預(yù)后不良的征兆。
3、出血：
較常見的為皮膚、黏膜和眼結(jié)膜的出血點、紫癜、瘀斑、注射部位皮膚滲血、輕重不等的鼻出血，偶見咯血及血尿等。
4、腦顱內(nèi)壓增高：
顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0kPa?？沙霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高三大主征： 頭痛、嘔吐、視盤水腫。
5、肝腎綜合征：
逐漸或突然出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒、高鉀血癥等腎功能衰竭癥狀。
小兒肝性腦病的診斷
小兒肝性腦病的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、生化學(xué)檢查：
1、肝功能檢查：
膽紅素總值常在171μmol/L(10mg/dl)以上，每天增長17.1μmol/L(1mg/dl)或更多，以直接膽紅素升高為主。
血清轉(zhuǎn)氨酶值在早期增高，隨著病情加重、黃疸加深，反而降低，呈現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。
谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶比值減小表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。
2、血漿蛋白：
3、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：
血氨的高低與昏迷程度不成正比，血尿素氮升高預(yù)示腎功能衰竭。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂可加重肝性腦病。
4、血氨基酸測定：
支鏈氨基酸/芳香族氨基酸摩爾比值為3～4，重癥肝炎者降至1～1.5以下。游離色氨酸明顯增高，對促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生起重要作用。
二、凝血檢查：
凝血酶原時間在早期就可明顯延長，如伴血小板計數(shù)減少，應(yīng)考慮DIC，進(jìn)一步做纖維蛋白降解產(chǎn)物檢查等。
三、病因?qū)W檢查：
可檢測血清病毒性肝炎相關(guān)抗原或抗體，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、DNA探針雜交等確定病原。對并發(fā)細(xì)菌或真菌感染者應(yīng)多次進(jìn)行血培養(yǎng)等檢查。
四、肝活體組織檢查：
病毒性肝炎肝細(xì)胞有廣泛嚴(yán)重壞死者預(yù)后不佳;細(xì)胞腫脹型者預(yù)后較好。
五、檢測甲胎蛋白：
如為陽性，提示有肝細(xì)胞再生。
六、腰椎穿刺：
取得腦脊液送化驗檢查，同時測壓，對確定病因及腦脊液壓力有一定意義。有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，忌行腰穿。
七、超聲檢查：
行多普勒超聲檢查，在門靜脈周圍發(fā)現(xiàn)有側(cè)支血管形成是肝外門靜脈阻塞的一個征象。正常情況下可見到呼吸對門靜脈血流有調(diào)節(jié)作用，如果此征消失提示門靜脈高壓。
食管X線鋇劑造影檢查能顯示食管靜脈曲張存在與否及其程度。頭顱X線攝片、腦室造影等可助顱內(nèi)高壓病變的診斷。
九、胃鏡檢查：
胃鏡檢查可直接觀察食管靜脈曲張存在與否及其程度。對無癥狀或處于穩(wěn)定期的患兒亦可行胃鏡檢查以便預(yù)測靜脈曲張出血的風(fēng)險及選擇預(yù)防性硬化治療的時機(jī)。
十、選擇性腸系膜上動脈造影：
當(dāng)門靜脈血栓形成時，門靜脈不能充盈。在伴有海綿狀血管瘤樣變異的病人，于閉塞的門靜脈周圍可見有許多細(xì)小的側(cè)支血管形成。
十一、腦電圖檢查：
肝性腦病早期，患者即表現(xiàn)出異常的現(xiàn)象。
十二、其他：
應(yīng)做心電圖檢查，必要時做腦CT及磁共振檢查等檢查。
小兒肝性腦病的鑒別診斷
有些病兒的原發(fā)肝病比較隱匿，長期未被發(fā)現(xiàn)，如精神病，須認(rèn)真檢查，密切觀察病情，及早做出正確診斷。還應(yīng)與低鈉綜合征和器質(zhì)性精神病等鑒別。
一、肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)：
又稱威爾遜氏病，常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。 由Wilson首先報道和描述，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的椎體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)K-F環(huán)。
