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阿茲海默病

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阿茲海默病 (Alzheimer's disease,AD) ,又譯為阿爾茨海默病,俗稱的老年癡呆癥,是發(fā)生在老年期及老年前期的一種原發(fā)性退行性腦病,指的是一種持續(xù)性高級神經(jīng)功能活動障礙,即在沒有意識障礙的狀態(tài)下,記憶、思維、分析判斷、視空間辨認、情緒等方面的障礙。其特征性病理變化為大腦皮層萎縮,并伴有β-淀粉樣蛋白沉積,神經(jīng)原纖維纏結(jié) ,大量記憶性神經(jīng)元數(shù)目減少,以及老年斑的形成。目前尚無特效治療或逆轉(zhuǎn)疾病進展的治療藥物。

阿茲海默病引起獲得性、持續(xù)性智能障礙。在無意識障礙的情況下,有記憶和認識功能障礙,伴有言語、視空間技能、情感或人格改變,并影響其社會活動。由于沒有有效的治療藥物和手段,老年性癡呆逐日加重,最終因軀體合并癥而危及生命。起病隱匿,早期癥狀是近記憶力減退,人格改變,智能有所下降,空間定向不良,常有走丟、不識歸途、或主動性減少,情感不穩(wěn),但日常生活尚能保持。進一步發(fā)展則認知功能減退、出現(xiàn)失語、失認、有時有意識障礙??沙霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征,生活起居已不能自理,常有不恥行為、倫理道德行為均可有改變。甚有出現(xiàn)幻聽、幻視、妄想、躁狂或抑郁的癥狀。晚期則全面智能障礙,臥床、無自主運動。緘默無語、或言語支離破碎,生活完全不能自理,最終因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。

最常見的并發(fā)癥是肺部感染皮膚感染,泌尿系統(tǒng)感染,或慢性衰竭,惡液質(zhì),多器官衰竭而危及生命。目前沒有特效藥物。主要支持對癥,生活護理,預(yù)防并發(fā)癥。

目錄

病程

一般上老年癡呆癥常常發(fā)生在50歲以后,起病隱潛,發(fā)展緩慢,最早期往往是以逐漸加重的健忘開始,如果不注意,通常不容易發(fā)現(xiàn),按照病情的發(fā)展,可大致分為三個階段:  

第一階段

第一階段也稱健忘期,這期的表現(xiàn)是記憶力明顯減退,例如開始時忘記講過的話、做過的事或重要的約會等,慢慢地連遠事也遺忘了。與此同時,思維分析、判斷能力、視空間辨別功能、計算能力等也有所降低,但有時還可以保持過去熟悉的工作或技能?! ?/p>

第二階段

第二階段也稱混亂期,這時除第一階段的癥狀加重外,很突出的表現(xiàn)是視空間辨認障礙明顯加重,很容易迷路。還有穿衣也很困難,或把褲子當衣服穿;不認識朋友或親人的面貌,也記不起他們的名字,不能和別人交談,盡管有時會自言自語。  

第三階段

第三階段也稱極度癡呆期,病人進入全面衰退狀態(tài),生活不能自理,如吃飯、穿衣、洗澡均需人照顧,便尿失禁。  

癥狀體征

(一)起病隱匿,病程呈不可逆進展

常無確切起病時間和起病癥狀,早期往往不易被發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)生,即呈不可逆的緩慢進展。

(二)老年性癡呆的核心癥狀

1、記憶障礙 為老年性癡呆的初發(fā)癥狀。既有遺忘又有健忘。遺忘是指記住新知識的缺陷,與皮質(zhì)功能障礙有關(guān);健忘是指遠記憶缺陷,即回憶過去已經(jīng)記住信息的能力低下,與皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。最初出現(xiàn)的是近記憶力受損,隨之遠記憶力也受到損害最終遠近記憶力均有障礙。

2、認知障礙 是指掌握和運用知識的能力。包括語言和非語言技能、記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力。認知功能障礙對診斷癡呆有決定意義。發(fā)生非語言的認知機能障礙比出現(xiàn)言語障礙的速度更快,時間更早。在AD的早期就可出現(xiàn)失算、判斷立差、概括能力喪失、注意力分散,左右失認且隨病情發(fā)展愈益明顯。

3、失語 語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標。失語是AD的常見特征性癥狀,在其他原因的癡呆中不常見。口語理解進行性受損,復(fù)述功能相對保留直到晚期才受損,語言的句法和發(fā)音相對地保留至晚期而語義方面則進行性損害。可表現(xiàn)為找詞困難、冗贅的自發(fā)語言、命名不能、琉璃性失語,漸至錯語癥明顯。指病的中晚期,可有各種明顯的重復(fù)說話障礙,如:模仿語言,為患者重復(fù)檢查者對其說的詞和詞組。重語癥,為患者重復(fù)自己說的詞和詞語;詞尾重重復(fù)癥,為患者重復(fù)詞的最后一部分。至晚期出現(xiàn)構(gòu)音障礙(不可理解的聲音),甚至緘默(啞口無言)。

