妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)，簡稱類風(fēng)關(guān)，是一種慢性的進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯?a href="/w/%E8%87%AA%E8%BA%AB%E5%85%8D%E7%96%AB%E7%97%85" title="自身免疫病" class="mw-redirect">自身免疫病，病因不明，但一般認(rèn)為是感染引起的自身免疫反應(yīng)。其特征是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，以雙手、腕、肘、膝、踝和足關(guān)節(jié)受累最為常見，但全身其他關(guān)節(jié)亦可受累。除關(guān)節(jié)外，類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)、動(dòng)脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變、角膜炎、心包炎、淋巴結(jié)腫大和脾大等關(guān)節(jié)外系統(tǒng)表現(xiàn)也很常見。
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妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
1.遺傳因素 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的家族及孿生罹患同一種疾病的共患率的研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子同患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的幾率為27%，而雙卵雙生子同患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的幾率為13%。這二組數(shù)據(jù)均遠(yuǎn)高于一般人群的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率，提示遺傳因素與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的密切關(guān)系。
2.內(nèi)分泌因素 更年期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯高于同齡男性及老年女性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低，有人認(rèn)為雌激素與雄激素平衡失調(diào)，可能參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及炎癥過程。
3.感染 EB病毒與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中的EB病毒抗體陽性率及平均血清滴度都明顯升高。
4.細(xì)小病毒 有人對(duì)細(xì)小病毒(parvovinus)B19與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)系的研究，表明B19可能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致病中發(fā)揮作用。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今并不太清楚，其特點(diǎn)為增殖性和侵蝕性滑膜炎，在進(jìn)行性病人終生反復(fù)不斷。關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理已提出的設(shè)想認(rèn)為RA是慢性免疫介導(dǎo)的疾病，起因于T細(xì)胞對(duì)未知抗原的反應(yīng)。T細(xì)胞被激活后，釋放淋巴因子(如IFN-γ)，然后激活單核巨噬細(xì)胞(Mφ))釋放多種單核因子(Ⅱ-1和TNF-α)和別的炎癥介質(zhì)，如GMC-CSF和生長因子。接著激活纖維母細(xì)胞，刺激內(nèi)皮細(xì)胞(EC)增殖，形成新生血管;激活的破骨細(xì)胞侵蝕骨質(zhì)。RA滑膜炎是高度復(fù)雜綜合的病程。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理是滑膜炎。滑膜可出現(xiàn)炎癥(滲出、浸潤)、滑膜細(xì)胞增生和肉芽組織(血管翳)形成。增生的肉芽血管翳覆蓋于軟骨面，并侵入軟骨下骨質(zhì)。一方面軟骨因不能與滑液接觸而影響其代謝，另外血管翳釋放某些水解酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、骨、韌帶和肌腱的膠原基質(zhì)產(chǎn)生侵蝕作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔破壞、融合，發(fā)生纖維性強(qiáng)直、錯(cuò)位甚至骨化。
3.妊娠對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響 2/3病人在妊娠期間有自發(fā)性緩解傾向，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，多數(shù)病人關(guān)節(jié)腫痛及早晨強(qiáng)直等癥狀得到緩解。據(jù)Neely(1977)的一組病例分析：56例孕婦中有62%病情緩解而其余38%病情無改進(jìn)，有的甚至惡化，且有4例于妊娠期首次出現(xiàn)癥狀及體征。有人追蹤觀察產(chǎn)后情況發(fā)現(xiàn)，即使在妊娠期間病情已有明顯好轉(zhuǎn)者，但由于疾病的基礎(chǔ)未能永久性改善，絕大多數(shù)在產(chǎn)后1～6個(gè)月內(nèi)病情加劇。早年曾認(rèn)為妊娠期間病情緩解系妊娠期皮質(zhì)醇分泌顯著增加所致，后發(fā)現(xiàn)有些病人孕期皮質(zhì)醇分泌雖有增多，但病情未見緩解，甚至惡化;有的在妊娠期首次發(fā)病，均不支持上述理論。有人則認(rèn)為胎兒在母體內(nèi)，作為一抑制細(xì)胞移植物，其激活的抑制細(xì)胞所產(chǎn)生的可溶因子通過胎盤參與母體自身免疫活動(dòng)，抑制自身免疫性疾病。由于胎兒的抑制細(xì)胞功能是暫時(shí)的，胎兒娩出后即消失，致使產(chǎn)后病情加劇。Unger(1983)發(fā)現(xiàn)病情緩解孕婦血中的妊娠相關(guān)β2-糖蛋白水平平均1250mg/L，明顯高于病情無變化甚至加劇的孕婦(470mg/L)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明這類糖蛋白具有免疫抑制活性。Popel(1983)發(fā)現(xiàn)妊娠期間免疫復(fù)合物(抗原-抗體復(fù)合物)濃度下降，但妊娠并沒有增加類風(fēng)濕因子的作用。