二、低鈉血癥：
又稱低鈉綜合征、低鹽綜合征(low salt syndrome)等。是一種較嚴(yán)重的水電解質(zhì)代謝平衡紊亂，主要是因體內(nèi)鈉不足或體內(nèi)水分過多，造成缺鈉性或稀釋性低鈉。同時與抗利尿激素(ADH)分泌異常，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)：
1、細(xì)胞外液容量減少：
表現(xiàn)循環(huán)不良、休克，如面色蒼白發(fā)灰、皮膚花紋、四肢厥冷、血壓下降、少尿等，曾有報道因患腎病綜合征，長期忌鹽再加上合并感染，引起低鈉血癥而死亡。
2、釋放ADH增加：
使水分在體內(nèi)潴留，或補(bǔ)低張液過多，致細(xì)胞外液滲透壓減低→細(xì)胞內(nèi)水腫→腦細(xì)胞水腫→顱內(nèi)高血壓;如精神萎靡或嗜睡與煩躁不安交替，兩眼凝視，重則驚厥、昏迷，嚴(yán)重時出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。
表現(xiàn)為四肢肌張力低下、膝反射減退、心音低鈍、腹脹、腸鳴音減弱等。
小兒肝性腦病的并發(fā)癥
常并發(fā)腹瀉、黃疸、出血，出血量多導(dǎo)致休克，顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血常造成死亡。腎臟受累可并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，酸中毒，高鉀血癥、低鉀血癥等?？沙霈F(xiàn)心律不齊。80%患兒并發(fā)腦水腫，重者可并發(fā)腦疝造成死亡。
一、肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)：
是指在嚴(yán)重肝病時發(fā)生的功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，臨床上病情呈進(jìn)行性發(fā)展。HRS是一種嚴(yán)重肝病伴有的特異性的急性腎功能衰竭，其最大的特點是這種急性腎功能衰竭為功能性，一般認(rèn)為此種FARF在病理學(xué)方面無急性腎小管壞死或其他明顯的形態(tài)學(xué)異常。
二、氮質(zhì)血癥：
只要血中的尿素氮、非蛋白氮或肌酐超出正常范圍，均可稱為氮質(zhì)血癥。各種腎臟病遷延不愈，晚期可發(fā)生腎功能損害，這樣血中氮質(zhì)排泄障礙，遂蓄積于血液中，這是腎衰的結(jié)果。
三、腦疝：
是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥。顱內(nèi)壓不斷增高，其自動調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命。
小兒肝性腦病的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、定期體檢：
以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
凡患有慢性肝病的患兒都應(yīng)堅持積極治療，定期復(fù)查肝功能，防止肝功能衰竭至終末期。不論肝功能損害的程度如何，都要時刻避免誘發(fā)肝性腦病的因素。一旦出現(xiàn)行為失常，精神異常及神志改變就應(yīng)送院進(jìn)行詳細(xì)檢查、盡早處理。
2、做好隨訪：
防止病情惡化。
3、預(yù)防感染：
感染是導(dǎo)致小兒肝硬化的主要原因，加強(qiáng)孕期保健，防止孕期各種感染性疾病，尤其是乙肝病毒、巨胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小兒肝臟損害而發(fā)生本癥。
4、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：
注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。同時應(yīng)合理喂養(yǎng)，平衡膳食，做好小兒生后的各種預(yù)防接種工作，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防治各種慢性炎癥性腸病等等。
二、治療前：
應(yīng)該對該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
小兒肝性腦病的西醫(yī)治療
對急性肝衰的治療強(qiáng)調(diào)采取綜合性治療措施，除加強(qiáng)支持和對癥處理外，清除毒性物質(zhì)，糾正代謝紊亂，阻止肝壞死，使肝臟得以修復(fù)和再生。具體措施如下：