4、視空間技能障礙、失認及失用 在AD的早期視空間技能即受損,比其他類型癡呆的視空間障礙嚴重。如不能臨摹圖形、不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測驗和擺積木、拼圖等。近1/3的AD患者有視覺失認、面貌失認、體象障礙、視空間失認、地理失定向等,并隨病情進展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用:結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。

(三)老年性癡呆的伴隨癥狀

精神病性癥狀即為AD的伴隨癥狀。表現(xiàn)為主動性減少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、興奮或欣快、失眠、幻覺(聽、視)、妄想(被害、被竊、嫉妒妄想等)、徘徊、無意義多動、自言自語或大聲說話、焦躁不安、不潔行為、攻擊傾向等。這些癥狀常常是AD患者求治的目的,在診斷癡呆時不應(yīng)忽視。

(四)癥狀特點核心癥狀隨病程時間的推移逐漸加重,而伴隨的精神癥狀隨時間的推移無明顯加重。

(五)特征不明顯 AD一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征,早期約7%的患者有肌陣攣發(fā)作,晚期可出現(xiàn)錐體束癥陽性或癲癇(全身強直陣攣)發(fā)作。

(六)臨床演變過程 AD患者的高級認知功能相繼喪失,以及行為和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生的時間順序,是臨床診斷AD的重要線速。Cummings等將AD的臨床過程分為3個階段。第一階段:病期1-3年。記憶力——學會新知識有障礙,遠期回憶損害;視空間技能——圖形定向障礙,結(jié)構(gòu)障礙;語言——列述一類名詞能力差,命名不能;人格——情感淡漠、偶然易激惹或悲傷;運動系統(tǒng)——正常;EEG——正常;CT——正常。第二階段:病期2-10年。記憶力——近及遠記憶力明顯損害;視空間技能——構(gòu)圖差,空間定向障礙;語言——流利失語;計算力——失算;人格——漠不關(guān)心,淡漠;運動系統(tǒng)——不安;EEG——背景腦電圖為慢節(jié)律;CT——正?;?a href="/w/%E8%84%91%E5%AE%A4" title="腦室">腦室擴大和腦溝變寬。第三階段:病期8-10年。智能——嚴重衰退;運動——四肢強直、屈曲姿勢;括約肌控制——尿、便失禁;EEG——彌漫性慢波;CT——腦室擴大和腦溝變寬?! ?/p>

疾病病因

AD的病因復(fù)雜,其發(fā)生為多種因素相互作用的結(jié)果。近年來國內(nèi)外大量嚴重的重點集中在遺傳學、神經(jīng)遞質(zhì)學說、病毒感染免疫學等方面。

(一)遺傳因素

AD具有家族聚集性,約20%的患者有陽性家族史,其一級親屬有很大的患病危險性。分子生物學研究證明,第21、19、14和1號染色體上有異常基因位點,這些受累基因所編碼的蛋白質(zhì)分別為:β淀粉樣蛋白(β-AP)、載脂蛋白E(ApoE)、早酪蛋白-1(PS-1)和早老蛋白-2(PS-2)。這些基因的突變多肽性改變與AD發(fā)病有關(guān)。β-AP是由β-淀粉前體蛋白(β-APP)異常裂解而生成的,是老年斑形成的主要成分。Apo E基因是影響老化途徑最重要的遺傳學因素之一,遲發(fā)性家族性AD和散發(fā)性AD發(fā)生的危險性均與Apo E4等位基因的量有依賴關(guān)系。

(二)神經(jīng)遞質(zhì)學說

與AD相關(guān)的遞質(zhì)改變有乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類神經(jīng)肽遞質(zhì),其中膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶和乙酰膽堿類遞質(zhì)的減少是AD的重要原因。神經(jīng)藥理學研究證實,AD患者有大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性降低,直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能。此外,AD無患者生長抑素、促腎上腺皮質(zhì)釋放因子去甲腎上腺素均明顯減少,多巴胺羥化酶活性均顯著降低。

(三)病毒感染

實驗證明,使羊腦組織變形病毒接種于小白鼠腦內(nèi)可出現(xiàn)典型的老年斑。體外實驗顯示,皰疹病毒感染能使嗜鉻細胞PC12 細胞乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的原因之一。

(四)金屬作用

部分AD患者腦內(nèi)鋁濃度可達正常腦的10-30倍,老年斑(SP)核心中有鋁沉積、偷襲致癡呆時亦可見腦鋁增多,因此,推測鋁與癡呆有關(guān)。但鋁是癡呆的原因抑或結(jié)果尚不十分清楚。

(五)免疫功能紊亂,自由基損傷

免疫功能紊亂,自由基損傷等均有與AD的發(fā)病有關(guān)。AD的腦反應(yīng)性抗體比對照組高20%,說明本病患者的自身抗體含量增加,可能對神經(jīng)元的消失和衰老起作用?! ?/p>

病理生理

(一) 腦標本的肉眼觀察 AD腦標本的肉眼觀察變異很大,可呈彌漫性或局限性、對稱性或非對稱性、明顯或不明顯的大腦萎縮。中度以上的腦萎縮可表現(xiàn)為腦溝變深、腦回變窄。