4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)妊娠的影響 類風(fēng)濕因子系IgM抗體，不能通過胎盤屏障。因此，RA不增加妊娠的自然流產(chǎn)率及圍生兒死亡率。新生兒亦無直接患病者，臍帶內(nèi)找不到類風(fēng)濕因子。
嚴(yán)重RA并存血管炎性病變者，胎盤血液供應(yīng)可能受到影響，易于發(fā)生胎兒生長受限。
如累及的關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重病變，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，尤其髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形者可能阻礙經(jīng)陰道分娩。
妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀
1.初發(fā)癥狀 起病方式可隱匿，也可急驟。3/4為隱匿起病，病人先有疲勞、倦怠感，體力下降，食欲不振，低熱，手足麻木，雷諾現(xiàn)象等。急性發(fā)病者可有發(fā)熱，有時(shí)可為高熱。初發(fā)癥狀可先于關(guān)節(jié)癥狀數(shù)周或數(shù)月。
2.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 早期為一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)疼痛，但關(guān)節(jié)外觀無異常，以后逐漸腫脹。急性起病者可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹，自發(fā)性疼痛，呈游走性。以后可發(fā)展成對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛及功能障礙。關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。近側(cè)指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，常呈梭狀腫大，其次為掌指(趾)、腕、膝、肘、踝、肩及髖關(guān)節(jié)等。有時(shí)下頜關(guān)節(jié)或喉頭環(huán)狀披裂關(guān)節(jié)等有滑膜的可動(dòng)關(guān)節(jié)也可受累。大關(guān)節(jié)受累常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。少數(shù)病人也可有少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生病變，有時(shí)為單關(guān)節(jié)炎或有腱鞘炎。晨間關(guān)節(jié)僵硬，午后減輕。關(guān)節(jié)僵硬的程度可作為估計(jì)病變活動(dòng)的指標(biāo)。
后期病變發(fā)展轉(zhuǎn)為慢性，同時(shí)滑膜滲出性變化也發(fā)展成為增殖性、肉芽腫性病變，從外面可以觸到增厚的海綿狀滑膜。關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍變小。最初由于屈肌群反射性痙攣，以可逆性變化為主，以后則由于滑膜肉芽腫侵蝕骨、軟骨，可引起關(guān)節(jié)面移位及脫臼。再加上韌帶及關(guān)節(jié)囊等周圍組織破壞和瘢痕形成，從而使關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆性變形。小關(guān)節(jié)發(fā)生特征性變形，最常見的為手指在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)半脫臼，形成特征性尺側(cè)偏移畸形。另外可有近端指間關(guān)節(jié)屈曲、背面呈扣眼(button hole)畸形，或者近端關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲呈天鵝頸樣畸形(圖2)，以及因拇趾、跖趾關(guān)節(jié)半脫位而引起的拇趾外展等。
增殖性滑膜炎覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，肉芽腫可造成軟骨或軟骨下骨破壞和骨吸收，并由纖維瘢痕組織所代替，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性骨性融合，結(jié)果導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)周圍皮膚萎縮，可見有色素沉著，另外肌肉也可發(fā)生萎縮。
3.皮膚 20%～30%的病人可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(皮下結(jié)節(jié))，多發(fā)生于皮下和骨膜，常位于受壓和受摩擦部位，好發(fā)于鷹嘴滑囊內(nèi)或前臂上端的伸肌側(cè)，也可見于腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，長期臥床者可發(fā)生于頭，軀干和脊柱背側(cè)。結(jié)節(jié)為可移動(dòng)性或?yàn)楣悄す潭ㄐ裕瑹o壓痛或輕度壓痛，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，常持續(xù)數(shù)周到數(shù)年不等。有時(shí)結(jié)節(jié)部位發(fā)生潰瘍，從中流出壞死物質(zhì)。典型的結(jié)節(jié)不僅見于皮下，也可出現(xiàn)于滑膜、關(guān)節(jié)周圍組織、肺、胸膜、心臟、腸道等內(nèi)臟器官。一般有結(jié)節(jié)的病例類風(fēng)濕因子滴度也高，多指示病情活動(dòng)性強(qiáng)而預(yù)后差，靠近骨膜的結(jié)節(jié)可引起骨質(zhì)破壞。
