神經(jīng)源性角膜炎
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神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎是角膜上皮愈合障礙的一種變性疾病。它的特征是角膜感覺缺失，導(dǎo)致角膜基質(zhì)溶解和穿孔。角膜感覺減退的原因有多種，從三叉神經(jīng)核到角膜神經(jīng)末梢都可能受到影響。其中，皰疹病毒感染和三叉神經(jīng)眼支的損傷是最常見的原因。
目錄 |
神經(jīng)源性角膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
正常的角膜神經(jīng)支配對于維持角膜上皮層的完整性是必不可少的。角膜上皮細胞的代謝和有絲分裂速率在一定程度上依靠三叉神經(jīng)的正常支配。角膜、結(jié)膜和眼附屬器的感覺神經(jīng)支配來自于第Ⅴ對腦神經(jīng)——三叉神經(jīng)。三叉神經(jīng)起自半月神經(jīng)節(jié)，三叉神經(jīng)又分為眼支、上頜支和下頜支。三叉神經(jīng)的眼支再分為三支，即淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫狀神經(jīng)，經(jīng)眶上裂進入眼眶。淚腺神經(jīng)支配淚腺，額神經(jīng)通過眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)支配上部的結(jié)膜、上眼瞼和前額。鼻睫狀神經(jīng)進入總腱環(huán)，它的1個分支——睫狀長神經(jīng)作為感覺神經(jīng)分布于睫狀體、虹膜和角膜。這種感覺的神經(jīng)分布作為兩個反射弧的傳入支分別操縱著淚液的反射性分泌(經(jīng)過第Ⅶ對腦神經(jīng)的副交感神經(jīng)支)和眼瞼的瞬目和關(guān)閉(經(jīng)過第Ⅶ對腦神經(jīng)的運動支)。這種協(xié)調(diào)反射弧構(gòu)成了整個眼表防御的基礎(chǔ)神經(jīng)解剖學(xué)的完整性。
三叉神經(jīng)眼支的病變可造成角膜感覺的傳入神經(jīng)異?；蛑袛啵涮卣魇?a href="/index.php?title=%E8%A7%92%E8%86%9C%E6%84%9F%E8%A7%89%E5%87%8F%E9%80%80&action=edit&redlink=1" class="new" title="角膜感覺減退（尚未撰寫）" rel="nofollow">角膜感覺減退或消失，角膜上皮更新受阻，從而出現(xiàn)一系列角膜的病變，統(tǒng)稱為神經(jīng)源性角膜炎。
多種原因可造成神經(jīng)源性角膜炎，常見的病因有：
1.角膜的局部病變 如帶狀皰疹病毒感染、單純皰疹病毒感染、角膜的化學(xué)性燒傷等。帶狀皰疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感覺減退或喪失，至少25%以上的患者遺留有永久性的角膜感覺喪失。
2.三叉神經(jīng)麻痹 下列原因可造成三叉神經(jīng)麻痹，如腫瘤(聽神經(jīng)瘤、動脈瘤、腦脊膜病、神經(jīng)纖維瘤病)、顱內(nèi)手術(shù)、頭部外傷、先天性疾病(如家族性自主神經(jīng)功能異常癥、家族性角膜感覺遲鈍等)。
3.全身疾病 如糖尿病、維生素A缺乏、麻風(fēng)病、二硫化碳中毒、硫化氫中毒等。
4.醫(yī)源性因素 如長期局部滴用抗青光眼藥(噻嗎洛爾、倍他洛爾)、磺胺類藥、雙氯酚酸鈉等。長期戴用角膜接觸鏡等。
以上多種原因可引起神經(jīng)源性角膜炎，確切的病理生理學(xué)機制尚不清楚，但其結(jié)果不外乎兩個方面，其一是引起眼表干燥，再者為神經(jīng)營養(yǎng)性的喪失。