(二) 病理組織學改變 老年性癡呆的神經(jīng)組織學特點為復(fù)合性表現(xiàn)分布于大腦皮質(zhì)、還皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及基底內(nèi)。老年斑(SP)和神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)是老年性癡呆的特征性病理改變,顆??张葑冃裕℅D)、平野小體(HB)和神經(jīng)元減少分別可出現(xiàn)在正常老年人和其他變性病的腦中,但其數(shù)量要少得多。老年斑又稱軸索斑是老年性癡呆的特征并病變之一。它是神經(jīng)細胞外的斑塊狀沉積??梢酝ㄟ^鍍銀或免疫組化反對顯示,其核心含有蛋粉樣,并圍繞變性的軸索、樹突突起、類淀粉纖維和膠質(zhì)細胞及其突起。神經(jīng)元纖維纏結(jié)為第二個特征性組織學該是由異常細胞骨架組成的神經(jīng)元內(nèi)包涵體(其構(gòu)形隨神經(jīng)元的形狀不同而不同),在錐體細胞中呈火舌樣,而在腦干神經(jīng)元中呈線球樣改變。

電子顯微鏡下,NFT是由配對殘繞的螺旋絲和15nm的直絲組成,顆??张葑冃允呛qR錐體神經(jīng)元細胞質(zhì)內(nèi)的一種異常結(jié)構(gòu),由一個或多個直徑3.5μm的空泡組成,每個空泡的中心都有1個顆粒。平野小體在HE染色切片中呈突出的桃紅色,均質(zhì)狀定位在海馬錐體細胞的細胞質(zhì)中,橫切面呈圓形,縱切面上呈索梭形狀,且隨年齡的增加而增加。海馬的神經(jīng)元減少最嚴重神經(jīng)元受累平均達47%,HI區(qū)錐體細胞的主要減少40%,而終板和H2區(qū)很少受影響?! ?/p>

診斷檢查

老年癡呆是指意識清楚的病人,由于各種疾病而引起持續(xù)性高級神經(jīng)功能的全面障礙,包括記憶、解決日常生活問題的能力、已習得的技能、正確的社交技能和控制情緒能力的障礙,最終導(dǎo)致精神功能衰退的一組后天獲得的綜合征。在癡呆這一定義中需要明確以下概念:1.癡呆是發(fā)生在意識清楚的病人,不同于各種意識障礙;2.各種軀體疾病為其病因,與單純精神障礙引起的假性癡呆不同;3.癡呆是持續(xù)存在,至少要6個月,而且通常是進行性的,不是一過和發(fā)作性;4.癡呆是高級神經(jīng)功能全面障礙,而并非是腦的某一局部功能障礙;5.癡呆是后天獲得的,與先天性智能低下不同;6.癡呆是一綜合征,可由不同病因引起,而并非僅由某一種特殊疾病引起?! ?/p>

癡呆的診斷表現(xiàn)兩方面:一是確定是否癡呆,可能采用ICD—DO相關(guān)的診斷標準和運用建議智能表、長谷川量表等測驗。二是確定哪一類型癡呆、即病因診斷。AD的確診需要臨床和病理兩方面的證據(jù),因此,生前診斷只能是“可能AD”。目前常用的AD診斷標準主要有三種:①1994年國精神病協(xié)會制定的DSM—Ⅳ—R標準②1992年WHO國際疾病分類(ICD—10)診斷標準③美國神經(jīng)病學、語言障礙腦卒中—老年性癡呆和向滾疾病學會(NINCDS—ADRDA)標準。

(一)腦電圖可以表現(xiàn)正?;虺史翘禺愋缘膹浡月ǎ敛ü?jié)律變慢、波幅變低,甚至在疾病嚴重時可以消失,一般來說,腦電圖變化的程度與病人的智能損害程度之間具有相關(guān)關(guān)系。

(二)CT 頭顱CT主要顯示腦萎縮。大腦灰質(zhì)普遍萎縮,表現(xiàn)為兩大腦半球腦溝增多、加深、腦裂增寬,顳葉(主要是顳中回)萎縮,表現(xiàn)為顳葉腦溝增多,加深,顳中回變窄,鞍上池環(huán)池增寬,側(cè)腦室顳角擴大,腦白質(zhì)萎縮以三腦室和側(cè)腦室體部擴大為主要表現(xiàn)。

(三)磁共振成像 在所有醫(yī)學影像學手段中的軟組織對比分辨率最高,可以清楚地分辨腦灰白質(zhì)。所顯示的腦萎縮或腦室擴大較CT更清晰,更敏感,且能測量整個顳葉或海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積對AD的早期診斷具有重要意義。

(四)單光子發(fā)射斷層掃描 是一種放射性核素險象與計算機技術(shù)相結(jié)合的醫(yī)學影像學技術(shù),能顯示局部腦血流灌注,進而反映腦功能變化。AD患者顳頂葉皮層腦血流量減少,以顳頂葉后部更為顯著,表現(xiàn)為低灌注或灌注缺損區(qū),左右兩側(cè)血流灌注下降的程度可以相似或明顯不同。