皮膚也可見有紅斑、紫斑、色素沉著及色素脫失。有的病人也可因神經(jīng)障礙而引起出汗障礙。皮膚脆性增加，容易擦傷，常見于慢性病人，接受激素治療者更為明顯。
(1)胸膜炎：通常無癥狀。多在X線檢查或尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有胸膜粘連。類風(fēng)濕性胸腔滲出液的特征為缺乏細(xì)胞成分，補(bǔ)體和糖含量低，有時(shí)可為血性，也有干性胸膜炎者。
(2)結(jié)節(jié)性肺病變：少數(shù)病人可在肺部發(fā)生結(jié)節(jié)性病變，多見于類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性的男性，結(jié)節(jié)大小為0.5～5cm，為單發(fā)或多發(fā)性圓形陰影，多位于肺的邊緣部位。若病變發(fā)展，結(jié)節(jié)可融合成空洞，有時(shí)可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
(3)彌漫性肺間質(zhì)纖維化：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可合并肺纖維化，輕者無癥狀，少數(shù)病重者活動(dòng)時(shí)可引起呼吸困難、咳嗽及杵狀指趾等。
5.眼表現(xiàn) 15%～20%病人可出現(xiàn)淺表性鞏膜炎，一般是在鞏膜前部接近角膜緣部位出現(xiàn)較急性的直徑為數(shù)毫米的隆起性暗紫色病變，周圍深層血管明顯充血，鞏膜炎之后可出現(xiàn)鞏膜萎縮。少數(shù)無痛性結(jié)節(jié)病變潰破后可引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、干性角膜結(jié)膜炎。
6.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 末梢神經(jīng)損害在指(趾)遠(yuǎn)端重，通常呈手套、襪套樣分布。有時(shí)為手指(趾)麻木感，感覺減退，振動(dòng)感覺喪失，多見于類風(fēng)濕因子陽性伴有皮下結(jié)節(jié)，病程達(dá)10～15年的老年病人。
復(fù)合性單神經(jīng)炎(mononeuritis multiplex)可見于10%的病人，以尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)易受侵犯。
7.泌尿系統(tǒng) 部分病人可合并腎臟損害。抗風(fēng)濕藥物有引起腎損害或合并淀粉樣變的可能，主要表現(xiàn)為蛋白尿。
8.消化系統(tǒng) 多數(shù)出現(xiàn)藥物性消化道黏膜病變，發(fā)生黏膜糜爛、潰瘍。出現(xiàn)納差、上腹飽脹、灼痛、饑餓痛、惡心、腹瀉、便血等。
9.血液系統(tǒng) 貧血是本病常見表現(xiàn)，其程度多為輕度，其性質(zhì)可為正細(xì)胞正色素性，也可為小細(xì)胞低色素性貧血，與病情活動(dòng)程度有關(guān)?；顒?dòng)期的病人血小板增多，見于80%以上的病人，待病情控制后血小板數(shù)恢復(fù)正常。嗜酸粒細(xì)胞升高見于20%的病例，常常指示病情嚴(yán)重。少數(shù)病例出現(xiàn)冷球蛋白血癥。
10.惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(MRA) 發(fā)生率低，占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的1%以下，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型。病理學(xué)上為血管炎表現(xiàn)。臨床上多于甲廓、甲緣或指尖出現(xiàn)褐色小病灶(出血灶)。由于指動(dòng)脈炎可引起梗死性病變、雷諾現(xiàn)象，進(jìn)一步發(fā)展可引起指尖壞死、脫落，病情嚴(yán)重者可發(fā)生與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎難以區(qū)分的全身壞死性動(dòng)脈炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高、淺表性鞏膜炎、復(fù)合性單神經(jīng)炎及腸系膜動(dòng)脈梗死等多種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外癥狀。該型病人通常臨床癥狀嚴(yán)重，病程也長，多數(shù)用過激素，有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子滴度高，血清補(bǔ)體降低，預(yù)后較差。近年來在血管炎部位證明有免疫復(fù)合物沉著，血清中有大量的低分子量的7SIgM-RF及IgG-RF。
作為RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)者有：
1.早晨關(guān)節(jié)僵硬至少1h，持續(xù)時(shí)間≥6周。
2.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6周。
3.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6周。
4.腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6周。
5.在易受壓或易受摩檫部位的皮下出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。
6.X線檢查有典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變(包括關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)脫鈣、退行性改變)。
7.類風(fēng)濕因子(目前臨床多限于檢測(cè)IgM-RF)滴度>1∶32。