(二)發(fā)病機制
研究表明，神經(jīng)源性角膜炎患者的淚液分泌量明顯減少。當眼局部使用表面麻醉劑使眼表麻醉后，淚液分泌量可減少60%～75%。角膜去神經(jīng)支配后，伴隨著淚液分泌的減少，淚液的滲透壓明顯升高，結(jié)膜的杯狀細胞密度減少，微絨毛的長度增加。角膜上皮細胞的糖原減少，角膜上皮細胞的通透性增加，淚液中黏蛋白的含量發(fā)生變化，角膜上皮細胞的形態(tài)學(xué)改變類似于角結(jié)膜干燥癥。表層上皮細胞的微絨毛脫落，加上淚液中黏液成分化學(xué)變化，使淚膜的黏附性受到損害。殘余的表層上皮細胞胞內(nèi)水腫。當雙側(cè)角膜感覺缺失時，瞬目的頻率明顯減少，可使角膜表面角化。角膜和結(jié)膜上皮的病理變化與病變的程度不呈比例。
正常的神經(jīng)支配對于角膜上皮的新陳代謝是非常重要的。Wright的實驗表明，角膜去神經(jīng)支配后，角膜上皮細胞的有絲分裂減少了20%，其機理是由于調(diào)節(jié)上皮細胞增生的神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿在細胞內(nèi)的水平降低所致。同時，由于感覺性去神經(jīng)支配，角膜內(nèi)具有刺激角膜上皮細胞生長作用的神經(jīng)肽P物質(zhì)也減少。
三叉神經(jīng)的功能對于維持角膜上皮基底膜在前彈力層上的附著也有重要作用。有實驗表明，三叉神經(jīng)可影響角膜上皮細胞Ⅶ型膠質(zhì)的合成。上皮基底膜在前彈力層上的附著依靠錨樣纖維狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)是由Ⅶ型膠質(zhì)構(gòu)成的。
帶狀皰疹眼部感染常常并發(fā)眼瞼的瘢痕，嚴重的還會引起睫毛脫失、倒睫、瞼內(nèi)翻或瞼外翻、眼瞼攣縮、角膜緣組織缺失或瞼板腺破壞，這些并發(fā)癥可引起淚膜的異常和角膜上皮的病變。
可以認為，角膜感覺缺失后所引起的角膜病變是由多種機制造成的。
神經(jīng)源性角膜炎的癥狀
角膜感覺減退或消失是診斷神經(jīng)源性角膜炎的必備條件。在病史的詢問中應(yīng)仔細全面，以便尋找出致病原因。應(yīng)注意局部用藥史、角膜手術(shù)史、頭顱外傷及頭面部手術(shù)史、糖尿病史、皰疹病毒感染等，檢查中應(yīng)注意眼瞼情況、瞬目頻率、瞳孔及腦神經(jīng)、淚液分泌量等。神經(jīng)源性角膜炎的最早期表現(xiàn)是角膜緣的充血和水腫，隨后立即出現(xiàn)角膜上皮的水腫。由于上皮細胞脫落出現(xiàn)點狀上皮缺損，以瞼裂部位最常見。點狀上皮缺損逐漸融合，形成大面積的角膜上皮缺失和潰瘍。潰瘍邊緣的上皮光滑略隆起，潰瘍周邊無明顯基質(zhì)浸潤，其潰瘍具有相對的特征性，不同于感染性潰瘍，被稱之為“營養(yǎng)性潰瘍”，又稱為“惰性潰瘍”。當繼發(fā)感染或局部使用皮質(zhì)類固醇等不適當?shù)闹委煏r，可出現(xiàn)基質(zhì)融解，潰瘍進展，嚴重的可造成角膜穿孔。當上皮缺損持續(xù)存在時，可出現(xiàn)無菌性的前房積膿，并可伴有后彈力層皺褶。
根據(jù)角膜出現(xiàn)的臨床體征，特別證明確定原始疾病可以明確診斷。
眼部檢查的其他發(fā)現(xiàn)也有助于尋找角膜感覺缺失的潛在原因。虹膜萎縮常見于帶狀皰疹和單純皰疹病毒引起的角膜葡萄膜炎，也可見于麻風(fēng)病。神經(jīng)源性的角膜感覺缺失時，前房可有少量細胞和輕度房水閃光。帶狀皰疹病毒引起角膜感覺缺失時，也可出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能減退，因為病毒能感染睫狀神經(jīng)節(jié)的睫狀運動神經(jīng)纖維。
神經(jīng)源性角膜炎的診斷
神經(jīng)源性角膜炎的檢查化驗
開展針對全身性疾病如糖尿病、腫瘤及先天性疾病等的實驗室檢查。