(五)正電子發(fā)射斷層掃描 是一種借助于掃描放射性視蹤劑在人體內(nèi)的運動,獲取細胞活動或代謝的信息,并用于成像的核醫(yī)學手段,是目的僅僅有關(guān)的三維顯示腦能量代謝的方法。可以顯示顳頂部皮質(zhì)葡萄糖代謝降低,表現(xiàn)為低代謝區(qū)或代謝缺損區(qū)。安靜時檢測的代謝反映了形態(tài)損害的程度,活動狀態(tài)下的代謝率反映的是大腦對功能試驗的潛在能力,AD的代謝在活動時比安靜時受累更嚴重。

老年性癡呆ICD—1診斷標準

1、 癡呆的證據(jù)及嚴重程度

(1)學習新東西發(fā)生障礙,嚴重者對以往的事情回憶有障礙,損害的內(nèi)容可以是詞語或非詞語部分。不僅是根本病人的主訴,而且通過客觀檢查作出上述障礙的評價,并依據(jù)下列標準為輕、中和重度損害。 ①輕度:記憶力障礙涉及日常生活,但仍能獨立生活,主要影響近期記憶,遠期記憶可以受或不受影響。 ②中度:較嚴重的記憶障礙,已影響到病人的獨立生活,可伴有括約肌功能障礙。 ③重度:嚴重的記憶障礙,完全需他人照料,有明顯的括約肌功能障礙。

(2)通過病史和神經(jīng)心理檢查證實智能衰退,思維和判斷受影響。 ①輕度:其智能障礙影響到病人的日本生活,但病人仍能獨立生活,完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙。 ②中度:智能障礙影響到病人的獨立生活能力,需他人照顧,對任何事物完成缺乏興趣。 ③重度:完全依賴他人照顧。

2、出現(xiàn)上述功能障礙,不伴意識障礙。

3、可伴有情感、社會行為和主動性障礙。

4、臨床診斷出現(xiàn)記憶或(和)智能障礙至少持續(xù)6個月以上。出現(xiàn)下列大腦皮質(zhì)損害的體征時更支持診斷,如:失語、失認、失用。影像學出現(xiàn)相應(yīng)的改變,包括:CT、磁共振成像、單光子發(fā)射斷層掃描和正電子發(fā)射斷層掃描等的相關(guān)異常征象。

老年性癡呆DSM—Ⅳ—R標準

1、 認知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面:(1)記憶力障礙(包括短期和長期記憶力障礙) ①短期記障礙:表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙,通過數(shù)字廣度測驗至少3位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙,間隔5min而后不能復(fù)述3個詞或3件物品名稱。 ②長期記憶障礙:表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識。(2)認知功能損害至少具備下列一項:①失語:除經(jīng)典的各類失語癥外,還包括找詞困難,表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言,類比性命名困難表現(xiàn)在1min內(nèi)不能說出動物的名稱數(shù),癡呆病人常少于10個,且常有重復(fù)。 ②失用:包括觀念運動性失用及運動性失用 ③失認:包括視覺和觸覺性失認 ④抽象思維或判斷力損害:包括計劃、組織、程序及思維能力損害。

2、上述兩類認知預(yù)后 AD是一種不可逆性進展性疾病,現(xiàn)有的治療措施均不能逆轉(zhuǎn)其發(fā)展,其進展速度亦無法預(yù)測,且個體差異大。成活時間2-20年,平均7年左右,病程晚期多死于嚴重的并發(fā)癥(如肺部感染等)。功能障礙(1)和(2),明顯干擾了職業(yè)和社交活動,與或者與個人以往相比明顯減退。

3、上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋(如:抑郁癥、精神分裂癥等)

老年性癡呆NINCDS—ADRAD的臨床診斷標準

(1)懷疑標準:在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾??;癡呆合并全身或腦部損害但不能把這些損害解釋為癡呆的原因;無明顯病因的單相認知功能進行性損害。

(2)可能標準:臨床檢查為癡呆,并由神經(jīng)心理檢查確定;進行性惡化;意識狀態(tài)無改變;40—90歲起病,常在60歲以后;排除了系統(tǒng)性疾病或其他器質(zhì)性腦病所致的記憶或認知障礙。

(3)很可能標準:根據(jù)癡呆綜合癥可作出;存在有繼發(fā)性系統(tǒng)或腦部疾病可作出

(4)確定標準:臨床很可能,且有病理證據(jù)。

(5)支持可能診斷標準:特殊認知功能的進行性衰退(如失語、失用、失認);日常生活能力損害及行為的改變;家族中有類似病人;實驗室檢查結(jié)果,腰穿腦壓正常,腦電圖正常或無特異性改變,如慢波增加。

(6)排除可能AD的標準:突然及腦卒中樣起?。徊〕淘缙诔霈F(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征,如:偏癱、感覺障礙視野缺損等;發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。為研究方便,可分為下列幾型:①家族型②早發(fā)型,發(fā)病年齡<60歲,③21號染色體三聯(lián)體型④合并其他變性病,如帕金森病等。  