凡4條或多于4條上述標(biāo)準(zhǔn)者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。應(yīng)該指出，這些標(biāo)準(zhǔn)不是只為診斷而制定的，是為了便于對(duì)大系列患者進(jìn)行分類，以便總結(jié)流行病調(diào)查，藥物試驗(yàn)和研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自然過程。因此一些患者，尤其處于疾病早期階段的患者，不符合這套人為規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，并不排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能。
妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷
妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查化驗(yàn)
1.血清及細(xì)胞學(xué)檢查
(1)自身抗體：①類風(fēng)濕因子(RF)，RF(r)陽性率為60%～70%;②抗核周因子(APF)其陽性率48.6%～86%;③抗角蛋白抗體的陽性率為60%～73%，可見于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者;④抗SA抗體，可見42.7%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，該抗體的陽性率達(dá)68.4%，其診斷的特異性為78%～97%。
(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原(rheumatoid anihritis associated nuclean artigen，RANA)：為一種酸性核蛋白，40%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的RANA抗體滴度達(dá)1∶128。
(3)Ⅲ型膠原抗體：抗體可能在引發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及病變中發(fā)揮作用，可作為有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及對(duì)研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及治療很有意義。
(4)其他自身抗體、補(bǔ)體和免疫復(fù)合物：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的補(bǔ)體水平隨病情變化而波動(dòng)，無關(guān)節(jié)外病變及非活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者之總補(bǔ)體，C3、C4水平多正常甚至略高。
2.急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)
(1)C反應(yīng)蛋白：C反應(yīng)蛋白與病情活動(dòng)指數(shù)有關(guān)，晨僵時(shí)間、握力、關(guān)節(jié)疼痛及腫脹指數(shù)，病情緩解時(shí)，C反應(yīng)蛋白下降，反之則上升。
(3)其他：β2微球蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，血漿銅藍(lán)蛋白，αl-抗胰蛋白酶及抗糜蛋白酶升高，另外已研究證明，αl-酸性糖蛋白和淀粉樣蛋白A在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者均明顯升高，而且與C反應(yīng)蛋白的水平密切相關(guān)。
(4)血液學(xué)改變：
①紅細(xì)胞：多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有輕度貧血;
②白細(xì)胞：活動(dòng)期可有白細(xì)胞及嗜酸性輕度增加;
③血小板：病情活動(dòng)時(shí)，約70%患者血小板持續(xù)升高超過300×109/L，只有病情緩解后，血小板才能降至正常。
3.滑膜液檢查 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜液微混濁，黏稠度降低，滑液中白細(xì)胞升高，一般為5000～50000/μl，中性粒細(xì)胞>50%，白蛋白>40g/L，玻璃酸酶<1g/L，鏡下可見巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞及其殘核(Reiter細(xì)胞)。
1.關(guān)節(jié)X線攝片 以雙手腕、足跗受累最常見，故臨床X線檢查常規(guī)首選雙手(包括腕)或雙手相加雙足相進(jìn)行檢查。美國風(fēng)濕病學(xué)院將X線表現(xiàn)分為4期：
Ⅰ期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。
Ⅱ期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。
Ⅲ期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直。
2.CT和磁共振成像(MRI) 一般不選用此兩項(xiàng)檢查，但對(duì)平片難以顯示的病變可選用。CT有助于發(fā)現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)侵蝕、股骨頭脫位等情況。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頸椎環(huán)樞關(guān)節(jié)病變受累相對(duì)多見，行CT檢查可以顯示如齒狀突骨侵蝕、脊柱受壓、關(guān)節(jié)脫位等改變。MRI對(duì)顯示關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨、肌腱、韌帶、滑膜囊腫和脊髓受壓有良好的效果。
妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚無特異性的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，RF和X線征象雖具有重要診斷意義，但并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特有，在臨床上需要與其他疾病相鑒別。
1.結(jié)締組織病 若以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病、混合性結(jié)締組織病(MCTD)等其他結(jié)締組織病，且RF陽性，早期難與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。SLE多發(fā)生于青年婦女，關(guān)節(jié)癥狀往往不重，一般無軟骨和骨質(zhì)破壞，全身癥狀重，常有面部紅斑及內(nèi)臟損害，多數(shù)有腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿。血清抗dsDNA抗體、SM抗體、狼瘡細(xì)胞陽性有利于SLE診斷。硬皮病好發(fā)于20～50歲女性，常伴有雷諾現(xiàn)象，可有張口困難，面具臉等特殊表現(xiàn)。MCTD臨床上具有主要風(fēng)濕病的某些臨床表現(xiàn)，且有高滴度的抗RNP抗體陽性為其特點(diǎn)。
2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)
(1)強(qiáng)直性脊柱炎：其特點(diǎn)是①多為男性患者;②好發(fā)年齡為15～30歲;③有家族史，90%～95%患者HLA-B27陽性;④RF陰性;⑤主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱;⑥肌腱、韌帶附著處炎癥為本病特征性改變;⑦X線片典型的骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱呈竹節(jié)狀改變。
(2)賴特綜合征：無菌性尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)癥為本病基本特征。多數(shù)患者發(fā)病前2～4周有性病型尿道炎或細(xì)菌性痢疾病史。其關(guān)節(jié)炎具有多發(fā)性、不對(duì)稱性、膝、踝、跖趾等下肢關(guān)節(jié)受累為特點(diǎn)。本病多侵犯20～40歲男性，HLA-B27常陽性。
(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病伴有銀屑病皮膚表現(xiàn)。關(guān)節(jié)病變多累及手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、足指指間關(guān)節(jié)，為非對(duì)稱性，部分病人可有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱累及。
3.骨性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中年以后，隨年齡增加患病率增加。主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，類風(fēng)濕因子一般陰性。關(guān)節(jié)X線檢查可見到關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生。
4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多見于年輕人，發(fā)病前1～2周發(fā)熱、咽痛，此后出現(xiàn)膝、肘、肩、髖等大關(guān)節(jié)游走性腫痛，血清抗鏈球菌溶血素“O”及抗鏈球菌激酶陽性。一般無晨僵，無關(guān)節(jié)畸形，部分病人有心肌炎和心瓣膜病變。
5.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎須與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別。痛風(fēng)多為男性患者，多呈急驟起病，關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，炎癥局部紅、腫、熱、痛明顯，疼痛常劇烈不能觸摸。血尿酸升高。慢性患者在受累關(guān)節(jié)附近或皮下組織如耳輪、尺骨鷹嘴、跖趾等部位有痛風(fēng)石，如用旋光顯微鏡檢查痛風(fēng)石內(nèi)容物可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉針形結(jié)晶。
妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
本病侵犯心臟引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。約1/3尸解病例有心包粘連，但臨床幾乎無癥狀，個(gè)別病例可出現(xiàn)縮窄性心包炎癥狀。少數(shù)病例在病情活動(dòng)期出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、脾大，有的還可出現(xiàn)下肢間歇性水腫、骨質(zhì)疏松等。
妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療
(一)治療
RA至今尚無特效的治療方法，仍停留在對(duì)癥治療階段。妊娠期更有其特殊性，故對(duì)于患RA的孕婦應(yīng)按下述原則處理。
1.治療前要明確是否需要治療 在治療前要了解RA在孕期有下述特點(diǎn)：①多數(shù)RA為慢性，90%以上在孕期可自然緩解;②多數(shù)病人還可進(jìn)行一些有限制性的活動(dòng);③藥物治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)病率可能比原發(fā)病更多。因此在治療前首先要考慮是否需要治療。
2.治療方案要按孕期病情確定 任何治療方案都是為了達(dá)到以下目的：
(1)止痛。
(2)抑制活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。
(3)維持關(guān)節(jié)的最大功能，防止畸形形成。
(4)糾正關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)功能。