患兒應(yīng)住隔離病室，病室應(yīng)消毒，專人護(hù)理。對已有Ⅱ級以上腦病癥狀出現(xiàn)，或有大出血、腦水腫等危象的病人，最好予以監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心肺功能失常，挽救病人的生命。
二、一般治療：
1、飲食：
不能進(jìn)食者，每天供給液量不超過1200ml/m2;熱量最好達(dá)40～60kcaL/(kg.d)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，飲食療法逐漸改質(zhì)、增量。
2、補(bǔ)鉀：
為防止低鉀應(yīng)給10%氯化鉀溶液口服，明顯低鉀者按每天2～4mmol/L補(bǔ)充，在數(shù)天內(nèi)逐漸補(bǔ)足，禁食者給0.1%～0.3%含鉀液靜脈緩慢滴注。
肝性腦病病兒發(fā)生低鉀血癥的機(jī)會較多，但當(dāng)合并有消化道出血或腎功能衰竭時又呈高鉀血癥，故應(yīng)配合心電圖和血生化檢查，及時準(zhǔn)確供鉀，是搶救肝性昏迷的重要環(huán)節(jié)之一。
3、糾正酸、堿中毒：
對有酸中毒時應(yīng)給碳酸氫鈉注射液，不用乳酸鈉注射液因其需經(jīng)肝臟代謝才能轉(zhuǎn)變?yōu)镠CO3-發(fā)揮作用;
堿中毒時注意補(bǔ)鉀，一般不需補(bǔ)充酸性溶液。
4、護(hù)肝治療：
病兒昏迷期間熱量來源主要靠靜脈輸入葡萄糖液，熱量較充足可減少機(jī)體本身組織蛋白分解，減少對肝臟負(fù)擔(dān)。
5、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：
應(yīng)及早采取脫水療法，一般給20%甘露醇，輔以利尿藥及高張葡萄糖液。
有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù);進(jìn)食或補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;
服緩瀉劑避免排便費(fèi)力;保持呼吸道通暢和吸氧，必要時行氣管切開。
(1)降顱內(nèi)壓：
控制腦水腫，對于輕型患者亦可口服用藥，常用有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氨苯碟呤、呋塞米(速尿)等。
濃縮2倍血漿100～200ml或20%人血白蛋白20～40ml靜脈注射，亦有消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素：
地塞米松5～10mg，靜注或肌注2～3次/d;氫化可的松100mg靜注，1～2次/d。
(4)巴比妥治療：
常用戊巴比妥或硫噴妥鈉，初次劑量3～5mg/kg靜脈滴注，顱內(nèi)壓回升時應(yīng)增補(bǔ)2～3.5mg/kg。
(5)對癥處理：
頭痛者可用鎮(zhèn)痛藥，但禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。癲病發(fā)作要給予抗癲癇治療。
5、降低血氨：
(1)限制蛋白質(zhì)攝入：
尤以動物蛋白，嚴(yán)重時應(yīng)禁食。清潔腸道以減少氨的產(chǎn)生和吸收。
(2)清潔灌腸：
以清除腸道內(nèi)積存的蛋白質(zhì)或血液，用生理鹽水灌腸后灌入食醋10～20ml(以等量鹽水稀釋)保留,可提高腸道酸性。
(3)促進(jìn)血氨排出：
有血氨增高者用精氨酸，可將氨合成尿素由腎排出，每天20～40ml，以葡萄糖液稀釋靜滴，此藥作用過程需有ATP和鎂離子參加，故應(yīng)同時使用。
(4)抑制腸道內(nèi)細(xì)菌：
給予腸道不吸收的廣譜抗生素如新霉素、氨芐西林(氨芐青霉素)等口服或灌腸，以抑制腸道細(xì)菌。
(5)鹽水清潔灌腸和食醋：
目的為清除腸道內(nèi)積存的蛋白質(zhì)或血液。
(6)降低腸道pH：
半乳糖苷-果糖(簡稱乳果糖)劑量為每天1～1.5g/kg，分3次口服或鼻飼，也可配成液體灌腸。也可使用乳酶生治療，因它具有抑制腸道細(xì)菌生長的作用，從而間接減少蛋白質(zhì)分解。
乙酰羥胺及煙酰羥酰胺可有效地抑制腸內(nèi)各類尿素酶，從而抑制血氨的主要來源(尿素酶可分解尿素使血氨增高)。前者0.5g，3次/d;后者0.3～0.8g/d。
6、其他治療：
可酌情采用人工肝支持，血漿置換療法，肝臟移植等，可提高存活率。
小兒肝性腦病的護(hù)理
預(yù)后：
發(fā)生本癥即預(yù)示肝病嚴(yán)重和肝功能衰竭，病死率高，約導(dǎo)致30%左右的患者死亡。
有誘因及肝功能正常者預(yù)后較好，可以完全清醒而不留有后遺癥，但不及時搶救則病死率很高。
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