治療方案

(一)一般治療

AD患者常伴有軀體疾病,而且病程中又可出現(xiàn)新的認知功能障損害和精神癥狀,涉及到精神科、神經(jīng)科、內(nèi)科各學科等多學科治療。應(yīng)細致、定期地觀察病人,對有明顯幻覺、妄想等危險行為者,應(yīng)及時住院治療,對生活不能自理的晚期病人應(yīng)建議注相關(guān)醫(yī)院,同時應(yīng)向其家屬普及安全和護理知識。應(yīng)限制外出或陪伴外出。飲食中補充富含卵磷脂、維生素A、維生素E、鋅、硒等微量元素的事物,限制鋁的攝入等。

(二)藥物治療治療原則:治療行為異常,治療AD的基本癥狀減緩AD進展速度,延緩AD的發(fā)生。

1、神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的藥物(1)膽堿能藥物:現(xiàn)代研究認為中樞膽堿能系統(tǒng)與學習記憶關(guān)系密切,乙酰膽堿為促進學習記憶的神經(jīng)遞質(zhì)。M—膽堿能突觸為記憶基礎(chǔ)。膽堿能神經(jīng)元退化被認為是造成癡呆的重要病理因素。 膽堿酯酶抑制劑:是AD治療過程中使用最多、歷史最久的一類藥物。通常只適用輕、中度AD無患者,因此其療效依賴于膽堿神經(jīng)元的完整程度。此類藥物有他克林(10-40mg,3/d,療程3個月以上)、Donepezil(Aricept,E2030),石杉堿甲(哈伯因)、加蘭他敏、ENA—713、美曲豐等。

作用于膽堿能受體的藥物:隨著病情的發(fā)展,能釋放乙酰膽堿的神經(jīng)元越來越少,而在整個病程中突觸后膜霉蕈堿樣受體(M受體)的數(shù)目變化不大。M受體激動劑:可能通過調(diào)節(jié)正常淀粉樣前體蛋白的形成過程,而減緩AD患者大腦神經(jīng)元的變形過程。常用藥物有萘必西坦、SR—46559A、AF102B等。受體激動劑:能促進但時記憶中刺激信息的處理過程,降低記憶損害,而且還能促進記憶保持。常用藥有煙堿ABT—418等。

(2)非膽堿能藥物:老年腦功能衰退的原因還與其他神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、γ-氨基丁酸、神經(jīng)肽等的失衡有關(guān)。此類藥物有司來吉蘭、利諾吡啶等。

2、腦細胞代謝激活劑 此類藥物的作用機制是:①增強神經(jīng)傳遞②調(diào)節(jié)離子流,增加鈣化、鈉向神經(jīng)元的內(nèi)流,減少鉀外流③影響載體介導(dǎo)的離子轉(zhuǎn)運。常用藥物有吡拉西坦腦復(fù)康)、茴拉西坦三樂喜)等。

3、腦血循環(huán)促進劑 腦組織對氧及能量的需求量很大,且無儲備功能。有學者的研究表明,AD與動脈血栓密切相關(guān),動脈粥樣硬化越嚴重的病人,患AD的可能性越大。同時,AD病人出現(xiàn)動脈粥樣硬化的比例也大大高于正常人。(1)麥角堿類:氫麥角堿:直接作用于DA和5-HT受體,降低腦血管阻力,增強突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)與對突觸后受體的刺激作用,改善突觸神經(jīng)傳遞功能。腦通:增強腦細胞能量的新陳代謝,增加氧和葡萄糖的利用,改善智能障礙,促進DA的轉(zhuǎn)換,刺激神經(jīng)傳導(dǎo),增強蛋白質(zhì)的合成,改善學習和記憶能力等。(2)其他:都可喜:提高腦動脈氧含量,增加腦動脈血氧分壓血氧飽和度,改善大腦微循環(huán)狀態(tài)。素高捷療:能促進缺血狀態(tài)下腦細胞線粒體呼吸,提高ATP的產(chǎn)生,激活腦組織功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能。銀杏葉提取物:提高腦缺氧的耐受性,增加大腦能量的代謝,清除自由基等。

4、鈣離子拮抗劑 腦細胞鈣代謝失衡與老化的關(guān)系已引起廣泛注意和重視。在含有神經(jīng)元纖維纏結(jié)的腦細胞核來源于AD病人的成纖維細胞,均可見得鈣的堆積。常用藥物有:①尼莫地平:能選擇性地抗樟腦血管,增加腦血流量。在神經(jīng)元中具有強的鈣拮抗作用,促進受傷神經(jīng)元的再生,改善學習和記憶能力。劑量為120—180mg/d。②鹽酸氟桂利嗪西比靈):能選擇性地抗樟腦血管,增加腦血流量,從而預(yù)防缺血、缺氧引起神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子增多所致的細胞損害。