利用影像學(xué)檢查可以排除因諸多腫瘤等原因造成的三叉神經(jīng)麻痹。Cochet-Bonnet觸覺測定器可通過引出瞬目反射來測定角膜的敏感性。測定角膜感覺缺失的程度對于該病的診斷是十分重要的。
神經(jīng)源性角膜炎的并發(fā)癥
神經(jīng)源性角膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
神經(jīng)源性角膜炎的治療依疾病的嚴重程度而有所不同。
1.藥物治療
(1)人工淚液：鑒于角膜感覺缺失后淚液分泌量減少，淚液滲透壓改變等引起上皮的一系列病變類似于角結(jié)膜干燥癥，因此人工淚液的局部點眼顯得格外重要，尤其是不含防腐劑的人工淚液更為適宜。
(2)神經(jīng)生長因子：神經(jīng)生長因子治療神經(jīng)源性角膜炎取得了明顯的效果。Lambiase和Bonini的研究表明，在局部滴用神經(jīng)生長因子后，從第2天就開始出現(xiàn)角膜潰瘍的愈合，所有接受治療患者的角膜潰瘍在6周內(nèi)全部愈合。絕大多數(shù)患者(59%～89%)的角膜感覺得到改善，并有少數(shù)患者角膜感覺恢復(fù)至正常。
(3)膠原酶抑制藥：當出現(xiàn)角膜基質(zhì)溶解時，可使用膠原酶抑制劑，如乙酰半胱氨酸、四環(huán)素等。
(5)抗生素：感覺喪失的角膜更易遭受感染，因此，為預(yù)防繼發(fā)性感染可局部使用抗生素藥物。
2.手術(shù)治療
(1)瞼緣縫合術(shù)：通常進行瞼緣的部分縫合，即僅縫合顳側(cè)瞼緣或中央1/3部分的瞼緣。瞼緣縫合可有效地關(guān)閉眼瞼，阻止眼表淚液的蒸發(fā)，降低繼發(fā)感染的機會。同時部分瞼緣縫合并不影響局部用藥和醫(yī)生對眼表情況的觀察，因此，瞼緣縫合術(shù)是神經(jīng)源性角膜炎對癥治療的一個有效的手段。
(2)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：對于持續(xù)性上皮缺損、無菌性潰瘍長期存在的患者，可實行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。Lugo等對7位經(jīng)過了各種治療但均歸于失敗的神經(jīng)源性角膜炎的患者進行了結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，術(shù)后所有病人的角膜潰瘍均獲得愈合。
(3)羊膜移植術(shù)：羊膜移植術(shù)近年來被用于治療神經(jīng)源性角膜潰瘍，獲得了確切的療效。該手術(shù)不破壞患者的結(jié)膜，在促進潰瘍愈合的同時，還具備有減輕眼表炎癥的作用，因此明顯優(yōu)于結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。Chen等使用羊膜移植術(shù)治療了嚴重的神經(jīng)源性角膜炎患者15人眼，在16.6天(平均10天)有12眼(占76.4%)的角膜潰瘍得到愈合。
(4)穿透性角膜移植術(shù)：神經(jīng)源性角膜炎由于眼表干燥等常導(dǎo)致眼表的慢性炎癥和角膜血管化，這些因素都增加了角膜移植排斥反應(yīng)的發(fā)生幾率。因此，穿透性角膜移植術(shù)并不適宜于這類病人。但如果潰瘍進展導(dǎo)致角膜穿孔時，還必須采取角膜移植術(shù)。術(shù)前提前和術(shù)后足量使用人工淚液代用品，術(shù)后必要時的瞼緣縫合術(shù)對減少穿透性角膜移植術(shù)后的危險還是十分有效的。對于皰疹病毒感染的病人，術(shù)后應(yīng)及時給予抗病毒藥物治療。
(二)預(yù)后
去除病因，解除神經(jīng)麻痹，恢復(fù)神經(jīng)功能是治療的根本手段。
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