(5)治療關(guān)節(jié)外的并發(fā)癥與其他并存的疾病。為達(dá)到上述目的，多采取以藥物為主的綜合治療。
因此采取哪些治療、所用藥物的劑量均需按孕期RA的病情而定。
3.一般治療 發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛及全身癥狀嚴(yán)重病人應(yīng)臥床休息。在癥狀緩解期間除進(jìn)行藥物治療外，不可忽略患病關(guān)節(jié)的功能鍛煉，或矯正肢體的不正確姿勢(shì)，以免增加病人的殘廢率。過多休息，尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)過少，且固定于某一位置，反而易招致肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵直畸形。
每次產(chǎn)前檢查時(shí)要詢問有關(guān)關(guān)節(jié)晨起僵直的時(shí)間，完成日常簡單工作的能力，能否完成交代的工作任務(wù)等，以觀察關(guān)節(jié)功能與治療效果。
4.藥物治療 要考慮藥物對(duì)胎兒影響，因而孕期對(duì)RA的治療與非孕婦有所區(qū)別。
(1)可溶性金化合物：雖然共認(rèn)其對(duì)RA有肯定療效，但有毒性反應(yīng)，如各類型皮炎、少尿、骨髓抑制等，不宜應(yīng)用。
(2)抗瘧藥：如氯喹，可致染色體損害及視網(wǎng)膜病變，孕期禁用。
(3)青霉胺：系鉛、汞、銅等金屬離子的絡(luò)合物，可使類風(fēng)濕因子減少，治療慢性RA，可使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨起關(guān)節(jié)僵直等臨床癥狀的改善有一定療效。有血小板減少、白細(xì)胞減少等副作用，且能通過胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，孕期也不宜應(yīng)用。
(4)水楊酸制劑：是孕期治療RA的首選藥物。它可抑制嚴(yán)重炎性組織中前列腺素的合成，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制T-及B-淋巴細(xì)胞功能，阻止組胺的釋放;應(yīng)用大劑量，可阻斷免疫復(fù)合物的形成，達(dá)到抗風(fēng)濕、抗炎、解熱、止痛效果。輕型RA可給予阿司匹林600mg，3～4次/d。但多數(shù)病人須應(yīng)用3～4g/d，才能獲得癥狀緩解的效果?？墒谴髣┝俊⑤^久地應(yīng)用阿司匹林，可誘發(fā)妊娠過期，可能引起胎兒、新生兒凝血障礙及動(dòng)脈導(dǎo)管早閉導(dǎo)致圍生兒死亡率增高。盡管有上述副作用，為減輕RA癥狀仍不得不使用。可加用潑尼松(強(qiáng)的松)5～10mg/d，以減輕局部炎性反應(yīng)。癥狀一旦好轉(zhuǎn)，即應(yīng)逐漸減量，直減至病人能維持基本活動(dòng)的最低量后，作為維持量繼續(xù)服用至臨產(chǎn)。在臨產(chǎn)期及產(chǎn)褥早期，潑尼松(強(qiáng)的松)日服量宜加倍。
5.手術(shù)治療 對(duì)一二個(gè)關(guān)節(jié)受累較重，且水楊酸類藥物治療半年無效者，可行早期滑膜切除術(shù)。據(jù)報(bào)道術(shù)后顯著好轉(zhuǎn)者可達(dá)80%，但經(jīng)長期隨訪病例中，滑膜炎復(fù)發(fā)者占10%～20%。對(duì)病變已靜止而關(guān)節(jié)尚有一定活動(dòng)度且有明顯畸形者，可行矯正畸形。對(duì)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形者，可行關(guān)節(jié)囊剝離和肌腱延長術(shù)。對(duì)破壞嚴(yán)重的負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、踝和髖關(guān)節(jié)，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞伴有功能障礙而肌力尚好者，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)治療結(jié)果。共有6條，符合5條或5條以上，且至少連續(xù)2個(gè)月為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解。
(1)晨僵時(shí)間<15min。
(2)無乏力。
(3)無關(guān)節(jié)痛(通過問病史得知)。
(4)活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)壓痛或疼痛。
(5)軟組織或腱鞘無腫脹。
(6)紅細(xì)胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/1h，男性<20mm/1h。
(二)預(yù)后
10%～20%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情快速進(jìn)展，在1～2年內(nèi)發(fā)展成嚴(yán)重殘疾。另外10%患者病情較輕，能自行緩解。大部分患者表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作。若早期積極的治療，可使80%以上患者病情緩解。一般來說，類風(fēng)濕因子陰性、起病時(shí)癥狀明顯、HLA-DR4陰性的患者預(yù)后較好。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要結(jié)局是殘疾，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自然病程中，5～10年致殘率為60%，病程30年的致殘率為90%。壽命縮短10～15年，而伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者的5年生存率僅為50%。因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被看作和Ⅳ期淋巴瘤、冠狀動(dòng)脈病變有相似嚴(yán)重預(yù)后的疾病。
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