5、神經(jīng)營養(yǎng)因子 是耙組織分泌的特異性蛋白分子,有促進和維持神經(jīng)細胞生長、存活、分化和執(zhí)行功能的作用,但不刺激細胞分裂。目前嚴重比較深入的藥物有神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等。

6、抗氧化劑 衰老過程中,腦組織物質(zhì)和能量代謝異常導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生。AD病人尸檢發(fā)現(xiàn),腦組織中自由基生成增加,脂質(zhì)嚴重過氧化,線粒體的DNA明顯受損。另外,沉積在AD病人腦中的β-淀粉樣蛋白通過對血管的氧化性損傷可導(dǎo)致神經(jīng)變性作用。常用的抗氧化劑有蝦青素、輔酶Q10、維生素E、花青素、葉黃素司來吉林等,其中以蝦青素抗氧化力最強,植物提取的純天然抗氧化劑可長期服用,能延緩AD的發(fā)展過程。

7、雌激素 美國的一項研究發(fā)現(xiàn),雌激素替代療法可以明顯延緩AD的發(fā)射,但其作用機理尚不清楚。能否推薦雌激素療法用以延緩或防止AD,尚須進行前瞻性臨床試驗,以期了解雌激素的劑量和用藥時間,以及對老年絕經(jīng)后婦女的安全性。

8、中醫(yī) 自古就有文獻記載一般多從腦、心腎等不同臟腑及氣、血、痰、瘀、火、郁等病機論治。近年日本對AD病人應(yīng)用當歸芍藥散、鉤藤散及黃連解毒湯等從郁、風、熱、毒等角度進行研究,認為AD有一定改善學習記憶功效。

(三)其他療法

1、3R智力激發(fā)法 1R:往事回憶——用過去事件和相關(guān)物體通過回憶激發(fā)記憶;2R:實物定位——激發(fā)老年癡呆者對于其有關(guān)的時間、地點、人物、環(huán)境的記憶;3R:再激發(fā)——通過討論思考和推論激發(fā)病人智力和認智能力。

2、球體涂色法 直徑20cm的圓球被曲波線劃成6個區(qū),涂紅、黃、藍三種顏色,不能相鄰的兩個或幾個區(qū)均涂一種顏色,不限時間。

3、血管弱激光照射法 He—Ne激光(λ=832.8nm)≤輸出5mV,通常1.0—2.5mV,可善由衰老所致的多系統(tǒng)失調(diào),使神經(jīng)遞質(zhì)、生物胺類受體功能得以恢復(fù)。

4、亮光療法 用于治療AD患者的睡眠與行為障礙。AD患者的睡眠覺醒節(jié)律破碎而零亂,白天睡眠時間增多,夜間睡眠時間減少。方法:每天上午9-11時,采用3000—5000LX的全光譜熒光燈照射,燈距1m,持續(xù)4周,可提高警覺水平,減少白天睡眠時間,使夜間睡眠得以整合,減少引起的異常行動。

(四)并發(fā)癥的治療

維持水電解質(zhì)平衡,防治感染,心衰及各種代謝障礙,加強營養(yǎng),盡量排除能損害腦功能的任何原因。精神方面并發(fā)癥可以抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑其他抗精神藥物治療。行為障礙的治療主要是避免抑郁、焦慮及激怒。并可運用心理治療,體育療法、社會活動,定向治療(熟悉數(shù)字、時刻表、日歷等)和音樂療法?! ?/p>

安全提示

日常飲食中吃大量蔬菜、植物油等含不飽和脂肪酸的食品,可以減少人們患早老性癡呆癥(阿爾茨海默氏癥)的危險。要維持人際交往,避免長期陷入憂郁的情緒及患上憂郁癥,因為憂郁癥也是老人癡呆癥的危險因素。專家認為,老年人應(yīng)保持活力,多用腦,如多看書、學習新事物,甚至和朋友談天,打麻將、下棋等,都可激蕩腦力,刺激神經(jīng)細胞活力。

一般護理:創(chuàng)造安靜、舒適、安全的環(huán)境;注意飲食,給予高蛋白、高熱量、高維生素、低糖、低脂的飲食,以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物為主;安全護理,防止跌傷、傷人、玩火、噎食等以外;基礎(chǔ)生活護理,協(xié)助料理個人衛(wèi)生;參與工娛活動及行為治療。

飲食要適合病人口味,保證豐富的營養(yǎng),品種多樣化,以提高食欲,但應(yīng)避免病人因健忘吃了再吃,飲食過度或不主動進食情況。蘑菇、雞蛋、大豆、木耳、山藥、海參等食物,對防治早老性癡呆均有一定效果。

血管性癡呆者常伴有吞咽困難,進食時注意咳嗆,不宜過快,防止食物誤入氣管,引起窒息。 (7)注意個人衛(wèi)生,督促病人洗臉刷牙,經(jīng)常洗澡,若不能自理,隨時給予幫助,避免毛巾、腳布錯亂使用。

天氣變化時,及時關(guān)心增減衣服,以及衣著的整潔,防止亂穿衣或倒穿、反穿衣褲等。 (9)室內(nèi)保持環(huán)境舒適,空氣新鮮,陽光充足。

勤觀察、多詢問。老年人往往可出現(xiàn)其他臟器功能衰退或某些疾病,癡呆者因感覺遲鈍,反應(yīng)能力差,若不細心觀察、多詢問,不及時處理,將造成嚴重的后果。

預(yù)防

由于癡呆的病因不同,預(yù)防的方法也不同,主要有以下幾個方面:

第一,飲食均衡,避免攝取過多的鹽分及動物性脂肪。一天食鹽的攝取量應(yīng)控制在10克以下,少吃動物性脂肪及糖,蛋白質(zhì)、食物纖維、維他命、礦物質(zhì)等都要均衡攝取。

第二,適度運動,維持腰部及腳的強壯。手的運動也很重要,常做一些復(fù)雜精巧的手工會促進腦的活力,做菜、寫日記、吹奏樂器、畫畫、養(yǎng)小動物等都有預(yù)防癡呆的效果。

第三,避免過度喝酒、抽煙,生活有規(guī)律。喝酒過度會導(dǎo)致肝機能障礙、引起腦機能異常。一天喝酒超過0.3升以上的人比起一般人容易得腦血管性癡呆。抽煙不只會造成腦血管性癡呆,也是心肌梗塞等危險疾病的重要原因。

第四,預(yù)防動脈硬化、高血壓和肥胖等生活習慣病。早發(fā)現(xiàn)、早治療。

第五,小心別跌倒,頭部摔傷會導(dǎo)致癡呆。高齡者必要時應(yīng)使用拐杖

第六,對事物常保持高度的興趣及好奇心,可以增加人的注意力,防止記憶力減退。老年人應(yīng)該多做些感興趣的事及參加公益活動、社會活動等來強化腦部神經(jīng)。

第七,要積極用腦,預(yù)防腦力衰退。即使在看電視連續(xù)劇時,隨時說出自己的感想便可以達到活用腦力的目的。讀書發(fā)表心得、下棋、寫日記、寫信等都是簡單而有助于腦力的方法。

第八,隨時對人付出關(guān)心,保持良好的人際關(guān)系,找到自己的生存價值。

第九,保持年輕的心,適當打扮自己。

第十,避免過于深沉、消極、唉聲嘆氣,要以開朗的心情生活。高齡者常須面對退休、朋友亡故等失落的經(jīng)驗,很多人因而得了憂郁癥,使免疫機能降低,沒有食欲和體力,甚至長期臥床?! ?/p>

護理

老年性癡呆患者有的在家里,也有的在醫(yī)院和老年福利院接受治療和護理。那么,怎樣護理才科學呢?

1、首先要預(yù)防老年人臥床不起。對老年性癡呆患者,家人往往很容易產(chǎn)生過度的保護傾向,這是造成病人臥床不起的最大原因?;颊咭坏┡P床不起,可出現(xiàn)許多并發(fā)癥,這將會加重癡呆癥狀,加快縮短其壽命,因此對早期癡呆病人應(yīng)該讓他們在家人看護和指導(dǎo)下做一些力所能及的事情。另外,家人還要了解病人的心理狀態(tài),絕對不能疏遠病人,要幫助患者排除心理障礙及行為障礙,幫助病人恢復(fù)記憶。這對早期患者的防治來講,是非常重要的環(huán)節(jié)。

2、要注意飲食和營養(yǎng)。老年癡呆癥患者一般都有不同程度的飲食障礙和吞咽障礙。再則,老年人本身腎功能及消化吸收功能低下,基礎(chǔ)代謝減少和身體活動減少等原因,使體內(nèi)對營養(yǎng)素的利用、吸收容易產(chǎn)生障礙,導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良,甚至出現(xiàn)貧血。因此對癡呆癥患者的飲食要考慮量和質(zhì)的平衡,要選用容易消化、容易吞咽的食物,對蛋白質(zhì)、脂肪的攝入不必加以限制。低營養(yǎng)狀態(tài),會進一步促使疾病的發(fā)展。

要保持日常衛(wèi)生習慣。對早期癡呆癥患者要盡可能幫助其保持日常生活習慣和衛(wèi)生習慣。起居、穿衣、刷牙、洗臉等,即使做得不規(guī)范,也要盡可能讓他自己去做。因為這也是防止疾病進一步發(fā)展所不可忽視的環(huán)節(jié)。對臥床不起患者,必須給予護理,清潔口腔,要定時給患者洗澡、洗頭,要勤換衣服。在癡呆患者中時常出現(xiàn)大小便失禁,一旦出現(xiàn)大小便失禁,即病情已到了相當嚴重的時期。但排便、排尿要及時處理,清洗干凈,保持皮膚的清潔干燥,以防感染

3、要預(yù)防感染。癡呆患者肺炎的發(fā)病率很高,而且死亡率也很高。據(jù)國外調(diào)查資料報道,癡呆癥患者的死亡原因百分以上是因并發(fā)肺炎而死亡。一旦并發(fā),病程進展迅速,尤其是臥床不起患者,身體各方面機能下降,如呼吸系統(tǒng)機能下降,機體感染防御能力下降,以及意識障礙,營養(yǎng)不良、大小便失禁、生褥瘡時,這就很容易并發(fā)肺炎。所以要盡可能避免上述情況的發(fā)生,一旦并發(fā)感染應(yīng)及時治療。

要預(yù)防褥瘡。所謂褥瘡是指由于局部循環(huán)障礙而使皮膚及皮下組織壞死。預(yù)防褥瘡的發(fā)生,首先要對臥床不起患者,進行全身和局部管理。全身管理包括,原發(fā)病的治療,全身狀態(tài)的改善,保持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡,預(yù)防感染等。局部管理:對臥床不起患者2-3小時變換一次體位,注意觀察皮膚、保持皮膚清潔,不能使用酒精、清毒劑清洗,用溫水洗比較好。局部可以用棉墊、枕頭、泡沫軟墊枕于臀部、肋部等好發(fā)部位。  

中醫(yī)

老年性癡呆癥(senile dementia),老年人神情呆鈍、恍惚,記憶力減退甚至喪失,定向力、理解力障礙,喜怒無常,沉默寡言,對欲陳述的事件表達不清,對周圍事物喪失興趣,生活不能自理為主要臨床表現(xiàn)病癥。常伴見頭暈眼花,淚涕自出,不饑不食,不辨親疏,腰膝酸軟短氣,心悸或大小便自遺等一系列虛損癥狀。

中醫(yī)文獻中有關(guān)老年性癡呆的論述頗多。唐代《千金要方》已有老人多見“心力衰退,忘前失后,飲食無味,寢處不安,萬事零落,心無聊賴”的記述,并主張老人“常欲小勞,但莫大疲及強所不能堪耳,且流水不腐,戶樞不蠹,以其運動故也”。宋代《養(yǎng)老奉親書》對老年性癡呆患者“神氣浮弱,返同小兒”、“真氣耗竭,五臟衰弱”、“等閑喜怒”、“孤僻”等特點已有認識。明代《景岳全書》專門設(shè)癲狂癡呆一門。清代陳士鐸《辨癥錄》一書,亦有呆病門,王清任醫(yī)林改錯》則直指此病為“腦髓漸空”所致。

病因病機

老年性癡呆與臟腑功能衰減直接相關(guān),其中又以腎精不足為關(guān)鍵。腎藏精,主命門火,主骨,生髓,通于腦,精不足則髓海空虛,心神失養(yǎng),氣血虧虛;命門火衰,則火不暖土,脾胃虛弱。虛久不復(fù),則瘀血痰濁,乘虛襲空,而為癡呆頑痼之疾。

辨治

老年性癡呆以腎精耗竭,臟腑功能衰減為其本,痰濁、瘀血為其兼挾。大旨以補益為主,其中又以補腎填精為基本治法,以補氣血,助脾胃,調(diào)五臟,和六腑,化痰濁,消瘀血諸法為兼。常用還少丹為主方加減。此方以補填腎精為主,佐以健脾養(yǎng)血。全方溫而不燥,補而不膩,是抗衰老方劑中的代表方,多采用丸劑膏滋劑型,便于較長時間服用。常見證型有:①脾虛痰阻。兼見不飲不食,疲乏無力,多痰,睡中流涎,舌質(zhì)淡而胖嫩,舌邊緣有明顯齒痕,苔白膩,脈細滑。治宜健脾化痰,用六君子湯。②痰火擾心。兼見心煩尿赤,睡眠不寧,痰多而黏稠,不易咯出,舌質(zhì)紅,苔黃膩。治宜清心化痰,用黃連溫膽湯。③肝陽上亢。兼見血壓高,面赤,易怒,煩躁不寧,筋惕肉,耳鳴如蟬,舌邊尖紅,脈弦滑數(shù)。治宜滋陰清熱、平肝潛陽,用鎮(zhèn)肝熄風湯。④氣滯血瘀。兼見胸悶胸痛,或腹脹久不愈,或繼發(fā)于腦血管病后,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點脈弦細或細澀。治宜疏肝化瘀,用血府逐瘀湯通竅活血湯。⑤氣虛血瘀。兼見乏力,短氣,或半身不遂,或手足隨意活動受限,舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑瘀點,脈沉細。治宜益氣活血,用補陽還五湯。⑥氣虛外感。兼見乏力,自汗,畏風,流清涕,噴嚏,以上癥狀常反復(fù)出現(xiàn),舌淡脈弱。治宜固衛(wèi)氣、調(diào)營衛(wèi),用玉屏風散桂枝湯加減。

老年性癡呆癥病程一般較長,須耐心地堅持服藥。老年人精氣耗損,五臟衰弱,故原則上應(yīng)避忌大溫、大涼、大汗、大下等峻猛藥物,不可與青壯年人同法。平時飲食不宜過飽,飲食物以富有營養(yǎng)而又易于消化者為宜。有吸煙嗜好者最好戒煙,酒也應(yīng)盡量少飲。此外,避免精神刺激也至關(guān)重要。

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